袁鳴 喬玉峰 閆燕 李曉霞 薛福平 劉紅艷 王利華

030000 太原，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院(袁鳴，閆燕，李曉霞，劉紅艷，王利華)；030000太原，山西省人民醫(yī)院(喬玉峰)；030000太原，武警山西總隊(duì)醫(yī)院(薛福平)

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)是全球非常重要的公眾健康問(wèn)題和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。越來(lái)越多的CKD患者需要行腎臟替代治療維持生命。腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是終末期腎病(end-stage renal disease，ESRD)患者重要的替代療法之一。PD治療符合人體生理特點(diǎn)、利于保護(hù)殘存腎功能、維持體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且操作簡(jiǎn)單，近年來(lái)越來(lái)越易于被患者所接受。PD患者占透析患者的比例逐年上升[3]。盡管近年來(lái)PD患者生存率及技術(shù)存活率顯著提高[4]，但仍有許多PD患者退出，PD退出率一定程度上反映了各透析中心的治療質(zhì)量。因此，分析PD患者退出的危險(xiǎn)因素，采取有效的防治措施，降低退出率是近年來(lái)研究的重點(diǎn)。本研究通過(guò)分析山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院2009年1月至2019年6月期間腹透患者的轉(zhuǎn)歸及其影響因素，旨在對(duì)危險(xiǎn)因素采取有效措施，為臨床提高PD患者治療質(zhì)量和生活質(zhì)量，減少PD患者退出率提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腎內(nèi)科腹膜透析中心2009年1月至2019年6月期間腹膜透析患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)ESRD患者；(2)維持性腹膜透析大于3個(gè)月的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)外院置管患者；(2)在透析開始時(shí)資料不完整的患者；(3)在PD治療開始前規(guī)律血液透析超過(guò)3個(gè)月的患者；(4)在PD治療前接受過(guò)腎移植的患者。入選患者均于本院進(jìn)行腹膜透析置管術(shù)，根據(jù)患者臨床癥狀及透析充分性治療調(diào)整具體透析方案。本研究經(jīng)山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院倫理審查委員會(huì)審查通過(guò)。

二、資料收集

記錄腹膜透析患者的人口學(xué)資料、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)及轉(zhuǎn)歸情況。其中人口學(xué)資料包括性別、年齡、職業(yè)、地址、營(yíng)養(yǎng)狀況、原發(fā)病、透析齡、透析方式、既往史、并發(fā)癥、收縮壓、舒張壓等；實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)包括肌酐清除率(creatinine clearance，Ccr)、腎小球?yàn)V過(guò)率(glomerular filtration rate，GFR)、24 h尿量、24 h尿蛋白、白細(xì)胞(white blood cells，WBC)、紅細(xì)胞(red blood cell，RBC)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、血小板(platelets，PLT)、中性粒細(xì)胞百分比(percentage of neutrophil，Neu%)、淋巴細(xì)胞百分比(percentage of lymphocyte，Lym%)、甲狀旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase，ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartateaminotransferase，AST)、前白蛋白(prealbumin，PA)、總蛋白(total protein，TP)、白蛋白(albumin，Alb)、堿性磷酸酶(alkaline phosphatase，ALP)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、肌酐(serum creatinine，Scr)、二氧化碳結(jié)合力(carbon dioxide binding force，CO2-CP)、尿酸(uric acid，UA)、鉀(K)、鈉(Na)、氯(Cl)、鈣(Ca)、磷(P)、肌酸激酶(creatine kinase，CK)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme-MB，CK-MB)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)、羥丁酸脫氫酶(ghb dehydrogenase，HBDH)、總膽固醇(cholesterol，CHO)、三酰甘油(triglyceride，TG)、高密度脂蛋白(high-density lipoprotein，HDL)、低密度脂蛋白(low-density lipoprotein，LDL)、載脂蛋白A1(Apolipoprotein A1，ApoA)、載脂蛋白B100(Apolipoprotein B，ApoB)、酸性磷酸脂酶(acid phosphatase，ACP)、血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactiveprotein，CRP)，其中Ccr通過(guò)Cockcroft-Gault公式計(jì)算，GFR通過(guò)MDRD公式計(jì)算；血鈣值采用血清白蛋白進(jìn)行校正，校正血清鈣(mmol/L)=血清總鈣(mmol/L)+(40-血清白蛋白)×0.025(mmol/L)?；颊咿D(zhuǎn)歸情況分為：繼續(xù)腹膜透析、退出腹膜透析，退出腹膜透析的原因又分為：死亡、轉(zhuǎn)血液透析、腎移植、腎功能恢復(fù)、失訪。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、一般情況

2009年1月至2019年6月山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院腹膜透析中心共342例腹透患者，依次排除外院置管66例，資料不完善7例，規(guī)律血液透析超過(guò)3個(gè)月9例，腎移植1例，置管失敗1例，最終納入本研究258例。其中男124例，女134例，接受透析時(shí)的平均年齡(51.2±14.9)歲，腹膜透析齡從3個(gè)月至81個(gè)月不等，平均(39.6±74.7)個(gè)月，中位透析齡25.5個(gè)月，平均生存時(shí)間(42.6±28.5)個(gè)月，中位生存時(shí)間30.5個(gè)月。原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎109例(42.2%)、糖尿病腎病85例(32.9%)、高血壓腎損害8例(3.1%)、狼瘡性腎炎7例(2.8%)及其他相關(guān)疾病49例(19%)。

二、結(jié)局事件及原因分析

258例腹膜透析患者中有97例退出，退出率為37.60%。其中轉(zhuǎn)血液透析者49例，占19.0%；死亡39例，占15.1%；腎移植4例，占退出的1.6%；尚有5例患者失訪。腹膜透析患者死亡原因以心腦血管事件為主，占所有死亡患者的53.8%；其次為感染，占所有死亡的33.3%。轉(zhuǎn)血透的首要原因?yàn)楦鼓ぱ缀统瑸V衰竭，均占所有血透患者的40.8%，其他原因還有心腦血管事件、漂管、堵管、胸腹瘺及腹部疾病等。(表1)

表1 258例腹膜透析患者結(jié)局事件及原因分析

三、影響腹膜透析患者死亡的危險(xiǎn)因素分析

納入性別、年齡、地址、職業(yè)、營(yíng)養(yǎng)狀況、原發(fā)病、透析方式、合并癥、收縮壓、舒張壓、24 h尿量、24 h尿蛋白、Ccr、GFR、WBC、RBC、Hb、PLT、Neu%、Lym%、PTH、ALT、AST、PA、Alb、ALP、BUN、Scr、CO2-CP、UA、K、Na、Cl、Ca、P、CK、CK-MB、LDH、HBDH、CHO、TG、HDL、LDL、ApoA、ApoB、ACP、ESR、CRP，采用卡方檢驗(yàn)和log rank檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析。如表2所示，年齡、合并糖尿病、合并心腦血管疾病、24h尿量、Ccr、PTH、BUN、SCr、CO2-CP、UA、P對(duì)患者的生存時(shí)間具有顯著性影響，需與其他可能的影響因素一起，進(jìn)行進(jìn)一步的多因素分析。將單因素分析中，P<0.10的協(xié)變量(性別、年齡、原發(fā)病、合并糖尿病、合并心腦血管疾病、24h尿量、Ccr、Hb、PTH、Alb、BUN、Scr、CO2-CP、UA、P)納入多因素分析，以生存時(shí)間，生存結(jié)局為變量，進(jìn)行多元逐步cox回歸模型分析，設(shè)定α入=0.05，α出=0.10，得到回歸模型擬合結(jié)果。如表3所示，合并心腦血管疾病的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)是其他患者的2.599倍；尿量>400 mL的患者發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)是尿量≤400 mL的患者的0.207倍；肌酐<707 μmol/L的患者發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)是肌酐≥707 μmol/L患者的3.259倍。

表2 258例腹膜透析患者死亡的單因素生存分析

表3 258例腹膜透析患者死亡的多因素生存分析

注:模型似然比，χ2=357.307，P<0.001

四、影響腹膜透析患者轉(zhuǎn)血液透析的危險(xiǎn)因素分析

采用相同方法進(jìn)行單因素分析，結(jié)果如表4所示，腹膜炎、反復(fù)腹膜炎、Neu%、PA、UA、CHO對(duì)患者的透析齡具有顯著性影響，需與其他可能的影響因素一起，進(jìn)行進(jìn)一步的多因素分析。將單因素分析中，P<0.10的協(xié)變量(合并高血壓、腹膜炎、反復(fù)腹膜炎、Neu%、PA、UA、CHO、Apo A)納入多因素分析，以轉(zhuǎn)血透，透析齡為變量，進(jìn)行多元逐步cox回歸模型分析，設(shè)定α入=0.05，α出=0.10，得到的回歸模型擬合結(jié)果見表5，腹膜炎的患者轉(zhuǎn)血透的風(fēng)險(xiǎn)是其他患者的3.548倍；Neu%<70%的患者轉(zhuǎn)血透的風(fēng)險(xiǎn)是Neu%≥70%的患者的0.543倍；UA<360 μmol/L的患者轉(zhuǎn)血透的風(fēng)險(xiǎn)是≥360 μmol/L患者的0.352倍；CHO≤5.7 mmol/L的患者轉(zhuǎn)血透的風(fēng)險(xiǎn)是CHO>5.7 mmol/L的患者的0.368倍。

注：模型似然比χ2=409.239，P<0.001

討 論

ESRD是臨床常見病及多發(fā)病之一，其預(yù)后差、治療費(fèi)用昂貴且死亡率高。病因分析研究表明，在日本、韓國(guó)和美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家，糖尿病腎病是ESRD的首位病因，分別占到43.8%、40.8%和44.98%，高血壓腎損害是第2位發(fā)病原因，而慢性腎小球腎炎僅分別占18.8%，8.3%和6.58%[5-6]。本研究結(jié)果顯示，我院腹膜透析中心患者導(dǎo)致終末期腎病的病因依次為慢性腎小球腎炎109例(42.2%)、糖尿病腎病85例(32.9%)、高血壓腎損害8例(3.1%)，與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[17]，提示與歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家相比，慢性腎小球腎炎仍是我國(guó)導(dǎo)致ESRD的主要病因，同時(shí)糖尿病腎病、高血壓腎病所占比例有所上升?？赡茈S著人民生活水平的提高，糖尿病及高血壓發(fā)病率升高，尤其是糖尿病已逐漸成為導(dǎo)致ESRD的主要病因。

隨著腹膜透析的廣泛應(yīng)用，其退出率一定程度上反映了各透析中心的治療質(zhì)量。國(guó)內(nèi)腹膜透析退出率報(bào)道不一，為36.2%～65.2%不等，與腹膜透析入組患者、并發(fā)癥、管理及透析中心水平等有關(guān)。本中心10年的腹透退出率約37.6%，與國(guó)內(nèi)其他透析中心相比，退出率較低，提示本中心的腹膜透析治療質(zhì)量相對(duì)較高。退出腹膜透析的原因依次為轉(zhuǎn)血液透析、死亡、腎移植及失訪。

導(dǎo)致腹透患者死亡的兩大病因是心腦血管事件和感染[8-9]，本研究結(jié)果也證實(shí)心腦血管疾病是PD患者死亡的主要原因。心腦血管疾病的發(fā)生提示患者存在高危因素。比如傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素，如高齡、不良生活方式、高血壓、糖尿病等，也有腹膜透析患者特有的因素，如毒素蓄積、腎性貧血、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、電解質(zhì)紊亂、鈣磷代謝異常、氧化應(yīng)激和炎癥狀況等[10]，還有與血液透析相比，在腹膜透析患者中表現(xiàn)更為突出的一些危險(xiǎn)因素，如容量負(fù)荷過(guò)重、糖代謝異常、脂代謝異常、蛋白質(zhì)-能量消耗和低鉀血癥等。其中容量超負(fù)荷與高血壓、充血性心力衰竭及動(dòng)脈硬化等心血管系統(tǒng)疾病密切相關(guān)，是導(dǎo)致腹膜透析患者心血管系統(tǒng)疾病死亡率增加的重要原因。本研究結(jié)果顯示，24 h尿量小于400 mL是腹膜透析患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可能與該類患者存在容量負(fù)荷，腹膜透析不能很好的解除患者的容量負(fù)荷有關(guān)，提示對(duì)于殘腎功能較差、尿量減少的患者，腹膜透析的選擇應(yīng)慎重。

本研究COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析結(jié)果顯示，肌酐小于707 μmol/L是腹膜透析患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，死亡組中白蛋白小于35 g/L、前白蛋白小于400 g/L和淋巴細(xì)胞百分比低于20%的患者所占比例較非死亡組均高。血清肌酐容易受年齡、飲食、活動(dòng)、檢測(cè)方法等多種因素的影響[11]。對(duì)于透析患者，肌酐的降低提示患者存在低攝入、營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)。營(yíng)養(yǎng)不良是透析患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示對(duì)于腹膜透析患者，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)治療，改善患者一般狀態(tài)是降低患者死亡的必要措施。

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎是腹膜透析患者在臨床中常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，近年來(lái)其發(fā)病率已顯著下降，但仍然為腹膜透析患者退出的主要原因[12]。本研究顯示，腹膜炎的發(fā)生是腹膜透析患者轉(zhuǎn)血液透析的主要原因，占所有轉(zhuǎn)血透患者的40.8%?？赡芘c我中心腹膜透析患者大多來(lái)自農(nóng)村，對(duì)腹膜透析相關(guān)知識(shí)的理解力及執(zhí)行力差，腹膜透析環(huán)境不合格，操作不規(guī)范，導(dǎo)致管路定植菌感染，反復(fù)發(fā)生腹膜炎，最終拔管轉(zhuǎn)為血液透析。因此，加強(qiáng)腹膜透析患者的衛(wèi)生宣教工作，盡量降低腹膜炎的發(fā)生率，是我中心下一步的工作重點(diǎn)。

超濾衰竭是導(dǎo)致腹膜透析患者轉(zhuǎn)血液透析的另一主要原因。高婷婷等[13]研究提示，高尿酸血癥可參與氧化應(yīng)激，影響脂質(zhì)代謝，增加腹膜透析患者不良心血管事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，加速殘余腎功能的惡化[14]。劉艷等[15]研究表明，高尿酸血癥提示患者透析充分性不足，而透析患者高尿酸的最佳水平尚不明確。本研究顯示，超濾衰竭占所有轉(zhuǎn)血透患者的40.8%。進(jìn)一步COX比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型分析結(jié)果顯示尿酸大于360 μmol/L是腹膜透析患者轉(zhuǎn)血液透析的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這一結(jié)果不僅進(jìn)一步證實(shí)高尿酸血癥即是腹膜透析患者超濾衰竭的重要危險(xiǎn)因素，也提示尿酸大于360 μmol/L可能是腹膜透析患者進(jìn)入高危狀態(tài)的分水嶺。

另有研究顯示，血脂異常是超濾衰竭發(fā)生的原因之一，可能通過(guò)降低腹膜的通透性以及有效濾過(guò)面積導(dǎo)致，但具體機(jī)制尚需進(jìn)一步研究[16]。本研究顯示，總膽固醇大于5.7 mmol/L是腹膜透析患者轉(zhuǎn)血液透析的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示血脂異常是腹膜透析患者超濾衰竭的重要危險(xiǎn)因素。因此，建議腹膜透析患者應(yīng)根據(jù)血脂異常情況，進(jìn)行個(gè)體化治療。

綜上所述，通過(guò)對(duì)我中心腹膜透析患者近10年的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，腹膜透析患者中，原發(fā)病以慢性腎小球腎炎為主，但糖尿病腎病的發(fā)病率顯著增加。心腦血管事件及感染是導(dǎo)致腹膜透析患者死亡的主要原因，腹膜炎及超濾衰竭是腹膜透析患者轉(zhuǎn)血液透析的主要原因。合并心腦血管疾病、24 h尿量<400 mL、肌酐<707μmol/L是腹膜透析患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。腹膜炎的發(fā)生、中性粒細(xì)胞百分比>70%、尿酸>360 μmol/L、總膽固醇>5.7 mmol/L是腹膜透析患者轉(zhuǎn)血液透析的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。由于本研究為單中心回顧性研究，樣本例數(shù)較少，且收集的數(shù)據(jù)為腹膜透析患者置管前的基線值，未考慮患者隨訪期間的變化，有一定的局限性，今后應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)行前瞻性研究以得出更可靠的結(jié)論。

利益沖突聲明 所有作者均聲明不存在利益沖突