高玉梅 劉國平 于磊 王燕芳 張艷芳

010017 呼和浩特，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科(高玉梅，劉國平，于磊)；010017 呼和浩特，內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科(王燕芳，張艷芳)

隨著血管造影和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)技術(shù)的發(fā)展，碘對(duì)比劑(造影劑/顯影劑)應(yīng)用越來越廣泛，鑒于此，2018年歐洲泌尿生殖放射學(xué)會(huì)(European Society of Urogenital Radiology，ESUR)對(duì)比劑安全使用委員會(huì)(Contrast Media Safety Committee，CMSC)更新了對(duì)比劑使用指南。新指南中以造影后急性腎損傷(post-contrast acute kidney injury，PC-AKI)一詞代替過去對(duì)比劑腎病(contrast-induced nephropathy，CIN)一詞[1];PC-AKI泛指血管內(nèi)使用碘對(duì)比劑后發(fā)生的腎功能下降。同時(shí)保留對(duì)比劑引起的急性腎損傷(contrast-induced acute kidney injury，CI-AKI)這一術(shù)語，用以描述那些碘對(duì)比劑使用和腎功能損害之間確定存在因果關(guān)系的病例[1]。而PC-AKI同其他AKI一樣，一旦發(fā)生不僅會(huì)延長患者住院時(shí)間和增加醫(yī)療費(fèi)用，而且還會(huì)增加患者的院內(nèi)及遠(yuǎn)期病死率[1-2]。因此，積極防治PC-AKI十分重要。目前雖已開展較多預(yù)測(cè)PC-AKI的生物學(xué)標(biāo)志物研究[3-4]，但指導(dǎo)PC-AKI的預(yù)防和早期干預(yù)仍有一定的滯后性，且這些標(biāo)志物尚未普遍應(yīng)用于臨床。自2004年以來，國外創(chuàng)建了幾個(gè)PC-AKI預(yù)警評(píng)分[5-6]，做為評(píng)估PC-AKI發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的簡(jiǎn)便工具，其中最具影響力的為Mehran 等[5]創(chuàng)建的預(yù)警評(píng)分，本文簡(jiǎn)稱“Mehran 評(píng)分”。此后，我國于2014年通過大樣本冠脈介入診療人群也創(chuàng)建了PC-AKI預(yù)警評(píng)分[7]，本文簡(jiǎn)稱“國內(nèi)評(píng)分”。本研究通過外部驗(yàn)證上述評(píng)分，評(píng)估其臨床應(yīng)用價(jià)值，為臨床應(yīng)用提供證據(jù)，期望提高臨床醫(yī)師對(duì)PC-AKI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的關(guān)注和應(yīng)用。

資料與方法

一、研究對(duì)象

前瞻性收集內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科2017年上半年接受冠狀動(dòng)脈造影檢查或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)治療(PCI)的成年(≥18歲)住院患者，術(shù)中患者所用對(duì)比劑均為非離子型低滲對(duì)比劑，碘海醇[商品名：歐乃派克，規(guī)格100 mL：30 g，通用電氣藥業(yè)(上海)有限公司]或碘普羅胺(商品名：優(yōu)維顯，規(guī)格100 mL：76.89 g，Bayer Vital GmbH)；排除不符要求的患者后，全部納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前7 d使用過碘對(duì)比劑或術(shù)后3 d內(nèi)重復(fù)使用了碘對(duì)比劑；(2)造影前已因腎衰竭進(jìn)行透析治療；(3)惡性腫瘤患者；(4)術(shù)后24 h內(nèi)死亡；(5)術(shù)后72 h內(nèi)行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；(6)術(shù)前1周無基礎(chǔ)血肌酐(Scr)值及術(shù)后3 d缺乏Scr值者。

二、方法

1.診斷標(biāo)準(zhǔn) 國內(nèi)評(píng)分中PC-AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：血管內(nèi)注射對(duì)比劑后3 d內(nèi)Scr較基線水平升高≥44.2 μmol/L或升高≥25%，且術(shù)后Scr值超過我院實(shí)驗(yàn)室正常值上限(93.7 μmol/L)[7]。低血壓：收縮壓≤80 mmHg，需要用升壓藥或主動(dòng)脈球囊反搏(intra-aortic balloon pump，IABP)進(jìn)行治療。心力衰竭：系指紐約心臟協(xié)會(huì)(New York Heart Association，NYHA)分級(jí)Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)或(和)Killip分級(jí)Ⅱ級(jí)～Ⅳ級(jí)。估算的腎小球?yàn)V過率(eGFR)：用根據(jù)我國人群特點(diǎn)創(chuàng)建的改良MDRD方程進(jìn)行計(jì)算，即175×(血肌酐mg/dL)-1.234×(年齡)-0.179×(女性×0.79)[8]。Mehran評(píng)分中PC-AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)：是以冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后48 h Scr較基線上升44.2 μmol/L和(或)≥25%。貧血：指基線紅細(xì)胞壓積男性<39% 、女性<36%。慢性心力衰竭：采用NYHA分級(jí)Ⅲ級(jí)～Ⅳ級(jí)。

2.資料收集 根據(jù)國內(nèi)評(píng)分和Mehran 評(píng)分中的PC-AKI的危險(xiǎn)因素收集臨床資料包括：年齡、性別、高血壓、糖尿病、急性心肌梗死(acute mycardial infarction，AMI)、心力衰竭、低血壓、應(yīng)用IABP、腎功能Scr及eGFR水平、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積、對(duì)比劑用量。

3.計(jì)算危險(xiǎn)積分 國內(nèi)評(píng)分包括7個(gè)危險(xiǎn)因素，其評(píng)分分別是年齡>60歲(2分)，高血壓(2分)，AMI(2分)，心力衰竭(2分)，IABP(4分)，eGFR[mL·min-1·(1.73 m2)-1]89～70(1分)、69～50(2分)、49～30(3分)、<30(6分)，對(duì)比劑劑量(mL)101～300(1分)、>300(3分)；Mehran 評(píng)分包括8個(gè)危險(xiǎn)因素，其評(píng)分分別是低血壓(5分)，IABP(5分)，慢性心衰(5分)，年齡>75 歲(4分)，貧血(3分)，糖尿病(3分)，對(duì)比劑劑量每用 100 mL記1分，Scr>1.5 mg/dL(4分)。分別根據(jù)上述兩個(gè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分原則給每位患者按其所具有的危險(xiǎn)因素進(jìn)行計(jì)算總分。

4.觀察指標(biāo) 觀察住院期間的PC-AKI發(fā)生率、住院時(shí)間長短、院內(nèi)不良事件( 凡有下述任何一項(xiàng)者均記為有不良事件發(fā)生，如心源性休克、室性心動(dòng)過速或心室顫動(dòng)、術(shù)后再次心肌梗死、術(shù)后出血 )發(fā)生率和全因死亡率。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

本研究共納入病例594例，根據(jù)國內(nèi)評(píng)分中PC-AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)，PC-AKI總發(fā)病率為5.2%(31/594)。本研究全部患者的平均住院日為5(3，8)d，其中PC-AKI組為7(5，11)d，非PC-AKI組為5(3，8)d(P=0.004)。全部患者院內(nèi)不良事件發(fā)生率12.6%(75/594)，其中PC-AKI組為41.9%(13/31)，非PC-AKI組為11.0%(62/563)(P<0.01)；全部患者的院內(nèi)全因死亡率為0.3%(2/594)，其中PC-AKI組為6.5%(2/31)，非PC-AKI組為0%(P=0.003)。

一、患者臨床資料的比較

PC-AKI組與非PC-AKI組單因素組間比較結(jié)果中，AMI、低血壓和IABP在兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，而年齡、性別、高血壓、糖尿病、心力衰竭、貧血、腎功能及對(duì)比劑劑量在兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(表1)

二、比較國內(nèi)評(píng)分和Mehran 評(píng)分對(duì)PC-AKI發(fā)病的預(yù)測(cè)價(jià)值

將上述風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分應(yīng)用于本研究納入的594例患者，發(fā)現(xiàn)國內(nèi)評(píng)分Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)顯示χ2值=5.98，P=0.43，具有足夠的校正能力，其ROC曲線下面積為0.71(95%CI0.61～0.80)(圖1)，根據(jù)約登指數(shù)，其危險(xiǎn)積分4.5分為最佳分界點(diǎn)，其敏感度為80.6%，特異度為50.8%。而應(yīng)用Mehran 評(píng)分，雖Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)顯示χ2值=2.42，P=0.88，也具有足夠的校正能力，但獲得的ROC曲線下面積僅為0.56(95%CI0.48～0.63)(圖2)，根據(jù)約登指數(shù)，其危險(xiǎn)積分4.0分為最佳分界點(diǎn)，其敏感度為60.3%，特異度為50.2%。

表1 患者臨床特征比較

注：IABP 主動(dòng)脈球囊反搏

圖1 國內(nèi)評(píng)分預(yù)測(cè)PC-AKI發(fā)生的ROC曲線

圖2 Mehran評(píng)分預(yù)測(cè)PCAKI發(fā)生的ROC曲線

此外，按國內(nèi)評(píng)分[7]進(jìn)一步分為如下4組：低危組(0～4分)、中危組(5～8分)、高危組(9～11分)和極高危組(≥12分)，應(yīng)用于目前研究人群，其相應(yīng)的PC-AKI發(fā)病率分別為2.1%、6.2%、18.4%和33.3%(P<0.01)，隨風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的增加PC-AKI的發(fā)病率明顯增加(圖3)。按Mehran評(píng)分的分組情況[5]：低危組(≤5分)、中危組(6～10分)、高危組(11～15分)和極高危組(≥16分)，應(yīng)用于目前研究人群，其相應(yīng)的PC-AKI發(fā)病率分別為10.1%、13.2%、24.0%和25.0%(P=0.125)，其PC-AKI的發(fā)病率并未隨風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的增加而顯著增加。(圖3)

圖3 不同風(fēng)險(xiǎn)分組下PC-AKI的發(fā)病率

三、比較國內(nèi)評(píng)分和Mehran 評(píng)分與院內(nèi)不良事件的相關(guān)性

以院內(nèi)不良事件為因變量，以國內(nèi)評(píng)分計(jì)算所得危險(xiǎn)積分作為自變量，通過單因素Logistic回歸分析顯示，OR=1.20(95%CI1.09～1.32)，P<0.001；以院內(nèi)不良事件為因變量，以Mehran評(píng)分計(jì)算所得危險(xiǎn)積分作為自變量，通過單因素Logistic回歸分析顯示，OR=1.06(95%CI0.99～1.14)，P=0.061。

討 論

PC-AKI是冠狀動(dòng)脈造影術(shù)和PCI的并發(fā)癥，為醫(yī)源性疾病，一旦發(fā)生PC-AKI，臨床上僅能予維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等對(duì)癥支持治療，必要時(shí)還需緊急行血液凈化治療，因此在圍手術(shù)期充分評(píng)估PC-AKI的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，識(shí)別高?；颊卟⒎e極預(yù)防具有重要意義。如何識(shí)別高?；颊撸韧鶉鴥?nèi)外已開展很多有關(guān)冠脈介入術(shù)所致PC-AKI的危險(xiǎn)因素研究[5-7，9]，但在實(shí)際情況中，患者常常具有一種甚至多種不同的危險(xiǎn)因素，2004年Mehran等[5]基于美國5 571例PCI患者的數(shù)據(jù)，依據(jù)所獲危險(xiǎn)因素的OR值，對(duì)被定義為PC-AKI獨(dú)立危險(xiǎn)因素的變量進(jìn)行權(quán)重評(píng)分，創(chuàng)建了PC-AKI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)分。雖然之后陸續(xù)有新的PC-AKI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)分報(bào)道[5-7]，但Mehran評(píng)分仍是最具影響力，臨床使用最為廣泛的評(píng)分。然而Mehran評(píng)分是基于美國人群所創(chuàng)建的，是否適用于中國人群，尚缺乏中國隊(duì)列人群的外部驗(yàn)證。而我國學(xué)者2014年所創(chuàng)建的PC-AKI風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)分[7]源自單中心回顧分析產(chǎn)生，也缺乏外部驗(yàn)證，因此本研究就是在上述工作的基礎(chǔ)上，利用我院冠脈介入診療術(shù)后患者資料分別對(duì)Mehran評(píng)分及國內(nèi)評(píng)分進(jìn)行外部驗(yàn)證，篩選出更適用于中國人群的PC-AKI的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警評(píng)分。

本研究中PC-AKI發(fā)病率為5.2%，較既往研究發(fā)病率偏低[5-6，9]。文獻(xiàn)統(tǒng)計(jì)PC-AKI發(fā)病率差異較大，這可能與不同研究中受試人群所具有PC-AKI發(fā)病危險(xiǎn)因素多寡不同以及所用診斷標(biāo)準(zhǔn)尺度不同有關(guān)[1，10]。本研究PC-AKI發(fā)病率偏低可能與腎功能正常或僅輕度損傷的患者占有較高比例(90.6%)以及我們采用了較嚴(yán)格的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]有關(guān)。

與既往報(bào)道類似，本研究中也觀察到PC-AKI患者其住院時(shí)間、院內(nèi)不良事件發(fā)生率以及全因死亡率均顯著高于非CI-AKI患者。既往研究指出，慢性腎功能不全是導(dǎo)致PC-AKI發(fā)生的最強(qiáng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而本研究中，雖PC-AKI組患者慢性腎功能不全患者所占比例高于非PC-AKI組，但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這可能與目前PC-AKI受到重視程度提高，腎功能不全患者在醫(yī)院圍手術(shù)期接受更為全面及完善的預(yù)防措施有關(guān)。

國外學(xué)者對(duì)Mehran評(píng)分的外部驗(yàn)證，如Abellás-Sequeiros等將Mehran評(píng)分在1 520例行冠脈造影的西班牙人群中進(jìn)行驗(yàn)證，結(jié)果顯示了該評(píng)分有較好的校正能力及判別能力，并建議應(yīng)用于急性冠脈綜合征的住院患者，用以評(píng)估PC-AKI的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。此外，Zungur等認(rèn)為Mehran評(píng)分還可預(yù)測(cè)經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)患者發(fā)生PC-AKI的風(fēng)險(xiǎn)，其統(tǒng)計(jì)分析ROC曲線下面積為0.654(95%CI0.495～0.758)。但也有國外研究對(duì)Mehren評(píng)分進(jìn)行外部驗(yàn)證，結(jié)果他們測(cè)得該評(píng)分ROC曲線下面積為0.57,與本研究結(jié)果相近[11]。國內(nèi)尹文俊等[12]利用3 614例冠脈造影及介入治療患者資料驗(yàn)證Mehren評(píng)分，其按Scr≥44.2 μmol/L的PC-AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)測(cè)得ROC曲線下面積為0.726，而按Scr≥25%的PC-AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)，測(cè)得的ROC曲線下面積僅為0.497。本研究應(yīng)用594例行冠脈介入診療的患者人群，分別對(duì)國內(nèi)評(píng)分及Mehran評(píng)分進(jìn)行了擬合優(yōu)度和預(yù)測(cè)能力的驗(yàn)證，研究結(jié)果顯示雖兩個(gè)評(píng)分都有良好的擬合優(yōu)度，但國內(nèi)評(píng)分ROC曲線下面積為0.71(95%可信區(qū)間0.61～0.80)，高于Mehran評(píng)分0.56(95%可信區(qū)間0.48-0.63)，并且危險(xiǎn)分層后，按國內(nèi)評(píng)分評(píng)估為低危、中危、高危和極高?；颊叩腜C-AKI發(fā)病率分別是2.1%、6.2%、18.4%和33.3%，患者隨危險(xiǎn)積分的增加PC-AKI的發(fā)病率呈顯著增加(P<0.001)，而應(yīng)用Mehran評(píng)分并未呈現(xiàn)此趨勢(shì)，其高危組與極高危組PC-AKI的發(fā)病率極為相近24.0%和25.0%。這些均提示國內(nèi)評(píng)分預(yù)測(cè)能力優(yōu)于Mehran評(píng)分。此外，本研究還顯示國內(nèi)評(píng)分還與患者院內(nèi)不良事件的發(fā)生密切相關(guān)。

綜上所述，由于從哪個(gè)人種或民族衍生出來的預(yù)警評(píng)分可能更適用于該人種或民族，我國學(xué)者所創(chuàng)建的PC-AKI預(yù)警評(píng)分其預(yù)測(cè)能力明顯優(yōu)于Mehran評(píng)分，可能更適用于我國行冠脈介入術(shù)的廣泛人群。

本研究的局限性為單中心臨床研究，因此驗(yàn)證強(qiáng)度受到影響，為了更好地推廣應(yīng)用，需繼續(xù)組織多中心前瞻性驗(yàn)證。此外，本研究只觀察了患者住院期間的結(jié)局，并未觀察預(yù)警評(píng)分是否對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后仍有預(yù)測(cè)價(jià)值。