寧少雄 岳書玲 唐夢霞 侯曉濤 吳春妹 王林 劉小婷 祝爽爽

044000 運城,山西省運城市中心醫(yī)院腎內(nèi)科(寧少雄)；510320 廣州,廣州金域醫(yī)學檢驗中心腎臟病理室(岳書玲，唐夢霞，侯曉濤，吳春妹，王林，劉小婷，祝爽爽)

病 例 資 料

患者，女，48歲，因“間斷雙下肢水腫4年余，納差1個月余”入院，患者4年間斷出現(xiàn)雙下肢水腫，活動后加重，自覺尿中泡沫增多，就診于當?shù)蒯t(yī)院，化驗尿蛋白陽性，給予輸液(具體不詳)對癥處理后好轉(zhuǎn)出院，仍反復出現(xiàn)雙下肢水腫，多次復查尿潛血陽性，蛋白陰性，未檢測腎功能，未予治療。1個月前因牙痛自行口服氯芬待因2片，出現(xiàn)惡心、嘔吐，尿量無明顯變化，就診于當?shù)蒯t(yī)院，輸液治療2 d，惡心、嘔吐明顯緩解，出現(xiàn)乏力、納差。1周前就診于當?shù)蒯t(yī)院，測血壓正常，化驗尿常規(guī)潛血(++)，蛋白陰性，腎功能：肌酐356 μmol/L，尿素氮17.8 mmol/L，血常規(guī)：血紅蛋白90 g/L，為進一步治療就診于我院。既往體健，無藥物過敏史，無特殊家族遺傳病史。

體格檢查：BP：101/64 mmHg。顏面部無水腫，眼瞼蒼白，雙下肢無水腫。入院后實驗完檢查見表1。

入院初步診斷：腎衰竭原因待診：急性間質(zhì)性腎炎？多發(fā)性骨髓瘤腎損害？急性腎小管壞死？

輔助檢查情況：泌尿系彩超：左腎大小11.0×5.1 cm，右腎大小10.6×5.2 cm。

骨髓穿刺病理結(jié)果：骨髓增生減低，粒系比例減低，以成熟粒細胞為主，可見異型淋巴細胞，漿細胞占5%。

患者拒絕行多部位骨髓穿刺及骨髓活檢，并要求出院。

腎臟穿刺病理結(jié)果：光鏡下可見28個腎小球，未見腎小球球性硬化及節(jié)段性硬化，腎小球系膜細胞和基質(zhì)輕度增生，未見嗜復紅蛋白沉積(圖-1B及圖-1D)。

表1 入院后實驗室檢查

部分腎小管管腔內(nèi)可見顆粒及蛋白管型，管型較濃稠，呈針狀伴周圍有多核巨細胞反應(圖-1A及圖-1C)，多灶狀及片狀萎縮(萎縮面積約55%)，腎間質(zhì)水腫，多灶狀及片狀炎癥細胞浸潤，伴纖維化。剛果紅：陰性，氧化剛果紅：陰性。

注：圖A(HE ×200 )及圖C(HE ×400)示管型較濃稠，呈針狀伴周圍有多核巨細胞反應；圖B(PAS ×400)及圖D(PASM ×200)示腎小球系膜細胞和基質(zhì)輕度增生圖1 患者腎組織光鏡表現(xiàn)

免疫熒光顯示IgG：陰性,IgM：(±),IgA：陰性,補體C3：陰性,C1q：陰性。輕鏈染色：κ：陰性，λ：腎小球基底膜、腎小管基底膜及管型(+)(圖-2 A、B、C、D)，AA：陰性。

注：圖A 及圖C示輕鏈κ陰性；圖B及圖D示輕鏈λ在腎小球基底膜、腎小管基底膜及管型陽性圖2 患者腎組織免疫熒光染色圖

腎小球電鏡下檢測到3個腎小球?；啄ぃ汗?jié)段性增厚，厚度約280～600 nm，系膜區(qū)：系膜細胞和基質(zhì)輕度增生。系膜區(qū)、基底膜內(nèi)側(cè)可見較多顆粒狀無定形的電子致密物(圖-3A)。腎小管-間質(zhì)：腎小管基底膜外側(cè)可見顆粒狀無定形電子致密物沉積(圖-3B)。管型內(nèi)可見呈針狀結(jié)晶(圖-3C、D)。

注：圖A 示基底膜內(nèi)側(cè)可見較多顆粒狀無定形的電子致密物；圖B示腎小管基底膜外側(cè)可見顆粒狀無定形電子致密物沉積；圖C示針狀結(jié)晶管型；圖D示免疫電鏡下管型中針狀結(jié)晶Lambda占優(yōu)勢圖3 患者腎組織電鏡圖

病理診斷結(jié)果，腎輕鏈管型腎病合并腎輕鏈沉積病(Lambda)。

討 論

單克隆γ球蛋白病是一種由能產(chǎn)生和分泌大量獨特類型的單克隆免疫球蛋白(monoclonal immunoglobulin，MIg)或(和)其片段(輕鏈或重鏈)的B細胞或漿細胞單一克隆增殖而導致的疾病[1]。大多數(shù)MIg相關的腎臟疾病是由于腎毒性MIg或其輕鏈或重鏈片段直接沉積腎組織而引起。MIg直接沉積腎組織可出現(xiàn)管型腎病、淀粉樣變性腎病、MIg沉積性疾病[2-3]。通常的單克隆免疫球蛋白腎損害以一種病理類型為主，少數(shù)病例可表現(xiàn)2種及以上的疾病類型并存[4]。輕鏈沉積病(light-chain deposition disease，LCDD)是一種全身系統(tǒng)性疾病，主要累及腎臟。MIg沉積性疾病包括LCDD、重鏈沉積病和輕重鏈沉積病，以LCDD最為常見。LCDD臨床常表現(xiàn)為蛋白尿及腎功能不全[5]。以免疫熒光在腎小球、腎小管基底膜輕鏈限制性表達為特點[6]，以κ輕鏈為主約90%[7]。跟免疫熒光對應的，在電鏡下可見泥沙狀和粉狀電子致密物沿腎小球和腎小管基底膜沉積。系膜結(jié)節(jié)性硬化是LCDD最常見的光鏡下表現(xiàn)，但這對于LCDD的診斷并不是必要條件[6]。

本周蛋白是1840年由醫(yī)學化學家/醫(yī)生亨利·本斯·瓊斯首次提出[8]。75年后管型腎病才被首次報道[9]。管型腎病是克隆性B細胞或漿細胞群過度產(chǎn)生單克隆免疫球蛋白輕鏈的結(jié)果，常見于多發(fā)性骨髓瘤(又被稱為骨髓瘤管型腎病)。管型腎病是由過度產(chǎn)生的輕鏈與Tamm-Horsfall蛋白在遠曲小管聚集所致[10]。動物模型的證據(jù)表明，靜脈和(或)管內(nèi)輸注純化的本周蛋白可導致管型腎病[9，11]。臨床常表現(xiàn)為急性或慢性腎功能不全。光鏡可見腎小管中出現(xiàn)濃稠蛋白管型，少數(shù)管型中伴有結(jié)晶。免疫熒光可見腎小管蛋白管型中含有單克隆輕鏈蛋白。

LCDD合并管型腎病需同時具備LCDD及管型腎病的特征[12]。本例患者符合上述LCDD及管型腎病的病理特征。關于LCDD合并管型腎病報道較少，國內(nèi)李丹陽等[12]對比了單純LCDD組、單純管型腎病組及LCDD合并管型腎病組臨床及病理特征，結(jié)果提示，LCDD病例中合并LCN的比例為32.3%。LCDD與管型腎病組(10例)，其中9例表現(xiàn)為急性腎功能不全，伴有大量小分子為主的尿蛋白及鏡下血尿，9例臨床符合骨髓瘤，血尿單克隆輕鏈λ為主(占5/8)。病理腎小球以輕度系膜增生為主，同時伴急性腎小管損傷，光鏡表現(xiàn)與管型腎病相似。

Zand等[13]研究表明，LCDD合并管型腎病患者預后較差，約一半左右患者需要維持性血液透析治療，與單純管型腎病預后較相似。

綜上，我們報道了一例LCDD合并管型腎病。由單克隆λ輕鏈片段增殖引起的廣泛的腎臟病變，診斷上需要結(jié)合依賴免疫病理及電鏡檢查。