朱瑜珣 宋飛翔 徐劍波

隨著生物材料的不斷發(fā)展，推動了口腔種植技術(shù)的日漸成熟，人們對種植義齒的要求逐漸由功能的恢復和長期的穩(wěn)定性更多的向美學效果過渡。良好的軟組織封閉、充足的骨量是種植后美學恢復的基礎[1]，然而由于各種原因?qū)е碌纳项M前牙缺失多伴有骨量的不足，在種植前常常需要進行骨增量，這就與術(shù)后嚴密的軟組織封閉產(chǎn)生了矛盾。為了解決骨增量后軟組織封閉不足的問題，國內(nèi)外學者在研究過程中運用了許多種方法，如帶蒂軟組織瓣、游離軟組織瓣、誘導軟組織增量等[2]，雖然取得了一定的軟組織封閉效果，但同時存在需要開辟第二術(shù)區(qū)，擴大創(chuàng)傷范圍，增加患者經(jīng)濟負擔等問題[3]。本研究通過黏膜-骨膜雙瓣法在種植手術(shù)的運用，取得了良好的軟組織封閉效果，減輕了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年7月-2019年7月至本醫(yī)院口腔科就診因上頜前牙缺失要求種植義齒修復患者48例（共56個位點），其中男性28例，女性20例。年齡19～56歲。所有患者無局部及全身種植術(shù)禁忌，并且種植術(shù)區(qū)牙槽骨高度大于10 mm，寬度大于3 mm。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學附屬阜陽醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準, 患者均簽署知情同意書。56例位點根據(jù)隨機原則在手術(shù)中因軟組織松解方法的不同分成MPDF組28例位點（黏膜-骨膜雙瓣法）和PRI組28例位點（骨膜松解法）。

1.2 材料 海奧生物膜、海奧骨粉（煙臺正海生物科技股份有限公司），ITI種植體、ITI種植系統(tǒng)（Straumann公司，瑞士）。

1.3 臨床過程

1.3.1 術(shù)前準備 拍攝CBCT，測量種植區(qū)牙槽骨骨量，擬定種植體植入道。術(shù)前30 min口服抗生素，術(shù)前10 min口含復方氯己定含漱液5 min。

1.3.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)口內(nèi)外0.5%碘伏消毒，鋪無菌巾。以復方鹽酸阿替卡因腎上腺素術(shù)區(qū)浸潤麻醉，麻醉顯效后。①MPDF組：于牙槽嵴頂偏腭側(cè)2 mm取橫行切口深達骨膜上，術(shù)區(qū)兩側(cè)取縱形切口形成頂小蒂寬梯形，將黏膜從骨膜剝離。而后于牙齦瓣切口切開骨膜至牙槽骨骨面，將骨膜從牙槽骨表面剝離，此時便形成黏膜-骨膜雙重組織瓣，為增加牙槽嵴寬度，其中有11例位點采用了骨劈開技術(shù)，如果唇側(cè)骨壁厚度小于1 mm，則在唇側(cè)骨缺損區(qū)充填Bio-oss骨粉，表面覆蓋口腔修復膜。5-0可吸收縫線縫合骨膜，使用口腔修復膜輔助完成骨膜層的封閉，松解黏膜瓣，在無張力情況下嚴密縫合將骨膜及充填物完全封閉。②PRI組：采取傳統(tǒng)的骨膜松解法，將黏膜骨膜一同從骨面剝離，形成黏骨膜一體的軟組織瓣，其中8例位點采用了骨劈開技術(shù)，封閉術(shù)區(qū)時將骨膜蒂部切開達到松解切口的目的。

1.3.3 術(shù)后護理 兩組患者術(shù)后均口服抗生素3天，含漱復方氯己定含漱液1周預防感染。10～14天拆除術(shù)區(qū)縫線，并觀察軟組織形態(tài)及并發(fā)癥情況。

1.3.4 效果評價 ①臨床觀察：無張力封閉軟組織時測量骨缺損區(qū)齦緣中點至達到軟組織瓣底緣距離，測量兩次，精確到毫米，取平均值。②并發(fā)癥情況：術(shù)后1周囑患者復診觀察并發(fā)癥情況：包括術(shù)后感染、創(chuàng)面開裂、疼痛及腫脹，采用VAS視覺模擬量表對術(shù)后腫脹及疼痛進行定量。③疼痛：0～2分（無疼痛或基本舒適），3～4分（輕度疼痛），5～6分（中度疼痛，口服止疼藥可緩解），7～8分（重度疼痛，對日常生活稍有影響），9～10分（疼痛明顯，影響日常生活）；腫脹：0～2分（無不適，無明顯腫脹），3～4分（輕度腫脹，感覺無明顯異常），5～6分（中度腫脹，自覺有明顯腫脹感，不影響日常生活），7～8分（重度腫脹，外觀改變明顯，對日常生活稍有影響），9～10分（腫脹嚴重，影響日常生活）。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者翻瓣范圍比較 兩組患者的翻瓣范圍差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者翻瓣范圍比較（x± s，mm）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩種翻瓣方法術(shù)后所有患者均發(fā)生不同程度腫脹及炎癥反應。MPDF組患者術(shù)后無1例發(fā)生創(chuàng)面開裂情況，而PRI組患者發(fā)生了2例不同程度創(chuàng)面開裂，后期通過從腭側(cè)取部分軟組織瓣進行軟組織增量，達到軟組織封閉效果，隨訪后未見明顯術(shù)后不良反應。

2.3 兩組患者術(shù)后腫脹及疼痛評分比較 差黏膜-骨膜雙瓣組疼痛及腫脹評分均小于骨膜松弛切口組，異均具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后腫脹及疼痛評分比較（x±s，分）

3 討 論

骨的修復再需要多種細胞、細胞外基質(zhì)和生長因子等的參與，良好的穩(wěn)定性有助于骨組織的再生[4]。GBR技術(shù)中膜的應用主要為隔絕外界對骨缺損區(qū)成骨的干擾，形成一個相對穩(wěn)定的環(huán)境，限制周圍軟組織長入骨缺損區(qū)[5]。黏膜-骨膜雙瓣法中骨膜與基底部組織的連續(xù)性沒有遭到破壞，黏膜游離于骨膜。在口腔運動時，黏膜可以在骨膜表面滑動，而且堅韌的骨膜可以將下方的骨充填材料和血凝塊牢牢的固定在骨缺損區(qū)，形成“錨定”作用。種植術(shù)中對于骨質(zhì)吸收明顯，軟組織缺損較多的病例往往難以做到無張力縫合創(chuàng)面，此次研究中，我們通過量化評分，評估術(shù)后患者的疼痛，腫脹等并發(fā)癥發(fā)生情況，雙瓣法組較傳統(tǒng)骨膜松解組術(shù)后不良反應程度明顯降低。我們分析其原因主要為：黏膜-骨膜雙瓣法在術(shù)中形成黏膜、骨膜兩個軟組織瓣，充分發(fā)揮了黏膜的延展性，分別對位兩層結(jié)構(gòu)，開辟一個術(shù)區(qū)即可達到良好的軟組織封閉效果，骨膜松弛切口僅僅在黏骨膜瓣做一松弛切口，上部牙齦瓣并沒有與骨膜分離，軟組織瓣能夠得到延展的范圍有限；相對于骨膜松弛切口，雙瓣法無需開辟第二術(shù)區(qū)，保留骨膜基底部血供的同時縮小翻瓣范圍，術(shù)后軟組織出血較少，有效的減輕軟組織張力，因此術(shù)后患者腫脹，疼痛以及感染的程度要明顯降低。

綜上所述，在上頜前牙區(qū)伴骨量不足的種植病例中，運用黏膜-骨膜雙瓣法患者術(shù)后的腫脹及疼痛程度明顯降低。