AGREEⅡ及RIGHT評價過敏性紫癜指南的方法學(xué)質(zhì)量及報告質(zhì)量

馬圓，車剛，連蓉娜，牛珍，秦嘉欣，楊燕，張艷菊，劉雅莉

1蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，蘭州 730000；2國家兒童醫(yī)學(xué)中心/首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100045；3國家兒童醫(yī)學(xué)中心/首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院藥學(xué)部，北京 100045；4國家兒童醫(yī)學(xué)中心/首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京兒童醫(yī)院臨床流行病學(xué)與循證醫(yī)學(xué)中心，北京 100045

過敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura，HSP)[1-3]患病率有逐年升高的趨勢，且常伴有多系統(tǒng)損害，早期常出現(xiàn)腎外癥狀，如皮膚紫癜、胃腸道癥狀及關(guān)節(jié)癥狀，晚期重癥患兒易發(fā)生腎臟損害，嚴(yán)重影響兒童的身體健康及生長發(fā)育。臨床實踐指南對于解決醫(yī)療衛(wèi)生問題可發(fā)揮重要而積極的作用[4]，然而，只有高質(zhì)量的指南才能為臨床醫(yī)師、患者及其他利益相關(guān)者提供更為可靠的決策依據(jù)[5]，因此評價其質(zhì)量具有重要意義。指南的質(zhì)量包括方法學(xué)質(zhì)量和報告質(zhì)量，目前國際公認(rèn)評價指南的方法學(xué)質(zhì)量工具為AGREEⅡ(appraisal of guidelines research and evaluation Ⅱ)，國際實踐指南報告標(biāo)準(zhǔn)為RIGHT(reporting items for practice guidelines in healthcare)。自2003年以來，用于指南研究和評價的工具AGREE(appraisal of guidelines research and evaluation)已被翻譯成多種語言并被超過100種以上的出版物引用，被廣泛應(yīng)用于評價指南的方法學(xué)質(zhì)量。通過對AGREE工具的反復(fù)精煉，于2008年更新為AGREEⅡ[6]，包括6個領(lǐng)域23個主要條目。當(dāng)前國內(nèi)期刊指南總體報告質(zhì)量不佳[7-8]，指南研究大多關(guān)注方法學(xué)質(zhì)量，對指南的報告規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)關(guān)注度不夠。2016年國際RIGHT工作組發(fā)布RIGHT標(biāo)準(zhǔn)[9]， 目前被翻譯成多種語言進(jìn)行傳播[10]，很大程度上促進(jìn)了指南的實施與傳播，提升了指南的質(zhì)量。高質(zhì)量的指南不僅要遵守嚴(yán)格的方法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)[11]，還應(yīng)該以透明的方式進(jìn)行報告，保證其清晰性和完整 性[12]。本研究采用AGREEⅡ和RIGHT工具評價過敏性紫癜實踐指南的方法學(xué)質(zhì)量和報告質(zhì)量，重點關(guān)注中醫(yī)藥指南和循證指南，以期為中國指南制訂人員提高指南質(zhì)量、規(guī)范報告標(biāo)準(zhǔn)提供參考。

1 資料與方法

1.1檢索策略 計算機檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方醫(yī)藥期刊數(shù)據(jù)庫(Wanfang Data)、維普(VIP)、PubMed，同時補充檢索醫(yī)脈通數(shù)據(jù)庫(Medlive)、WHO、英國國家臨床優(yōu)化研究所(NICE)等數(shù)據(jù)庫，檢索時限均為2010年1月1日－2019年12月31日。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的檢索方式，并根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫調(diào)整。主要檢索詞為過敏性紫癜、Henoch-Schonlein紫癜、Henoch紫癜、非血小板減少性紫癜、出血性血管炎、變應(yīng)性血管炎和指南、共識、規(guī)范。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①研究類型為公開發(fā)表的臨床實踐指南/共識/規(guī)范；②研究對象為過敏性紫癜患者；③如果兩部指南互為更新關(guān)系，僅納入最新發(fā)表的指南。排除標(biāo)準(zhǔn):①指南摘要；②國內(nèi)外指南解讀版或翻譯版；③指南草案、試行版和會議紀(jì)要；④非中、英文文獻(xiàn)；⑤重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)的選取原則為只納入發(fā)表時間最早的一篇。

1.3文獻(xiàn)篩選及資料提取 由兩位研究者獨立篩選文獻(xiàn)、提取資料并交叉核對；如遇分歧，則咨詢第三方協(xié)商解決，缺乏的資料盡量與作者聯(lián)系予以補充。文獻(xiàn)篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關(guān)的文獻(xiàn)后，進(jìn)一步閱讀全文，以確定最終是否納入?；贏GREEⅡ和RIGHT條目設(shè)計資料提取表。資料提取內(nèi)容主要包括以下基本信息:作者、發(fā)表(或更新)年份、是否為循證指南、是否為中醫(yī)藥指南、利益沖突和資助及影響等。

1.4質(zhì)量控制 組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(interclass correlation coefficient，ICC)是衡量觀察者信度和復(fù)測信度的指標(biāo)之一，使用ICC對評價員的評價一致性進(jìn)行檢驗。文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取前，對文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取人員進(jìn)行培訓(xùn)，并完成3輪預(yù)篩選和預(yù)提取，在兩位研究者篩選文獻(xiàn)和提取資料核對結(jié)果一致性＞0.75時，方開始正式文獻(xiàn)篩選和資料提取工作。ICC可能存在觀察者間的觀察值變異不大時，ICC值很小，不能反映真實一致性的情況。因此本文對指南制訂的嚴(yán)謹(jǐn)性(領(lǐng)域三)進(jìn)行一致性評價檢驗，該領(lǐng)域包含8個條目，打分最可能存在較大的變異。在正式評分之前，所有研究人員嚴(yán)格培訓(xùn)評分條目并進(jìn)行預(yù)試驗評價，采用SPSS 21.0軟件計算評價員組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC，當(dāng)評價員ICC值＞0.75時，開始正式評價。

1.5方法學(xué)質(zhì)量及報告質(zhì)量評估 納入研究采用AGREEⅡ[6]和RIGHT[9]分別進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價及報告質(zhì)量評價。采用AGREEⅡ[6]指南評價工具對納入的指南進(jìn)行質(zhì)量評價，共分為6個領(lǐng)域，包含23條評分項。每條評分項的最低分為1分，最高分為7分。每篇指南各領(lǐng)域最終得分(標(biāo)化為百分比)的計算公式如下:各領(lǐng)域得分=(實際分－最低可能得分)/(最高可能得分－最低可能得分)。為了比較各文獻(xiàn)總的方法學(xué)質(zhì)量，計算兩人評價這5篇指南各領(lǐng)域得分的總和，并計算出實際總得分/總最高可能得分×100%。

采用RIGHT[7,9]標(biāo)準(zhǔn)評價工具對納入的指南進(jìn)行報告規(guī)范評價，共分為7個領(lǐng)域，22個條目。以“完全報告”“部分報告”“未報告”或“不適用”進(jìn)行條目評價:“完全報告”，相關(guān)信息均完整呈現(xiàn)，記為“Y”；“未報告”，適用于完全缺乏相關(guān)信息的情況，記為“N”；“部分報告”，只有部分內(nèi)容被呈現(xiàn)，記為“P”；“不適用”，指南不符合某條目的評價要求，不能用“報告”“部分報告”或“未報告”進(jìn)行評價，記為“I”。此外，有些條目包含兩個或兩個以上的內(nèi)容，如“描述結(jié)局遴選和分類的方法”，對于這些條目，若只有部分內(nèi)容被呈現(xiàn)，便將其評價為“部分報告”。匯總統(tǒng)計各領(lǐng)域“報告”的頻率和百分比。為了比較各文獻(xiàn)總的報告質(zhì)量，將“完全報告”記為2分，“部分報告”記為1分，“未報告”和“不適用”記為0分，以實際總得分/總最高可能得分×100%來衡量其總報告率。

1.6統(tǒng)計學(xué)處理 采用Excel 2013及SPSS 21.0進(jìn)行數(shù)據(jù)整理。計量資料的結(jié)果采用均值及其95%CI表示。

2 結(jié) 果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢出152篇涉及過敏性紫癜的指南，其中英文文獻(xiàn)22篇，中文文獻(xiàn)130篇。瀏覽題目及摘要篩選相關(guān)文獻(xiàn)，排除114篇明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)；閱讀可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的14篇文獻(xiàn)全文，排除9篇，最終納入5篇指南，其中4篇中文指南，1篇英文指南。文獻(xiàn)篩選流程具體見圖1。

2.2納入研究的基本特征 納入的5篇過敏性紫癜指南中，2篇為中醫(yī)指南[14,16]，3篇為西醫(yī)指 南[13,15,17]；3篇為循證指南[13,16-17]，2篇為非循證指 南[14-15]。有1篇文獻(xiàn)為中醫(yī)循證指南[16]。有1篇指南報告了更新及更新時間，3篇指南報告了基金資助情況，3篇指南報告了利益沖突情況。納入文獻(xiàn)的基本特征具體見表1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Fig.1 Flowchart of literature screening

表1 納入指南的基本信息表Tab.1 Basic information included in the guidelines

2.3納入研究的方法學(xué)質(zhì)量和報告質(zhì)量

2.3.1AGREEⅡ評價結(jié)果 AGREEⅡ評價結(jié)果顯示，當(dāng)前過敏性紫癜指南的整體方法學(xué)質(zhì)量較低。納入的5篇指南[13-17]實際總得分/總最高可能得分的比值依次為59.3%、29.8%、20.2%、56.8%及62.1%。6個領(lǐng)域的評分中，僅范圍和目的以及表達(dá)明晰性2個領(lǐng)域平均得分比值＞50%(67.8%及57.2%)，參與人員、制訂嚴(yán)謹(jǐn)性、應(yīng)用性及編輯獨立性4個領(lǐng)域平均得分比值均＜50%(25.6%、33.3%、9.2%及43.3%)。詳細(xì)評分見表2。

2.3.2RIGHT評價結(jié)果 RIGHT評價結(jié)果顯示，當(dāng)前過敏性紫癜指南的整體報告質(zhì)量較低。納入的5篇指南[13-17]實際總得分/總最高可能得分的比值依次為58.6%、24.3%、11.4%、50.0%及61.4%。RIGHT標(biāo)準(zhǔn)的7個領(lǐng)域(基本信息、背景、推薦意見、證據(jù)、評審和質(zhì)量保證、資金資助與利益沖突聲明和管理、其他方面)所對應(yīng)的報告率依次為0、20%、20%、0、0、0和0。詳細(xì)評分見表3。

表2 不同領(lǐng)域AGREEⅡ平均評分結(jié)果Tab.2 Average scores of each domain by AGREE Ⅱ of guidelines

表3 不同領(lǐng)域RIGHT報告結(jié)果Tab.3 Reporting of the RIGHT items in different areas in HSP clinical practice guidelines

2.4過敏性紫癜指南的推薦意見分析 納入的5篇指南中，4篇指南形成了推薦意見[13-14,16-17]，1篇指南未形成推薦意見[15]。共形成75條推薦意見，其中7條為過敏性紫癜診斷方面的推薦意見，68條為治療方面的推薦意見。中醫(yī)藥診療過敏性紫癜的推薦意見有30條，西醫(yī)的有45條。3篇過敏性紫癜的指南是基于系統(tǒng)評價/Meta分析形成推薦意見[13,16-17]，但這3篇指南的證據(jù)及推薦建議分級方法均不一致。

3 討 論

3.1過敏性紫癜指南的基本情況 過敏性紫癜根據(jù)臨床癥狀的特點可分為皮膚型、關(guān)節(jié)型、腹型、腎型及混合型[18]。過敏性紫癱以皮膚型多見，好發(fā)于兒童及青少年，但也可見于成人[19]。中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會腎臟學(xué)組指南[13]的研究類型為腎型，提供紫癜性腎炎的診斷、治療、預(yù)防及隨訪的指導(dǎo)意見，其余4篇指南不限過敏性紫癜的類型，主要提供過敏性紫癜的診斷和治療建議。4篇指南[13,15-17]針對的研究對象均為兒童，僅中華中醫(yī)藥學(xué)會報告的指南[14]適用于各年齡段患者。根據(jù)制訂方法的不同，中醫(yī)臨床診療指南主要分共識指南及循證指南。本研究納入的5篇過敏性紫癜指南中，有2篇[14,16]為中醫(yī)診療指南，其中循證指南[16]的方法學(xué)質(zhì)量和報告質(zhì)量遠(yuǎn)高于共識指南[14]。因此，為了提高當(dāng)前主要臨床診療實踐指南的質(zhì)量，高水平的中醫(yī)循證指南的制訂顯得尤為必要。

3.2過敏性紫癜指南的質(zhì)量分析 我國指南整體質(zhì)量與國際相比仍有差距，但同時也迎來了指南發(fā)展新時代的最好機遇[20]。本研究采用AGREEⅡ量表對過敏性紫癜臨床指南的制訂方法及過程透明性進(jìn)行了評價。AGREEⅡ量表包括6個領(lǐng)域23個主要條目。結(jié)果顯示，納入的5篇過敏性紫癜指南中，3篇循證指南[13,16-17]的實際總得分/總最高可能得分的比值均高于50%，其余2篇非循證指南[14-15]均低于50%。近年來指南方法學(xué)蓬勃發(fā)展，用循證的方法、步驟，制訂高質(zhì)量的循證指南有利于提高過敏性紫癜指南的方法學(xué)質(zhì)量。

所評價的5篇指南[13-17]中，參與人員、制訂的嚴(yán)謹(jǐn)性、應(yīng)用性及編輯獨立性這4個領(lǐng)域的評分較低，均＜50%，尤其是應(yīng)用性的平均評分＜10%。本研究發(fā)現(xiàn)，對于指南開發(fā)參與人員，缺乏其具體的職務(wù)、單位及地區(qū)信息。對于指南制訂過程中，納入的指南均未收集目標(biāo)人群的觀點及選擇，僅中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)會腎臟學(xué)組在文末聲明中報告“未向患兒家屬及護(hù)理人員征集意見等為本循證診治指南的不足之處?！盵13]在指南制訂的嚴(yán)謹(jǐn)性方面，大部分指南缺乏清楚描述選擇證據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)，并且納入的過敏性紫癜的指南更新周期較長，對于指南的更新及更新步驟缺乏清楚的陳述，部分指南自發(fā)表后從未更新過，而過時的推薦意見可能已不能正確指導(dǎo)臨床實踐。與此同時，指南的應(yīng)用與推廣很少被考慮，應(yīng)用推薦建議時潛在的資源投入問題鮮有描述，但過敏性紫癜臨床實踐指南的生命力在于指導(dǎo)過敏性紫癜的臨床實踐、保障臨床療效及安全性，因此，指南制訂后須及時、有效地進(jìn)行推廣實施。對于編輯獨立性，大部分指南報告了制訂小組成員的利益沖突情況，但就贊助單位的觀點是否影響指南內(nèi)容較少被考慮。整體而言，過敏性紫癜指南質(zhì)量需要進(jìn)一步提升和發(fā)展，以為指導(dǎo)臨床問題提供可靠的參考。

3.3過敏性紫癜指南報告規(guī)范分析 指南研究大多關(guān)注方法學(xué)質(zhì)量，而對指南的報告規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)則關(guān)注不夠，當(dāng)前國內(nèi)期刊指南總體報告質(zhì)量不佳[7-8]。RIGHT評價的內(nèi)容涉及指南的基本信息、背景、證據(jù)、推薦意見、評審和質(zhì)量保證、資金資助與利益沖突聲明和管理以及其他方面(包括可及性、對未來研究的建議、指南的局限性)共7個領(lǐng)域22個條目。RIGHT評價結(jié)果顯示，當(dāng)前過敏性紫癜指南的整體報告質(zhì)量較低，納入的5篇指南中3篇為循證指南[13,16-17]，結(jié)果顯示3篇循證指南的實際總得分/總最高可能得分的比值均高于非循證指南。

RIGHT標(biāo)準(zhǔn)的7個領(lǐng)域(基本信息、背景、推薦意見、證據(jù)、評審和質(zhì)量保證、資金資助與利益沖突聲明和管理、其他方面)所對應(yīng)的報告率依次為0、20%、20%、0、0、0、0。整體而言，當(dāng)前報告質(zhì)量仍不理想。導(dǎo)致指南報告質(zhì)量低的因素有很多，如可能與期刊要求的篇幅所限，指南制訂者規(guī)范報告指南的意識不強或相應(yīng)內(nèi)容雖然有執(zhí)行，但撰寫時未明確報告等因素有關(guān)[6,21]。指南制訂不僅應(yīng)關(guān)注其方法學(xué)質(zhì)量，同時也需嚴(yán)格遵循RIGHT清單對指南進(jìn)行結(jié)構(gòu)化報告，提高其報告質(zhì)量，以便為更多的指南使用者提供更明確清晰的指導(dǎo)。

3.4過敏性紫癜指南的推薦意見 納入的5篇指南中，共形成75條推薦意見，其中7條為過敏性紫癜診斷方面的推薦意見，68條為治療方面的推薦意見。5篇納入的過敏性紫癜指南中，3篇為西醫(yī)指南[13,15,17]，2篇為中醫(yī)指南[14,16]。有2篇西醫(yī)指南及1篇中醫(yī)指南基于系統(tǒng)評價/Meta分析形成推薦意見[13,16-17]，但采用了不同的證據(jù)質(zhì)量及推薦強度分級方法，且均未采用GRADE(grading of recommendations assessment，development and evaluation)系統(tǒng)。證據(jù)質(zhì)量是形成意見推薦強度的影響因素之一，但二者之間并非一定呈正相關(guān)。75條推薦意見中，僅在紫癜性腎炎診治循證指南[13]中有4條強推薦意見。3條推薦意見是基于高質(zhì)量證據(jù)形成強推薦:①對于持續(xù)蛋白尿大于0.5～1 g/(d.1.73 m2)的紫癜性腎患兒，建議可常規(guī)使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)治療；②對于表現(xiàn)為腎病綜合征和(或)腎功能持續(xù)惡化的新月體性紫癜性腎炎的患兒推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療；③對于有蛋白尿的患兒，無論是否合并高血壓，均建議加用ACEI和(或)ARB類藥物。也有1條推薦意見基于低質(zhì)量證據(jù)形成強推薦:“急進(jìn)性腎炎或病理Ⅴ級、Ⅵ級患兒采用三至四聯(lián)療法，常用方案為甲潑尼龍沖擊治療1～2個療程后口服潑尼松+環(huán)磷酰胺(或其他免疫抑制劑)+肝素+雙嘧達(dá)莫”。

本研究納入的5篇過敏性紫癜指南共包括30條中醫(yī)推薦意見及45條西醫(yī)推薦意見。中醫(yī)作為我國的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，其理論體系與西醫(yī)不同，中醫(yī)指南形成推薦意見多基于現(xiàn)代文獻(xiàn)、現(xiàn)代名家經(jīng)驗及中醫(yī)古籍文獻(xiàn)，中醫(yī)指南在制訂方法學(xué)方面也會有其特殊之處。但不論西醫(yī)指南還是中醫(yī)指南，推薦均應(yīng)符合美國醫(yī)學(xué)科學(xué)院(Institution of Medicine，IOM)最新指南定義[22]，鼓勵指南注冊并發(fā)表研究方案，制訂方法參考2015年發(fā)布的《世界衛(wèi)生組織指南制訂手冊》的制訂流程及相關(guān)方法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，以進(jìn)一步提高過敏性紫癜指南的方法學(xué)質(zhì)量及報告質(zhì)量。

總之，當(dāng)前過敏性紫癜指南的方法學(xué)質(zhì)量及報告質(zhì)量仍有待改進(jìn)，在制訂及報告指南的過程中，應(yīng)嚴(yán)格按照AGREEⅡ及RIGHT實施。