2型糖尿病內(nèi)臟脂肪面積與肌少癥的相關(guān)性分析

陳月，王蘊(yùn)婷，錢文杰，任子愚，伍詢，廖琨，任偉

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科，重慶 400010

與糖尿病相關(guān)的肌肉質(zhì)量、力量和功能下降可導(dǎo)致肌少癥。肌少癥會使患者的生活質(zhì)量下降，并引起跌倒、骨折、殘疾甚至死亡等[1]。2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者易合并肌少癥的機(jī)制包括胰島素抵抗[2]、線粒體損傷[3]、 神經(jīng)病變[4]及高血糖[5]等。根據(jù)亞洲肌少癥工作組確定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，T2DM患者肌少癥的患病率為24%，顯著高于非糖尿病患者[6-7]。T2DM患者多合并有內(nèi)臟肥胖，而內(nèi)臟脂肪與肌肉質(zhì)量從致病的角度來看是相互關(guān)聯(lián)的[8]:肌少癥減少了體力活動，導(dǎo)致肥胖風(fēng)險增加；內(nèi)臟脂肪誘發(fā)炎癥，又導(dǎo)致肌少癥的發(fā)展[9-10]。但內(nèi)臟肥胖是否是T2DM患者更容易發(fā)生肌少癥的原因目前尚無定論。本研究旨在探討T2DM患者內(nèi)臟脂肪與肌少癥的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1研究對象 納入2016年1月－2018年12月于重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的291例T2DM患者，其中男202例，女89例，年齡(56.9±10.3)歲。根據(jù)有無肌少癥將291例患者分為無肌少癥組(n=233)和肌少癥組(n=58)。所有患者均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，均排除急性感染、腫瘤、免疫缺陷、嚴(yán)重肝腎功能異常、糖尿病急性并發(fā)癥、近5年內(nèi)出現(xiàn)急性心肌梗死及腦梗死、長期使用激素或免疫抑制劑等相關(guān)疾病病史。

1.2方法

1.2.1一般資料 收集研究對象的性別、年齡、糖尿病病程、吸煙史、身高、體重、收縮壓、舒張壓，并計(jì)算體重指數(shù)(body mass index，BMI)。吸煙定義為一生中連續(xù)或累計(jì)吸煙6個月及以上。身高測量:被檢查者脫鞋后站立于體重身高儀上，背靠站立，頭部、臀部、足跟三點(diǎn)緊靠于測量柱。詢問患者有無冠心病(coronary heart disease，CHD)、腦血管病(cerebrovascular disease，CVD)等病史。

1.2.2糖尿病并發(fā)癥診斷 根據(jù)神經(jīng)病變癥狀評分表(neuropathy symptom score，NSS)、神經(jīng)病變?nèi)毕菰u分表(neuropathy disability score，NDS)及肌電圖診斷糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral neuropathy，DPN)。根據(jù)眼底照相和(或)眼底血管熒光造影結(jié)果，按照2002年悉尼國際眼科會議制定的標(biāo)準(zhǔn)診斷糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)并進(jìn)行分期。糖尿病腎病(diabetic kidney disease，DKD)診斷標(biāo)準(zhǔn)為糖尿病患者尿白蛋白/肌酐比值≥30 mg/g，并排除其他原因?qū)е碌哪虬椎鞍自龈摺８鶕?jù)頸動脈彩超及下肢動脈彩超結(jié)果診斷糖尿病血管病變(diabetic angiopathy，DA)。

1.2.3生化檢查 所有受試者入院后即行強(qiáng)化降糖治療，空腹血糖控制在8 mmol/L以下后，于空腹?fàn)顟B(tài)抽取靜脈血，用葡萄糖氧化酶法測定空腹血糖，用化學(xué)發(fā)光法測定空腹C肽，糖化血紅蛋白(HbA1c)測定采用高效液相色譜法。采用美國雅培公司Alcyon300全自動生化分析儀測定空腹三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平，全自動生化分析儀測定尿白蛋白/肌酐比值。選擇C肽替代胰島素，將空腹血糖及空腹C肽代入HOMA2計(jì)算器中，計(jì)算胰島素抵抗指數(shù)(homeostatic model assessment insulin resistance，HOMA-IR)。

1.2.4雙能X線骨密度儀測量身體組分 由專業(yè)技術(shù)人員采用雙能X線吸收測量法(dual energy x-ray absorptiometry，DEXA，美國Hologic，Discovery W)測量如下人體成分:脂肪百分比、內(nèi)臟脂肪面積(visceral fat area，VFA)、四肢骨骼肌肌肉量(appendicular skeletal muscle，ASM)等。肌少癥診斷根據(jù)亞洲肌少癥工作組的標(biāo)準(zhǔn)，以四肢骨骼肌指數(shù)(appendicular skeletal muscle index，ASMI)為參照指標(biāo)，按照ASM(kg)除以身高的平方(m2)計(jì)算，男性ASMI＜7.0 kg/m2，女性ASMI＜5.4 kg/m2即診斷為肌少癥[11]。

1.3肌少癥的危險因素分析 分析比較兩組患者的一般資料，篩選出危險因素后與肌少癥進(jìn)行相關(guān)性分析；構(gòu)建T2DM并發(fā)肌少癥的預(yù)測模型，并評價其預(yù)測效能；通過矩陣分布散點(diǎn)圖分析相關(guān)指標(biāo)與肌少癥的關(guān)系，并根據(jù)中國參考標(biāo)準(zhǔn)以BMI將研究對象分為4組:BMI＜18.5 kg/m2組、18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2組、24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2組、BMI≥28.0 kg/m2組，每組再次進(jìn)行相關(guān)性分析及預(yù)測效能評價。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(Q1，Q3)表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。采用logistic回歸分析肌少癥的影響因素。繪制矩陣分布散點(diǎn)圖分析相關(guān)指標(biāo)與肌少癥的關(guān)系。采用受試者工作特征(ROC)曲線分析相關(guān)指標(biāo)對肌少癥的預(yù)測價值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué) 意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的臨床資料比較 肌少癥組的收縮壓、舒張壓、BMI、TG、VFA、ASMI均低于無肌少癥組，吸煙患者比例高于無肌少癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組的年齡、性別、TC、HDL-C、LDL-C、病程、HbA1c、HOMA2-IR、DPN、DR、DKD、DA、CHD、CVD及服用藥物情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)。

2.2肌少癥影響因素的logistic回歸分析 以是否有肌少癥為因變量(有=1，無=0)，以性別、吸煙史、收縮壓、舒張壓、TG、BMI、VFA、雙胍類藥物、GLP-1受體激動劑為自變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示。男性、BMI低及VFA高是肌少癥的危險因素(P＜0.05，表2)。

2.3性別、BMI及VFA聯(lián)合對肌少癥的預(yù)測價值 將表2中所得的肌少癥影響因素進(jìn)行預(yù)測價值分析，結(jié)果顯示，性別、BMI及VFA聯(lián)合預(yù)測肌少癥的ROC曲線下面積(AUC)為0.893(圖1)。

表1 兩組T2DM患者的臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical characteristics between the two groups of T2DM patients

2.4預(yù)測變量之間的關(guān)系 在不同性別間，BMI偏低者更易患肌少癥；在相同的BMI情況下，VFA較大者更易患肌少癥；男性更易患肌少癥；在不同的BMI區(qū)間，VFA與肌少癥的關(guān)系是不同的(圖2)。

表2 肌少癥影響因素的logistic回歸分析Tab.2 Logistic regression analysis of the influencing factors for sarcopenia

圖1 性別、BMI及VFA聯(lián)合預(yù)測T2DM患者肌少癥的ROC曲線Fig.1 ROC curves of gender, BMI and VFA in jointly predicting sarcopenia of T2DM patients

2.5不同BMI分組后有無肌少癥患者的性別、BMI及VFA比較 根據(jù)BMI的范圍將研究對象分為 4組:BMI＜18.5 kg/m2者6例，其中4例患有肌少癥；18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2者126例；24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2者129例；BMI≥28.0 kg/m2者30例，其中僅1例患有肌少癥。因?yàn)锽MI＜18.5 kg/m2及BMI＞28.0 kg/m2兩組的病例數(shù)據(jù)較少或肌少癥的數(shù)量過少，故本研究不對此兩組進(jìn)行分析。當(dāng)18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2時，肌少癥組的BMI低于無肌少癥組，男性比例高于無肌少癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組VFA差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；當(dāng)24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2時，肌少癥組的VFA高于無肌少癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，兩組性別、BMI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表3)。

圖2 T2DM患者肌少癥與性別、BMI、VFA的關(guān)系Fig.2 The relationship between sarcopenia of T2DM patients and gender, BMI, VFA

表3 兩組T2DM患者不同BMI組臨床資料比較Tab.3 Comparison of clinical characteristics among the diあerent BMI groups of T2DM patients

2.6不同BMI組肌少癥與VFA關(guān)系的logistic回歸分析及ROC曲線下面積 以是否有肌少癥為因變量，VFA為自變量，性別、BMI為校正因素，采用logistic回歸分析肌少癥與VFA的關(guān)系，結(jié)果顯示:當(dāng)18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2時，VFA與肌少癥無明顯關(guān)系，經(jīng)過校正性別、BMI后，VFA與肌少癥呈正相關(guān)(OR=1.027，P=0.005)；VFA單獨(dú)預(yù)測肌少癥的AUC為0.502，性別、BMI與VFA聯(lián)合預(yù)測肌少癥的AUC為0.849。當(dāng)24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2時，VFA與肌少癥呈正相關(guān)(P=0.001)，經(jīng)過校正性別、BMI后，VFA與肌少癥仍呈正相關(guān)(OR=1.053，P=0.001)；VFA單獨(dú)預(yù)測肌少癥的AUC為0.832，性別、BMI與VFA聯(lián)合預(yù)測肌少癥的AUC為0.940 (表4)。

表4 兩組T2DM患者不同BMI組肌少癥與VFA關(guān)系的logistic回歸分析Tab.4 Logistic regression analysis of sarcopenia with VFA grouping by BMI

3 討 論

3.1T2DM性別、BMI與肌少癥的關(guān)系 Cheng等[12]對1766例正常男性及1778例正常女性進(jìn)行橫斷面調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，70歲以上男性肌少癥的發(fā)生率為12.3%，女性為4.8%。Di Monaco等[13]對591例存在髖部骨折的患者進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)男性肌少癥的發(fā)生率明顯高于女性。本研究也發(fā)現(xiàn)，男性肌少癥的發(fā)生率明顯高于女性，且男性是肌少癥的危險因素，與上述國內(nèi)外研究結(jié)果一致。因睪酮對肌肉質(zhì)量及肌肉功能作用較雌激素更明顯，有研究者推測男性骨骼肌質(zhì)量下降速率比女性快的機(jī)制可能是男性隨年齡增加睪酮分泌減少，導(dǎo)致男性因增齡導(dǎo)致肌肉的丟失量遠(yuǎn)超于女性[14]。也有研究者認(rèn)為，男性肌量減少速率較女性更快的部分原因可能是女性有相對較多的脂肪組織對肌肉進(jìn)行保護(hù)[12]。

本研究還發(fā)現(xiàn)，高BMI的T2DM患者肌少癥的檢出率較低，同時BMI高是肌少癥的保護(hù)因素。Han等[15]、張艷等[16]、修雙玲等[17]、吳佳佳等[18]對中國城郊老年人、上海社區(qū)老年人、老年T2DM患者及住院T2DM患者的研究均發(fā)現(xiàn)，高BMI與肌少癥的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，與本研究的結(jié)果一致。這可能是因?yàn)锽MI升高會造成脂肪和肌肉質(zhì)量同時增加，而肌肉質(zhì)量增加減少了肌少癥的發(fā)生。

3.2T2DM內(nèi)臟脂肪與肌少癥的關(guān)系 肥胖和肌少癥都與代謝紊亂有關(guān)，是導(dǎo)致殘疾、發(fā)病及死亡的重要原因[19]。肌少癥的發(fā)病機(jī)制也與內(nèi)臟肥胖有關(guān)，如促炎細(xì)胞因子的增加、氧化應(yīng)激、胰島素抵抗、激素變化及體力活動減少等[9,20]。韓國的一項(xiàng)肌少性肥胖研究(the Korean Sarcopenia Obesity Study，KSOS)結(jié)果表明，內(nèi)臟肥胖的女性四肢肌肉質(zhì)量下降幅度大于沒有內(nèi)臟肥胖的女性，在調(diào)整混雜因素后發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟肥胖與未來骨骼肌質(zhì)量的減少獨(dú)立相關(guān)[21]。日本一項(xiàng)納入183例T2DM患者的研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)臟脂肪堆積患者的肌肉質(zhì)量明顯低于無內(nèi)臟脂肪堆積的患者[22]。本研究發(fā)現(xiàn)，BMI分組前后VFA均為肌少癥的危險因素，與上述研究結(jié)果相符。

3.3VFA對T2DM肌少癥的臨床預(yù)測價值 本研究行l(wèi)ogistic回歸分析顯示，性別、BMI、VFA與肌少癥發(fā)生有關(guān)，并以此構(gòu)建回歸模型。對性別、BMI與VFA構(gòu)建的回歸模型行ROC曲線分析，該模型預(yù)測肌少癥的AUC為0.893。以BMI分組后，在正常體重(18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2)人群中，性別、BMI與VFA構(gòu)建的回歸模型預(yù)測肌少癥的AUC為0.849；在超重(24.0 kg/m2≤BMI＜28.0 kg/m2)人群中，該模型預(yù)測肌少癥的AUC為0.940。表明該模型對肌少癥的診斷具有較高的準(zhǔn)確性，且在超重人群中診斷效能更高。

本研究仍有一定局限性:定義肌少癥時未考慮肌肉力量和肌肉功能；缺乏健康人群作為對照；為橫斷面研究，尚需更大樣本的隊(duì)列及前瞻性研究進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，在正常體重及超重的T2DM患者中，內(nèi)臟肥胖是肌少癥的危險因素，且性別、BMI與VFA構(gòu)建的回歸模型可提高早期預(yù)測肌少癥的準(zhǔn)確性，為肌少癥的早期預(yù)防提供參考。