安 陽 曹躍朋 李正勝 王 葉 周玉華 王玉林

1.貴州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，貴州 貴陽 550003；2.貴州中醫(yī)藥大學，貴州 貴陽 550025

王玉林教授是第六批全國老中醫(yī)專家學術繼承工作指導老師，貴州省名中醫(yī)，從事中醫(yī)臨床、教學及科研，歷經(jīng)50余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗。在治療關節(jié)痹痛方面，以內服藥物治其本，中藥外用治其標，筆者運用王玉林教授除痹法治療膝骨關節(jié)炎，收效顯著。膝骨關節(jié)炎通常是以膝關節(jié)退行性變?yōu)榛A病理表現(xiàn)疾病[1]，多發(fā)于中老年人，是引起老年人腿疼的主要原因。臨床常見表現(xiàn)為膝關節(jié)疼痛、活動時疼痛加重、關節(jié)彈響、關節(jié)腔積液等等，嚴重者關節(jié)畸形改變，嚴重影響工作及生活。本病屬中醫(yī)“痹病”“骨痹”范疇，由于氣血不足，肝腎虧虛，筋骨失養(yǎng)，在此基礎上感受寒濕邪氣，經(jīng)脈凝滯而發(fā)病。治療上以除痹湯外洗、壯骨除痹方內服，以疏通經(jīng)絡、舒筋緩急、強壯筋骨、除痹止痛，現(xiàn)將研究結果報告結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月至2019年6月于貴陽中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院風濕科門診、王老師中醫(yī)門診就診的患者，年齡在50～70歲之間者，共納入120例，按就診順序排號分為對照組、外治組、內服組和聯(lián)合組，每組30例，對照組男性11例，女性19例，平均年齡(65.32±4.66)歲，病程4～18年，平均病程(10.23±4.51)年，關節(jié)X線分級[2]：0級3例，Ⅰ 級5例，Ⅱ 級20例，Ⅲ 級2例；外治組男性7例，女性23例，平均年齡(64.56±4.33)歲，病程5～16年，平均病程(9.73±3.46)年，關節(jié)X線分級：0級4例，Ⅰ 級7例，Ⅱ 級16例，Ⅲ 級3例；內服組男性10例，女性20例，平均年齡(67.63±7.43)歲，病程5～19年，平均病程(11.33±5.47)年，關節(jié)X線分級：0級5例，Ⅰ 級5例，Ⅱ 級18例，Ⅲ 級2例；聯(lián)合組男性12例，女性18例，平均年齡(69.13±8.54)歲，病程4～22年，平均病程(13.78±5.66)年，關節(jié)X線分級：0級2例，Ⅰ級6例，Ⅱ級17例，Ⅲ 級5例。四組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫(yī)診斷標準：按照2010 版中華醫(yī)學會風濕病學分會《骨關節(jié)炎診斷及治療指南》[3]標準：①近1 個月大多數(shù)時間有膝關節(jié)疼痛；②X線示骨贅形成；③關節(jié)液檢查符合骨關節(jié)炎；④年齡>40 歲；⑤晨僵≤30 min；⑥膝關節(jié)主動運動有捻發(fā)音。滿足①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條者即可診斷為膝骨關節(jié)炎。中醫(yī)診斷標準參照2010版《中醫(yī)診療方案》[4]痹病-風寒濕痹的診斷標準。

1.3 關節(jié)X線檢查分級標準 按照K-L分級[2]標準：0 級，正常；Ⅰ 級，可疑關節(jié)間隙狹窄及骨贅；Ⅱ 級，明顯骨贅，關節(jié)間隙可能狹窄(少于正常關節(jié)間隙的1/2)；Ⅲ 級，中等量骨贅，關節(jié)間隙變窄(多于正常關節(jié)間隙的1/2)，軟骨下骨硬化性改變；Ⅳ 級，大量骨贅，嚴重軟骨下骨硬化和明確的骨性畸形。

1.4 納入標準 ①符合上述中醫(yī)及西醫(yī)診斷標準；②X線分級在0～Ⅲ 級；③1個月內未使用其他理療方法、使用其他抗炎止痛藥；④愿意配合治療觀察，并簽署知情同意書；⑤無同時患有其他影響治療及療效觀察的疾病。

1.5 排除標準 ①膝關節(jié)局部皮膚有創(chuàng)口、瘢痕者；②有皮下出血、凝血功能異常者；③過敏體質，局部皮膚對外用藥物過敏者。

1.6 治療方法 對照組給予雙氯芬酸二乙胺乳膠劑(北京諾華制藥有限公司，20 g/支；批號：5181103)局部涂擦(疼痛完全緩解后停用)，每天2次，同時內服氨基葡萄糖膠囊(澳美制藥廠，0.75 g/粒；批號：6180825)0.75 g/次，每天2次。治療組設外治組、內服組、聯(lián)合組，其中外治組給予除痹湯(千年健，路路通，荊芥，防風，紅花，花椒，刺五加，倒提壺，伸筋草，當歸，白芍，川芎等，每味藥40 g)外洗。取藥1劑，以棉布包好，加水10 L，以武火煎煮至水沸騰后改為文火繼續(xù)煎煮30 min。取藥汁入盆中，待溫度適合后，以毛巾蘸取藥汁后外洗、熱敷膝關節(jié)，同時藥汁熱浴雙足。每天1～2次，每次20～30 min。內服組給以壯骨除痹方(桑寄生30 g，威靈仙15 g，牛膝15 g，金毛狗脊30 g，倒提壺10 g，六月雪30 g，元胡索30 g，萬年爬20 g，全蟲10 g，桑枝15 g，羌活15 g，白芥子20 g，地鱉蟲10 g等)，200目打粉過篩，制成水丸，每次10 g，溫水送服，每天3次。聯(lián)合組則同時予外用除痹方洗浴、壯骨除痹方內服，方法同上。四組均連續(xù)治療1個月。

1.7 觀察指標 治療前后收集中醫(yī)癥候資料，觀察疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale/Score，VAS)，抽血查紅細胞沉降率(Erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C-反應蛋白(C-reactive protein，CRP)，評價臨床療效；并于1個月后再次隨訪評估病情復發(fā)情況。觀察局部皮膚變化、血液查肝腎功及血常規(guī)等，評估藥物安全性。

1.8 療效判定 參照《中醫(yī)內科病證診斷療效標準》[5]：治愈：關節(jié)疼痛、腫脹消失，功能活動正常，實驗室檢查正常；好轉：關節(jié)疼痛、腫脹減輕，功能活動好轉，實驗室檢查有改善；未愈：關節(jié)疼痛、腫脹及實驗室檢查無變化。

2 結果

2.1 四組臨床療效及復發(fā)率比較 對照組治愈4例，好轉18例，總有效率73.3%；除痹法外治組治愈6例，好轉18例，總有效率80.0%，與對照組比較有顯著差異(P<0.05)；內服組治愈7例，好轉19例，總有效率86.7%，與對照組比較有顯著差異(P<0.05)；聯(lián)合組治愈11例，好轉17例，總有效率93.3%與對照組、外治組及內服組比較有顯著差異(P<0.05)。治療結束后1個月回訪，在治療有效的患者中，病情恢復到治療前狀態(tài)的，對照組9例，外治組7例，內服組7例，聯(lián)合組3例，各治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，聯(lián)合組療效優(yōu)于外治組、內服組，效果明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 四組總有效率及復發(fā)例數(shù)比較

2.2 4組治療前后ESR、CRP、VAS評分比較 各組治療后ESR、CRP及VAS評分均有顯著下降，有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而聯(lián)合組的改善情況優(yōu)于其他各組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 四組治療前后ESR、CRP、VAS評分的情況比較

2.3 安全性評價 對4組在治療前后血常規(guī)、肝功能、腎功能進行比較，未見異常；局部皮膚反應，聯(lián)合組2例在治療過程中出現(xiàn)皮膚潮紅、瘙癢感覺，未出現(xiàn)皮疹、水皰等，堅持治療至用藥結束，仍未出現(xiàn)皮疹。

3 討論

膝骨關節(jié)炎是中老年人群多發(fā)病，隨年歲增長而加重，嚴重影響中老年人群的生活質量，其發(fā)病原因不明，目前認為是由于人體內多種炎癥信號通路被激活[6]，誘發(fā)了關節(jié)的炎癥，大量炎癥因子釋放導致關節(jié)軟骨、骨質被破壞等。目前西醫(yī)治療膝骨關節(jié)炎方面缺乏有效手段，氨基葡萄糖、硫酸軟骨素等是最常用藥物，其療效尚不肯定，國外診療指南對此類藥物的推薦意見并未統(tǒng)一，而推薦使用非甾體類抗炎藥、鎮(zhèn)痛劑等之類的藥物[7]，但由于在胃腸損傷、心血管風險等方面的副反應，臨床應用受到限制，且患者也不能長期堅持用藥。

傳統(tǒng)中醫(yī)認為屬“痹病之骨痹”范疇，《諸病源候論》提出“由血氣虛，受風濕，而成此病”的觀點；《濟生方·痹》也說：“皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而成痹也。”王玉林教授認為，骨痹所生，是由于人體年歲增長，氣血逐漸虛弱，正氣不足，衛(wèi)外不固，以致邪氣乘虛而入，侵襲肌膚、經(jīng)絡、筋骨，留滯不去，此其一；現(xiàn)代人生活節(jié)奏紊亂，作息不規(guī)律，以致精血耗傷，肝腎虧虛，久則髓海空虛，筋骨失養(yǎng)，不能“骨正筋柔”，此其二；邪留經(jīng)絡或脈絡不充，以致氣血津液運行失常，水濕停滯、氣血瘀滯，其肢體有損則內歸臟腑，以致五臟功能失常，常常痰濕、血瘀、內熱、風寒等諸多因素雜合，使病情復雜，治療效果差、易復發(fā)等，此其三。雖臨床表現(xiàn)多樣，或風盛、或寒盛、或濕盛等，須辨證分清風寒濕熱偏盛的不同，也須辨清病位病性、內歸臟腑的不同，以及氣血虧虛痹阻的不同，其理則不出上述幾條，故治療大法不變，以內補扶正以治本，活血通絡除痹以治其內，除痹湯外治以治其形，形成內外合治、標本兼顧的治療模式。外治是緩解局部病情的有效手段，相關研究顯示[8]，外治療法可以降低患者血清白介素-6、腫瘤壞死因子-α等炎癥因子，緩解患者疼痛，改善生活質量。除痹湯中千年健、刺五加可補肝腎、強筋骨，祛風除濕、散寒通絡，倒提壺能祛風除濕、溫經(jīng)通絡、活血散瘀、通絡止痛，全方以祛邪、通脈、止痛為主。而壯骨除痹方中桑寄生、金毛狗脊、倒提壺、牛膝、萬年爬等以補肝腎、壯筋骨、祛邪除痹，威靈仙、全蟲、地鱉等祛邪通絡之力專，又可引藥到病所。對方中倒提壺這味藥，王玉林教授所選擇的品種屬毛莨科植物，別名山草烏，也叫云南飛燕草，王玉林教授認為該藥其藥性辛苦溫，相對于草烏，有更好的止痛功效、更小的毒性，常用于各種風濕骨痛證；萬年爬是指甲花的根瘤，能祛風除濕、消腫接骨，其活血止痛作用強，此兩藥是王玉林教授臨證用于各種頑固疼痛的藥物，常內外同施。

本研究結果顯示，除痹湯可降低患者ESR、CRP等炎癥反應指標，減輕患者疼痛癥狀，改善患者生活質量，且效果穩(wěn)定，安全性高，值得臨床推廣。