某醫(yī)院實施分級診療及雙向轉(zhuǎn)診工作的體會與思考

傅喆暾 姚 紋 * 向 敏 孫如意 陳 慎 石濟(jì)順 張劍敏

（1上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院，上海 200090；2上海市定海社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200090；3上海市大橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200090；4上海市長白社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200090）

我國醫(yī)改中提出的分級診療，重點是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，形成“健康進(jìn)家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)新格局。建立分級診療制度，有利于形成科學(xué)有序的就醫(yī)格局，有利于提高醫(yī)療資源的配置效率，有利于有效緩解看病難、看病貴的問題[1]。

1 開展分級診療的意義

1.1 有利于資源合理配置：目前我國衛(wèi)生資源配置不合理，醫(yī)療資源主要集中在城市，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心資源則比較匱乏，資源浪費與資源短缺現(xiàn)象長期存在。一方面，擁有大部分優(yōu)質(zhì)資源的大醫(yī)院卻承擔(dān)著大量一般性門診任務(wù)，造成資源浪費；另一方面，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心優(yōu)質(zhì)資源不足，影響其功能發(fā)揮。建立分級診療體系，引導(dǎo)患者有序分流，大部分常見、多發(fā)病在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心得到解決，可緩解大醫(yī)院的就醫(yī)壓力，使大醫(yī)院可以集中醫(yī)療資源去解決疑難重癥并開展科研教學(xué)工作。同時也有助于提高基層醫(yī)療資源的利用效率，減少資源閑置，從而促進(jìn)衛(wèi)生資源合理配置，為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)調(diào)發(fā)展提供有利條件[2]。

1.2 有利于緩解當(dāng)下醫(yī)患矛盾：“看病難，看病貴”已成為當(dāng)下醫(yī)患矛盾產(chǎn)生的源頭，建立健全完善的分級診療制度有利于減輕三級醫(yī)院對普通疾病的門診量，降低患者就醫(yī)排隊等候時間，緩解患者反映的排隊時間長、就診時間短、醫(yī)患溝通不便等一些列“看病難”問題；三級醫(yī)院診療費用遠(yuǎn)高于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，建立分級診療制度，可在社區(qū)解決大部分的醫(yī)療需求，有利于降低醫(yī)療費用，解決“看病貴”的難題[3]。

1.3 有利于醫(yī)療技術(shù)水平發(fā)展：三級醫(yī)院承接疑難雜癥和危重患者的救治工作，有利于提高三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)攻堅克難的醫(yī)療技術(shù)水平，三級醫(yī)院集中優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源更能夠攻克疑難病癥。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也能夠提高對常見病疑難病的診治水平，分級診療“急慢分治”可以為居民提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)、良好就醫(yī)環(huán)境，醫(yī)療服務(wù)的穩(wěn)定性和持續(xù)性能夠得到保障和提升。

2 分級診療的現(xiàn)狀

全國各地紛紛進(jìn)行分級診療或雙向轉(zhuǎn)診的探索和嘗試，積累一定的經(jīng)驗，為深化醫(yī)改進(jìn)程中分級診療體系的完善奠定基礎(chǔ)[4]。

2.1 上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院分級診療現(xiàn)狀：2016年10月楊浦區(qū)衛(wèi)計委關(guān)于下發(fā)楊衛(wèi)計委〔2016〕142號文—《楊浦區(qū)區(qū)屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)“雙向轉(zhuǎn)診”管理實施方案》的通知，上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院與區(qū)域內(nèi)11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心正式開展分級診療與雙向轉(zhuǎn)診工作。

2.2 上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院轉(zhuǎn)診情況

2.2.1 轉(zhuǎn)診人群年齡結(jié)構(gòu)：分級診療試行2年以來我院共接診區(qū)域內(nèi)11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診患者2572人次，轉(zhuǎn)診患者年齡、病種多樣，轉(zhuǎn)診人群年齡見表1。

表1 轉(zhuǎn)診人群年齡結(jié)構(gòu)

分析：從表1可以看出51歲以上人群占轉(zhuǎn)診總?cè)舜蔚?2.04%，可以分析得出社區(qū)多以老年病慢性病為主，50歲以上的人群就醫(yī)比例高，此類人群就醫(yī)更傾向于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，且對家庭醫(yī)師的信任度較高，并對分級診療與轉(zhuǎn)診工作的接受度高。

2.2.2 轉(zhuǎn)診?？品较颍荷鐓^(qū)轉(zhuǎn)診?？品较蚨嘁岳夏晷詢?nèi)科疾病為主，心血管疾病占轉(zhuǎn)診總?cè)舜?0.80%，在學(xué)科建設(shè)方面社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科、神經(jīng)內(nèi)科的需求較高，我院派駐臨床科室專家于多家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開設(shè)帶教門診，通過門診帶教方式提高社區(qū)全科醫(yī)師的一般性疾病的診療水平。見表2。

分析：從表2可以看出社區(qū)居民對內(nèi)科系統(tǒng)的就診需求度高，轉(zhuǎn)診多以老年病多發(fā)科室為主。從而分析得出慢性病老年病是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的主要病種，對分級診療中全專結(jié)合對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心學(xué)科發(fā)展方向有了進(jìn)一步探索。

2.2.3 分級診療轉(zhuǎn)診下轉(zhuǎn)情況：分級診療中存在上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難，在轉(zhuǎn)診的2572名患者中轉(zhuǎn)診到社區(qū)康復(fù)治療的患者為數(shù)不多，未能下轉(zhuǎn)的患者原因見表3。

表3 分級診療中未能下轉(zhuǎn)患者原因

分析：分級診療中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心只配備基藥，沒有相應(yīng)?？频闹委熕幬锸欠旨壴\療下轉(zhuǎn)不暢的很大原因，很多轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院的社區(qū)居民對社區(qū)全科醫(yī)師醫(yī)療水平也存在顧慮，不愿意再轉(zhuǎn)回社區(qū)治療。

3 上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院在區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展中分級診療舉措

3.1 開設(shè)帶教門診：“一名專家?guī)б幻漆t(yī)師”共同坐診，在診療過程中對發(fā)現(xiàn)的疑難、用藥等問題進(jìn)行及時的糾正和指導(dǎo)。通過一對一的幫扶帶教，提高社區(qū)全科醫(yī)師的診療水平，也有利于患者通過轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院治療結(jié)束后回到社區(qū)繼續(xù)治療。

3.2 開展師徒結(jié)對：我院派出心內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科、全科等社區(qū)需求主要科室專家與社區(qū)全科醫(yī)師進(jìn)行為期2年的師徒結(jié)對，從醫(yī)、教、研各方面提升全科骨干醫(yī)師素養(yǎng)，幫助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心培育骨干力量。

1.開展校內(nèi)培訓(xùn)。高職院校的多數(shù)教師都是高校的畢業(yè)生，他們具有扎實的專業(yè)知識，但是缺乏實踐能力。對此，高職院校應(yīng)該對年輕教師開展校內(nèi)培訓(xùn)，參照“青藍(lán)工程”的要求實行導(dǎo)師制，對教師進(jìn)行教學(xué)理念、課程設(shè)計、教學(xué)信息化、人才培養(yǎng)模式及課程資源開發(fā)等多元化的指導(dǎo)，入校后進(jìn)行半年的隨堂聽課，提高教師的教學(xué)能力。

3.3 成立社區(qū)聯(lián)合辦公室：為推進(jìn)區(qū)域協(xié)同與分級診療工作順利開展，結(jié)合一年來分級診療與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)居民調(diào)研總結(jié)，我院于2017年初成立社區(qū)聯(lián)合辦公室，專職處理基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)事務(wù)。

3.4 設(shè)立社區(qū)專項聯(lián)絡(luò)人：設(shè)立職能科長為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)專項聯(lián)絡(luò)人，讓職能部門與區(qū)域內(nèi)11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心做到一一對應(yīng)，專職處理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對上級醫(yī)院的工作需求。

3.5 成立雙向轉(zhuǎn)診微信群：聯(lián)合區(qū)域內(nèi)11家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立全專轉(zhuǎn)診微信群，通過微信群實現(xiàn)會診、轉(zhuǎn)診、推送醫(yī)療知識，拉動三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心之間的距離，對社區(qū)全科醫(yī)師診斷過程中遇到的突發(fā)和拿捏不準(zhǔn)的病癥及時給出解決方案，便于社區(qū)全科醫(yī)師與我院專家之間雙向轉(zhuǎn)診工作的開展。

3.6 在區(qū)域內(nèi)探索互聯(lián)網(wǎng)+：“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”是當(dāng)前方興未艾的醫(yī)療新形態(tài)，其包括了以互聯(lián)網(wǎng)為載體和技術(shù)手段的健康教育、醫(yī)療信息查詢、電子健康檔案、疾病風(fēng)險評估、在線疾病咨詢、電子處方、遠(yuǎn)程會診、及遠(yuǎn)程治療和康復(fù)等多種形式的健康醫(yī)療服務(wù)[5-6]。我院是上海市首批掛牌的區(qū)域性醫(yī)療中心，在互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療推進(jìn)上積極建設(shè)“健康版”醫(yī)聯(lián)體互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，搭建雙向轉(zhuǎn)診信息平臺，實現(xiàn)三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)診，構(gòu)建分級診療及雙向轉(zhuǎn)診優(yōu)質(zhì)資源管理。通過互聯(lián)網(wǎng)+信息平臺開展雙向轉(zhuǎn)診工作，目前已于楊浦區(qū)長白、江浦、延吉、控江、五角場街道五家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心試點，通過家庭醫(yī)師工作站可實現(xiàn)在線轉(zhuǎn)診、預(yù)約上級醫(yī)院專家等工作，家庭醫(yī)師對居民患者轉(zhuǎn)診更加便捷，提高社區(qū)居民與患者對轉(zhuǎn)診工作的依從性。同時在信息技術(shù)的支持下設(shè)立患者信息共享數(shù)據(jù)庫。上級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均可通過數(shù)據(jù)庫查看就診患者的用藥、檢查情況，做到三級醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心信息互聯(lián)互通，方便分級診療中各級醫(yī)院方便快捷的了解患者的病情與治療方案。

4 分級診療工作中發(fā)現(xiàn)的問題

我國分級診療政策從局部到全國的試點推廣過程是一個典型的政策擴(kuò)散過程。這一政策經(jīng)歷了三個階段，第一個階段是從2006年～2009年的政策論證期，第二個階段是從2009年～2015年的局部試點期，第三個階段則是從2016年至今的全面試點期。從政策擴(kuò)散的角度看，這一過程有三個基本特點，即時間上的S型分布，城鄉(xiāng)間的實施差異，區(qū)域上的試點推廣錯位[7]。雙向轉(zhuǎn)診是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者的病情需要而進(jìn)行的上下級醫(yī)院間、?？漆t(yī)院間或綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院間的轉(zhuǎn)院診治過程，它分為縱向轉(zhuǎn)診和橫向轉(zhuǎn)診兩種形式[8]。然在現(xiàn)今分級診療工作的實施推行過程中，仍存在很多阻礙。主要因素如下：

4.1 國家政策層面：①相關(guān)政策保障不到位，醫(yī)保制度對就診行為的約束性不強(qiáng)。②雙向轉(zhuǎn)診制度不健全，未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)、制度和監(jiān)督體制。③社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心用藥限制，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有基藥無法滿足下轉(zhuǎn)患者用藥需求。

4.3 居民層面：居民就醫(yī)觀念偏差，社區(qū)居民由于長時間醫(yī)保政策放開，自由就醫(yī)習(xí)慣已養(yǎng)成，居民大多對社區(qū)全科醫(yī)師診療水平不認(rèn)可，往往傾向于選擇條件好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，并且不愿意接受上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)至社區(qū)康復(fù)建議。導(dǎo)致上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)比列失調(diào)。

5 總結(jié)建議

大力推進(jìn)家庭醫(yī)師簽約服務(wù)，著力推進(jìn)分級診療制度建設(shè)，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，有利于實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的目標(biāo)[9]。上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院通過2年以來對分級診療的探索與嘗試，前期做了?？频姆旨壴\療模式的探索，從眼科?？平嵌龋ㄟ^搭建白內(nèi)障"分級診療-日間手術(shù)"協(xié)作機(jī)制，探索可行的眼科?？品旨夀D(zhuǎn)診模式取得了很好的效果[10]。但總體尚處于起步階段，雖然積累了一定的經(jīng)驗，為深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中分級診療體系的完善尋求方式方法，避免一刀切等現(xiàn)象，讓分級診療落到實處，增強(qiáng)基層積極性的發(fā)揮。

針對上述問題，一是國家政策至少以省級行政單位達(dá)到政策統(tǒng)一。①加強(qiáng)醫(yī)保制度約束性，加強(qiáng)社區(qū)全科醫(yī)師首診制的宣傳和推行力度。②建立健全分級診療制度，對分級診療中轉(zhuǎn)診患者給予醫(yī)保報銷比例提高或其他政策上的傾斜。③加快推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社會藥房托管辦法的實施，解決社區(qū)藥房缺乏相應(yīng)治療藥物等問題。④對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行分級診療工作給予財政補(bǔ)貼績效傾斜等相關(guān)政策，帶動分級診療工作積極性。

二是提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)療水平，上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)“聯(lián)合社區(qū)，幫扶社區(qū)”協(xié)助社區(qū)提升居民簽約率。①通過上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸送人才和醫(yī)療資源，實現(xiàn)人才、資源“雙下沉”，帶動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心診療水平的發(fā)展。②構(gòu)建區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同發(fā)展，建立心電、影像遠(yuǎn)程診斷中心，協(xié)助解決社區(qū)檢查報告讀片技師缺乏，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢查報告準(zhǔn)確性，提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在居民心中的信任度。

三是加大醫(yī)療體制改革工作的宣傳力度，推行分級診療這一全新的就醫(yī)模式，讓社區(qū)居民信賴社區(qū)家庭醫(yī)師。

目前我國正在進(jìn)行醫(yī)療體制改革，醫(yī)改的重要內(nèi)容“小病到社區(qū)、大病到醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”的就醫(yī)模式需要堅持，要實行好這一全新的就醫(yī)模式，必須落實好雙向轉(zhuǎn)診制度[11]。一要各級政府要對醫(yī)療資源進(jìn)行統(tǒng)一優(yōu)化，明確各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)職責(zé)推進(jìn)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間合作，解決好目前政策與分級診療制度中存在的矛盾，從多方面著手制定出有利于分級診療的各項政策。二要各級政府加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)信息建設(shè)，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)信息資源互聯(lián)互通，患者信息共享，建立高效流暢的分級診療轉(zhuǎn)診機(jī)制，切實解決老百姓“看病難”的問題。三要加強(qiáng)全科醫(yī)師培養(yǎng)，提升全科醫(yī)師診療水平，增強(qiáng)居民對全科醫(yī)師的信任度。四要加強(qiáng)分級診療工作的宣傳，讓醫(yī)師和居民了解分級診療的流程、便捷措施，切實解決困擾分級診療實施的各種問題。