張俊婷

河南省開封市人民醫(yī)院心內(nèi)科，河南 開封 475000

冠狀動脈旁路移植術(shù)(Coronary Artery Bypass Grafting，CABG)作為目前治療冠心病的主要方式之一，在改善患者臨床癥狀方面具有顯著的效果，但有研究顯示，CABG術(shù)后仍有部分患者會再次發(fā)生心絞痛，且有近15%的患者需要進(jìn)行血運重建治療[1-2]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，冠心病的癥狀和發(fā)病機制與“胸痹”“心痛”等疾病相似，屬本虛標(biāo)實之證，其中大多數(shù)患者因瘀血、痰濁阻滯心脈，不通則痛[3-4]。然而冠心病之發(fā)病并非一日能成，瘀血、痰濁的累積根本在于氣虛，鼓動無力。因此即便是實施CABG手術(shù)后，患者長期氣血運行不暢，仍然有較高的再發(fā)風(fēng)險。鑒于此，冠心病心絞痛介入前后中醫(yī)診療指南建議，對于血瘀、痰濁、氣滯的冠心病患者可于術(shù)前給予血府逐瘀湯加減。為探索中藥治療CABG冠心病患者的作用機制，本研究對該類患者的血清炎癥因子、血管內(nèi)皮粘附因子及心血管終末事件發(fā)生情況進(jìn)行觀察，現(xiàn)將相關(guān)結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，選取2017年3月至2019年2月于本院實施CABG治療的108例冠心病患者作為研究對象，年齡52～75歲，病程5個月至3.3年。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各54例。對照組年齡46～80歲，病程6個月至4.3年；觀察組年齡48～80歲，病程5個月至4.5年。所有患者均具備胸外科醫(yī)師學(xué)會發(fā)布的《冠狀動脈旁路移植術(shù)臨床應(yīng)用指南》[5]中的手術(shù)指征，經(jīng)氣滯血瘀證診斷量表評估為氣滯血瘀證，自愿接受擇期CABG治療，簽署知情同意書并配合完成相關(guān)檢查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有血液病史；具有相關(guān)治療藥物禁忌或過敏者；術(shù)前合并嚴(yán)重肝腎功能不全、凝血功能異常者；具有CABG手術(shù)禁忌者。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較表

1.2 方法 兩組均采用常規(guī)藥物治療，即給予口服阿司匹林(鄭州永和制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格0.1 g，生產(chǎn)批號20161123)300 mg/晚，連續(xù)5～7天；口服氯吡格雷(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格300 mg，生產(chǎn)批號20161028)600 mg/晚，連續(xù)5～7d；以上兩種藥物聯(lián)合使用抑制血小板聚集?？诜⑼蟹ニ♀}片(北京嘉林藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，規(guī)格20 mg，生產(chǎn)批號20170114)80 mg/晚，連續(xù)5～7d，穩(wěn)定血管內(nèi)膜，調(diào)節(jié)血脂；術(shù)前給予低分子肝素抗凝血，0.4 mL/次，每日2次，皮下注射，連續(xù)5～7d。觀察組給予血府逐瘀湯加減，方藥組成：桃仁15 g,紅花10 g,當(dāng)歸12 g,生地黃10 g,牛膝10 g,川芎6 g,桔梗6 g,赤芍6 g,枳殼10 g,甘草5 g,柴胡10 g。氣虛重者加黃芪15 g，茯苓15 g;血瘀重者重用桃仁20 g,紅花15 g，加黃芪12 g，茯苓10 g。上藥每日1劑，每日3次，每次約150 mL，連續(xù)治療5～7d。由同一組醫(yī)療人員采用非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后均給予常規(guī)治療和護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組分別于術(shù)前治療前和手術(shù)當(dāng)日(術(shù)前)抽取空腹靜脈血，對血清IL-6、VCAM-1水平進(jìn)行檢測。術(shù)后3個月隨訪患者心血管事件發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血清IL-6、VCAM-1水平比較 治療前，兩組血清IL-6和VCAM-1水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組血清IL-6和VCAM-1水平均較治療前明顯降低(P<0.05)，觀察組IL-6和VCAM-1水平低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.2 兩組術(shù)后3個月心血管事件發(fā)生情況比較 術(shù)后3個月內(nèi)觀察組共發(fā)生心血管事件8例，發(fā)生率為14.81%，包括心絞痛、心肌梗死；對照組共發(fā)生心血管事件30例，發(fā)生率為55.56%，包括心絞痛、心肌梗死、急性冠脈綜合征、心力衰竭和腦卒中，其中復(fù)合心血管事件10例。組間比較，觀察組術(shù)后3個月心血管事件的總發(fā)生率、心絞痛及復(fù)合心血管事件的發(fā)生率均較對照組降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后3個月心血管事件發(fā)生情況比較 (例)

表2 兩組治療前后血清IL-6、VCAM-1水平比較

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為冠狀動脈灌注不足、血液粘度高以及血流動力異常等是導(dǎo)致發(fā)生心絞痛或進(jìn)一步嚴(yán)重臨床癥狀、并發(fā)癥的主要因素[6-7]，因此在治療上多以對癥治療為主，通過CABG進(jìn)行血流重建是其中主要的外科治療手段，但部分患者需要在短期內(nèi)再次進(jìn)行血管重建，甚者可能仍無法避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，存在較高的死亡風(fēng)險[2]。

中醫(yī)認(rèn)為，個體體質(zhì)受先天稟賦和后天飲食、氣候、環(huán)境等共同影響形成。體質(zhì)分型有九種，包括平和體質(zhì)、氣虛體質(zhì)、陽虛體質(zhì)、陰虛體質(zhì)、痰濕體質(zhì)、濕熱體質(zhì)、血瘀體質(zhì)、氣郁體質(zhì)和特稟體質(zhì)(過敏體質(zhì))，形成后則會表現(xiàn)出長期的穩(wěn)定性，其差異表現(xiàn)在形體、臟腑功能以及機體代謝等各個方面，同時也會影響疾病的發(fā)生發(fā)展和癥候表現(xiàn)[8]。而冠心病的臨床特點顯示，其與中醫(yī)“血瘀”有著密切的關(guān)系。臨床研究證實，血瘀證冠心病患者其血流粘滯狀態(tài)可明顯高于正常人或其他證型患者，而在疾病發(fā)展和嚴(yán)重程度上也可因此加劇[9-10]。中華中醫(yī)藥學(xué)會心血管分會于2018年發(fā)布了《冠心病心絞痛介入前后中醫(yī)診療指南》[11]，其中針對氣虛血瘀型患者建議應(yīng)用血府逐瘀湯加味進(jìn)行治療。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)介入前應(yīng)用血府逐瘀湯加味治療的患者其術(shù)后3個月內(nèi)的心血管事件發(fā)生率明顯降低，且避免了致死率較高的并發(fā)癥如心力衰竭、腦卒中、復(fù)合心血管事件等的發(fā)生，達(dá)到了改善患者預(yù)后的目的。通過對治療前后患者血管炎性反應(yīng)指標(biāo)兩組比較發(fā)現(xiàn)，血府逐瘀湯加味治療患者術(shù)前的血清IL-6和VCAM-1水平明顯低于常規(guī)治療患者。IL-6已被普遍認(rèn)可為斑塊局部和全身炎癥反應(yīng)的標(biāo)記物，且有學(xué)者研究證實，在粥樣硬化斑塊纖維中可檢出高于正常組織10～40倍的表達(dá)水平，其在血液中的水平可反應(yīng)出動脈粥樣硬化的進(jìn)展或程度[12]。而VCAM-1作為血管內(nèi)皮細(xì)胞粘附分子，可介導(dǎo)白細(xì)胞向血管內(nèi)皮壁的移動和粘附，從而為動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展提供基礎(chǔ)。周菁等[13]研究結(jié)果顯示，氣虛血瘀型冠心病患者其血清VCAM-1水平明顯高于氣虛型冠心病患者，提示氣虛血瘀型患者在動脈粥樣硬化程度上可能較氣虛型患者更高。而本研究結(jié)果顯示，血府逐瘀湯在改善患者動脈粥樣硬化方面具有顯著的效果，在有效降低血管炎癥反應(yīng)后進(jìn)行介入治療更有利于患者的預(yù)后。

綜上，筆者認(rèn)為介入前對氣虛血瘀型冠心病患者，血府逐瘀湯加味治療，可通過降低血管炎癥反應(yīng)起到改善患者短期預(yù)后的作用，但由于術(shù)前中藥治療時間較短，是否有助于維持患者術(shù)后長期的穩(wěn)定性尚需進(jìn)一步觀察，同時在術(shù)后堅持中醫(yī)辨證治療是否能從根本上改善患者的疾病狀態(tài)也有待開展研究。