姜彤彤

（江蘇省徐州市第一人民醫(yī)院，江蘇 徐州 221002）

1 問題聚焦

2009年中華人民共和國衛(wèi)生部頒布了《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，提出了手衛(wèi)生的管理與基本要求，其中明確指出醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)加強對醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作的指導(dǎo)與監(jiān)督，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性[2]。據(jù)美國疾病預(yù)防與控制中心（CDC）的統(tǒng)計，美國每年有2～3百萬患者發(fā)生醫(yī)院感染，造成有近9.9萬例患者死亡，導(dǎo)致284～338億經(jīng)濟損失[3]。而經(jīng)手直接或間接感染占醫(yī)源性感染的首位[4]。因此，臨床醫(yī)務(wù)人員保持手衛(wèi)生成為了防止醫(yī)院感染最基本也是最重要的因素，提高醫(yī)護人員的手衛(wèi)生依從性，已經(jīng)是控制醫(yī)院感染的重要措施。感染管理處對全院醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生工作進行了現(xiàn)況調(diào)查、培訓(xùn)考核、跟蹤督導(dǎo)等工作，以不斷提高醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從率。

2 現(xiàn)狀與原因

（1）2015年6月份我院感染管理處專職人員對全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作進行了本底資料的調(diào)查，詳見表1，表1中數(shù)據(jù)顯示，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性普遍較低，全體醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生總依從性為33.59%。

表1 2015年6月全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率調(diào)查結(jié)果（%）

（2）檢索國內(nèi)文獻資料顯示,醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性約為50.0%[5]。與之相比，我院存在較大的改進空間。參照《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)條款的要求，三級綜合醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從率普通科室A等次要求≥95%；重點科室A等次要求100%，我院差距更大。感染管理處專職人員通過現(xiàn)場觀察法，訪談法和問卷調(diào)查等方法，從醫(yī)務(wù)人員、洗手設(shè)施、管理培訓(xùn)及實施方法4個方面尋找影響因素并繪制魚骨圖（詳見圖1），分析造成醫(yī)務(wù)人員依從性低的原因。

（3）分析引起醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性低的主要影響因素。

①醫(yī)務(wù)人員方面存在的問題:重視不夠，認為只要在無菌操作前和接觸病人后才需洗手；知識缺乏，回答不出洗手5個指征，洗手方法不正確，未按六步洗手法洗手，時間短，步驟不全，干手方法不正確，在工作服上擦手；工作忙、人手少，沒時間洗手；手衛(wèi)生用品成本高，納入科室成本核算；年老、新入職及工勤人員手衛(wèi)生依從性較差。

②洗手設(shè)施方面存在的問題：洗手池數(shù)量少，洗手不方便；提示洗手及洗手宣傳圖少；快速手消毒液配備不充足；手衛(wèi)生用品配備不足。

③管理方面存在的問題：培訓(xùn)不到位；督查力度不夠；未和績效考核掛鉤，對不規(guī)范行為未進行處罰，未提供便捷的洗手設(shè)施。

④實施及培訓(xùn)方面存在的問題：培訓(xùn)方法單一，人員掌握相關(guān)知識不達標(biāo)；醫(yī)務(wù)人員認為戴手套可以代替洗手；手衛(wèi)生用品不便捷、易得，用完未及時補充。

3 PDCA循環(huán)

3.1 Plan：計劃階段

（1）醫(yī)務(wù)人員洗手依從性不斷提高，達到國內(nèi)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從性約為50.0%[5]）。

（2）制定統(tǒng)一的醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生考核標(biāo)準(zhǔn)、依從性調(diào)查表、調(diào)查標(biāo)準(zhǔn)、調(diào)查方法及統(tǒng)計分析標(biāo)準(zhǔn)。

（3）加強手衛(wèi)生相關(guān)知識的培訓(xùn)、督查及考核，不斷提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率。

（4）多部門協(xié)作管理，共同推進我院醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生工作.

3.2 Do：實施階段

（ 1 ） 制定我院《 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查表》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生操作考核表》，并下發(fā)到全院各科室實施。并在全院范圍內(nèi)進行相關(guān)培訓(xùn)，統(tǒng)一實施醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查的具體步驟及方法，以便統(tǒng)計分析具有可比性，減少偏差。

（2）采取多種形式對院內(nèi)各級各類醫(yī)務(wù)人員進行手衛(wèi)生知識的培訓(xùn)。用知識改變觀念，用觀念改變行為。對我院醫(yī)護人員、新入職人員、實習(xí)進修人員及工勤人員等進行手衛(wèi)生知識培訓(xùn)及考核。

（3）改進手衛(wèi)生設(shè)施。全院各科室的診療區(qū)域均安裝非接觸式水龍頭（感應(yīng)式或腳踏式），對洗手池數(shù)量不夠的科室增加洗手池數(shù)量。在透析室、ICU、急診小區(qū)等科室增設(shè)了手衛(wèi)生設(shè)施。在病室內(nèi)、病區(qū)走廊上、醫(yī)師查房車、護理車、治療車、下收下送車等車輛上配備速干手消毒液，方便醫(yī)務(wù)人員隨時取用。

（4）加強手衛(wèi)生知識的宣傳。在院內(nèi)公共區(qū)域、科室走廊、各水池旁、治療室、病室內(nèi)張貼六步洗手示意圖，以便提醒醫(yī)務(wù)人員隨時實施手衛(wèi)生措施。

（5）發(fā)揮感控三級網(wǎng)路成員的作用，尤其是臨床監(jiān)控醫(yī)生及監(jiān)控護士。把我院制定的《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查表》納入各科室感控臺賬內(nèi)，要求科室內(nèi)感染監(jiān)控醫(yī)師和監(jiān)控護士每月負責(zé)對科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性進行調(diào)查、分析、指導(dǎo)及適時培訓(xùn)，體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。

（6）院感專職人員每月對全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作進行檢查、考核、指導(dǎo)及反饋。每季度進行全院手衛(wèi)生依從性調(diào)查、手衛(wèi)生設(shè)施檢查、手消劑消耗量統(tǒng)計分析等工作并在院內(nèi)網(wǎng)上進行通報反饋。

（7）多部門協(xié)作管理。根據(jù)《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》的要求，醫(yī)務(wù)處對全院醫(yī)生進行手衛(wèi)生工作的監(jiān)管；護理部對全院護理人員進行手衛(wèi)生工作的監(jiān)管；科教處對實習(xí)進修人員進行手衛(wèi)生工作的監(jiān)管；總務(wù)處及病員服務(wù)中心對工勤人員進行手衛(wèi)生工作的監(jiān)管；感染管理處對全院各級各類人員進行手衛(wèi)生工作的監(jiān)管、反饋并跟蹤整改落實情況。

3.3 Check：檢查階段

（1）感染管理處專職人員每月根據(jù)工作分工對全院各自分管轄區(qū)的醫(yī)務(wù)人員進行手衛(wèi)生工作的檢查、督導(dǎo)及培訓(xùn)。

（2）感染管理委員會成員定期進行業(yè)務(wù)查房時對所查科室醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生工作進行檢查、督導(dǎo)及反饋。

（3）各科室的院感質(zhì)控小組每月對本科室醫(yī)務(wù)人員的洗手依從性進行調(diào)查、分析及指導(dǎo)，對存在的問題及時分析原因并進行整改。

（4）醫(yī)務(wù)處定期對全院醫(yī)生進行手衛(wèi)生工作的監(jiān)管；護理部定期對全院護理人員進行手衛(wèi)生工作的監(jiān)管；科教處定期對實習(xí)進修人員進行手衛(wèi)生工作的監(jiān)管；總務(wù)處及病員服務(wù)中心定期對工勤人員進行手衛(wèi)生工作的監(jiān)管、反饋并跟蹤整改落實情況。

（5）感染管理處專職人員每季度對全院醫(yī)務(wù)人員進行手衛(wèi)生依從性調(diào)查分析、手消劑消耗量統(tǒng)計分析并發(fā)至院內(nèi)網(wǎng)，進行全院通報。

表2 近兩年全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率調(diào)查結(jié)果（%）

3.4 Act：處理階段

（1）從感染管理處調(diào)查的表2、圖2、圖3來看，目前在我院醫(yī)務(wù)人員中，全院護士的手衛(wèi)生依從率在76%左右；全院醫(yī)生的手衛(wèi)生依從率在40～50%之間；全院內(nèi)科片區(qū)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從率在50%左右；全院外科片區(qū)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從率在60%左右；全院重點科室片區(qū)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從率在80%左右；全院醫(yī)務(wù)人員總的手衛(wèi)生依從率在66%左右，均較2015年6月份的調(diào)查結(jié)果明顯提升，并超過了前期曾在國內(nèi)文獻檢索中的國內(nèi)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從率標(biāo)準(zhǔn)（50%）。

（2）科室內(nèi)感控臺賬中的科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性調(diào)查的真實性、準(zhǔn)確性仍需進一步提高。

（3）手衛(wèi)生管理的推進工作仍需加強多部門的協(xié)作，尤其是醫(yī)生群體的手衛(wèi)生依從率較低，有待進一步改進與提高。

（4）目前我院醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從性與《江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)條款的要求（三級綜合醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從率普通科室A等次要求≥95%；重點科室A等次要求100%）相比，仍存在一定的差距，仍需不斷改進工作方法，爭取更大的提升。

4 下一步目標(biāo)和計劃

（1）不斷提高全院醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生依從率，進一步縮短與江蘇省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)中要求的距離。

（2）全院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性調(diào)查進一步統(tǒng)一化、精準(zhǔn)化。

（3）加強多部門協(xié)作管理，進一步推進我院醫(yī)務(wù)人員的手衛(wèi)生工作。