羅水祥，蔣漢卿，陳健，陳波，張明敏

614000 四川 樂山，樂山市市中區(qū)人民醫(yī)院 普外科(羅水祥、蔣漢卿、陳健、陳波)；610041 成都，四川大學(xué)華西醫(yī)院 胃腸外科(張明敏)

結(jié)直腸癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，目前，結(jié)直腸癌在我國的發(fā)病順位排名第三[1]，對于結(jié)直腸癌的治療多采用根治性切除術(shù)，術(shù)后5年生存率可達70%左右[2]。直腸全系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)為臨床常用的直腸癌根治性手術(shù)術(shù)式，該手術(shù)方式可以使患者的保肛率達到77%以上[3]。有研究報道顯示[4]，TME術(shù)后患者的復(fù)發(fā)率為4%，而在手術(shù)過程中，保留左結(jié)腸動脈(left colonic artery,LCA)雖然會增大手術(shù)的難度，同時對于患者腸管的血液供應(yīng)帶來一定的風(fēng)險，但是在具體手術(shù)過程中對于患者的術(shù)后恢復(fù)以及并發(fā)癥的減少具有積極的意義。隨著精準外科學(xué)的提出，熟練醫(yī)師可在進行保留LCA的同時，完成淋巴結(jié)的清掃[5]，保證患者的吻合口良好的血液供給，對于術(shù)后并發(fā)癥產(chǎn)生具有一定的抑制作用。本研究將通過TME術(shù)聯(lián)合保留LCA術(shù)對直腸癌患者療效及對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、尿潴留發(fā)生率的關(guān)系進行研究，為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院于2017年1月到2019年3月診斷的100例直腸癌患者作為研究對象，平均年齡為(57.33±2.18)歲;男性47例，女性53例，50歲以下患者23例，51～60歲患者42例，61～70歲患者35例;病程：0～1年患者49例，1～2年患者51例;病理類型：低分化腺癌患者62例，中分化腺癌患者35例，高分化腺癌患者3例；臨床分型：腫塊型患者59例，潰瘍型患者32例，浸潤型患者9例。按照隨機原則，使用隨機數(shù)字表，將以上患者分為兩組，每組患者50例，兩組患者的性別、年齡、病程、病理類型、臨床分型之間均不存在統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。所有患者均未有遠處轉(zhuǎn)移。所有患者均簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會論證通過。詳見表1。

表1 兩組患者基線資料對比[n(%)]

納入標準:①所有患者均符合結(jié)直腸癌診斷標準[6]；②所有患者入院前均未進行抗腫瘤治療；③患者均未有腫瘤遠處轉(zhuǎn)移；④已獲得患者及家屬知情同意。排除標準:①嚴重心臟、肝、腎功能障礙的患者；②入院前3個月內(nèi)服用過糖皮質(zhì)激素或受體拮抗劑類藥物；③中途停止治療或者轉(zhuǎn)院患者；④對本研究藥物過敏的患者。

1.2 研究方法

對照組患者采取TME手術(shù)，觀察組采取TME術(shù)聯(lián)合保留LCA術(shù)。術(shù)后常規(guī)進行mFOLFOX6化療治療。

mFOLFOX6化療方案：奧沙利鉑(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20000337)85 mg/m2，靜脈滴注3小時，化療第1天使用。亞葉酸鈣(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20000584)400 mg/m2，靜脈滴注，化療第1天使用。5-氟尿嘧啶(南通精華制藥股份有限公司，國藥準字H32022246)1 200 mg/m2，持續(xù)靜脈滴注，化療第1～2天使用，兩周為一個周期，化療12周期。

TME手術(shù)聯(lián)合保留LCA術(shù)[7]：對患者采取全身麻醉，Trocar穿孔，建立氣腹，將腹腔鏡植入患者體內(nèi)，經(jīng)腹腔鏡對患者進行病灶處探查，沿著toldt筋膜對患者的腎前間隙進行充分游離，注意對患者的自主神經(jīng)、生殖血管以及輸尿管進行保護，對腸系膜下動脈根部的淋巴脂肪組織進行清掃，同時對患者的腸系膜下動脈進行骨骼化，充分顯露LCA，將患者的LCA裸化并移到腸系膜下靜脈處，再次對患者的腸系膜下動脈、腸系膜下靜脈以及LCA之間的淋巴進行清掃，完成3站淋巴結(jié)清掃工作。于患者的LCA遠端進行乙狀結(jié)腸動脈以及直腸上動脈結(jié)扎，按照患者腫瘤病灶進行分離腸道，結(jié)扎血管，分離血管和結(jié)締組織，清掃患者淋巴結(jié)，針對結(jié)腸肝曲，直腸后壁進行充分游離，保證患者吻合口松弛，切除患者腫瘤。

對照組患者則在腸系膜下動脈根部0.5 cm處進行結(jié)扎并離斷，不進行LCA顯露，其余操作同觀察組。

1.3 觀察指標

1.3.1 兩組患者近期療效比較 近期療效：根據(jù)實體瘤療效的評價標準(RECIST 1.1版)[8]，患者完成1個療程的治療后1個月對患者進行近期療效評估，治療效果分為疾病進展(progressive disease,PD)、疾病穩(wěn)定(stable disease,SD)、部分緩解(partial remission,PR)、完全緩解(complete remission,CR)。PD：靶病灶直徑之和比治療前病灶最小直徑之和增加20%以上，且絕對值增大5 mm或以上，或出現(xiàn)新的病灶；SD：靶病灶的增加程度未達PD，減小程度亦未達PR;PR：和基線的病灶直徑總和相比，靶病灶的直徑之和下降30%以上;CR：靶病灶消失，且對淋巴結(jié)進行病理檢查，短直徑減少為10 mm以下?？陀^有效率(objective response rate,ORR)=(CR+PR)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 兩組患者圍手術(shù)期指標分析 分別對兩組患者圍手術(shù)期手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、淋巴結(jié)清掃情況、第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況進行比較。

1.3.3 兩組患者并發(fā)癥比較 比較兩組患者吻合口瘺以及尿潴留情況。

1.3.4 不同療效患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、尿潴留發(fā)生情況比較 分別對ORR組患者和非ORR組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、尿潴留發(fā)生情況進行比較。

1.3.5 相關(guān)性研究 針對不同療效患者的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及尿潴留發(fā)生情況進行相關(guān)性分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的近期療效比較

兩組患者的近期治療效果之間的差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者的近期療效比較(n，%)

2.2 兩組患者的治療圍手術(shù)期指標比較

兩組患者的圍手術(shù)期手術(shù)時間、術(shù)中出血量、排氣時間、淋巴結(jié)清掃情況以及第三站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況之間的差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，詳見表3。

表3 兩組患者的治療圍手術(shù)期指標比較

2.3 兩組患者并發(fā)癥比較

通過對兩組患者的吻合口瘺以及尿潴留對比，觀察組患者的吻合口瘺情況和尿潴留情況顯著低于對照組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較

2.4 不同療效患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、尿潴留發(fā)生情況比較

通過對ORR組和非ORR組患者的第三站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況以及尿潴留情況進行比較，ORR組患者的第三站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況以及尿潴留情況低于非ORR組，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表5。

表5 不同療效患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、尿潴留發(fā)生情況比較

2.5 療效與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、尿潴留發(fā)生情況的相關(guān)性研究

通過相關(guān)性分析，療效與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、尿潴留發(fā)生情況呈現(xiàn)負相關(guān)，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，詳見表6。

表6 療效與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、尿潴留發(fā)生情況的相關(guān)性研究

3 討 論

直腸癌具有較高的發(fā)病率和死亡率，且可通過血行轉(zhuǎn)移、腹膜轉(zhuǎn)移以及淋巴轉(zhuǎn)移，在臨床也?？梢娋植繌?fù)發(fā)，由于結(jié)腸的引流靜脈血全部經(jīng)門靜脈進入肝臟，一旦結(jié)腸癌的癌細胞脫落進入血液，非常容易發(fā)生轉(zhuǎn)移癌[9]。所以在臨床治療中，通過對患者手術(shù)方式的合理選擇，通過手術(shù)對患者的淋巴結(jié)進行徹底清掃成為目前治療的重點，但是在對患者淋巴結(jié)的清掃過程中，也應(yīng)注重對患者的并發(fā)癥以及生命質(zhì)量的考慮。目前，我國結(jié)腸癌患者的發(fā)病率逐年上升，每年大概有40萬人群被診斷為結(jié)腸癌[10]，結(jié)腸癌年增長率在5%，結(jié)腸癌已經(jīng)發(fā)展為僅次于肺癌威脅人類健康的主要惡性腫瘤之一[11]。目前，對于結(jié)腸癌患者，早期在體檢中發(fā)現(xiàn)，及時進行手術(shù)治療，其治愈率在95%以上[12]，尋找合適的手術(shù)方案和化療方案，提高患者生命質(zhì)量，對于患者的預(yù)后具有積極的意義[13]。

從單一手術(shù)措施而言，兩組患者均采用腹腔鏡手術(shù)治療措施，術(shù)中出血量較少，患者體內(nèi)應(yīng)激反應(yīng)較低，患者炎性細胞因子分泌也隨之下降，兩組患者術(shù)后消化道功能恢復(fù)，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時間、淋巴結(jié)清掃情況、第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間的差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義。同時由于在手術(shù)過程中，兩組患者均進行了手術(shù)淋巴結(jié)清掃，且兩組患者的淋巴結(jié)清掃之間的差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義，所以，在對患者的近期療效比較中發(fā)現(xiàn)，兩組患者的近期治療效果之間的差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義[14-15]。李森茂等[16]通過對兩種術(shù)式的研究發(fā)現(xiàn)，兩種不同的手術(shù)方案，患者的近期治療效果以及圍手術(shù)期指標之間的差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義，與本研究相互吻合。

另外，本研究針對患者術(shù)后并發(fā)癥進行對比觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的吻合口瘺情況和尿潴留情況顯著低于對照組，分析認為，TME術(shù)聯(lián)合保留LCA術(shù)由于最大限度保留患者的腸系膜下動脈，使患者的直腸殘端缺血型改變情況顯著改善，改善術(shù)后直腸供血情況，對于維持患者的吻合口的無張力狀況以及氧合作用具有積極的作用，通過恢復(fù)手術(shù)部位的血供，對于患者的術(shù)后吻合口瘺的形成具有一定的阻斷效應(yīng)。而在患者的吻合口瘺情況的顯著降低，患者直腸異物情況所導(dǎo)致的尿潴留情況顯著改善。成軍等[17]對低位直腸癌的治療中采用保留LCA的手術(shù)方法，可有效改善患者的近端結(jié)腸血供，對于患者的吻合口瘺的形成具有一定的抑制作用，與本研究相互印證。

通過對患者的療效與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、尿潴留發(fā)生情況相關(guān)性分析，療效與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、尿潴留發(fā)生情況呈現(xiàn)負相關(guān)。提示，在對患者的療效進行評估時，可將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、尿潴留發(fā)生情況作為臨床指標之一[18]。

綜上所述，直腸癌患者采用TME術(shù)聯(lián)合保留LCA術(shù)治療，吻合口瘺以及尿潴留情況顯著改善，患者的療效與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、尿潴留發(fā)生情況呈現(xiàn)負相關(guān)，該指標可作為臨床效果評價指標之一。但由于本研究為一項單中心的回顧性研究，樣本量僅100例，結(jié)論外推時存在一定限制，未來需要結(jié)合多中心、前瞻性數(shù)據(jù)加以進一步佐證。

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