徐義全，青曉艷，張可賢，王朝集，陳一丁，王懷明，張宏偉，舒進(jìn)軍，李超

610041 成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 麻醉醫(yī)學(xué)中心(徐義全、張可賢、王朝集、陳一丁、王懷明、張宏偉、舒進(jìn)軍)；610041 成都，成都市第七人民醫(yī)院 腫瘤科(青曉艷)；610041 成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院 頭頸外科中心(李超)

在甲狀腺兩側(cè)腺葉或惡性腫瘤手術(shù)中，接受術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測(intraoperative nerve monitoring，IONM)的患者發(fā)生喉返神經(jīng)(recurrent laryngeal nerve，RLN)整體麻痹的比例低于單純使用目視手術(shù)的患者[1-3]。用于輔助RLN探查時，IONM不僅具有很高的敏感性和預(yù)測性，還可以幫助外科醫(yī)生進(jìn)行術(shù)中決策[4-6]。臨床麻醉指南推薦的順阿曲庫銨誘導(dǎo)插管劑量0.15～0.2 mg/kg[7]可影響IONM正常開展，因此，甲狀腺手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測臨床指南(中國版)[8]推薦順阿曲庫銨的誘導(dǎo)劑量為0.05 mg/kg。但使用順阿曲庫銨0.05 mg/kg明顯低于推薦插管劑量，將導(dǎo)致藥物起效時間延長、藥效降低，從而使麻醉醫(yī)生氣管插管條件變差[9]，增加麻醉醫(yī)生麻醉誘導(dǎo)插管的時間。琥珀膽堿對肌肉的松弛作用起效迅速，臨床作用時間較短，適用于臨床上要求快速麻醉誘導(dǎo)期間需要緊急氣道保護(hù)[10]，以及手術(shù)時間較短且刺激強(qiáng)度較小的手術(shù)[11]。目前國內(nèi)未見甲狀腺RLN監(jiān)測手術(shù)插管使用琥珀膽堿的研究報道。本研究通過前瞻性納入我院甲狀腺RLN監(jiān)測手術(shù)的患者，麻醉誘導(dǎo)隨機(jī)分組為甲狀腺手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測臨床指南推薦的1倍ED95順阿曲庫銨與臨床麻醉推薦的5倍ED95琥珀膽堿，探討其對麻醉醫(yī)生插管的影響及對外科醫(yī)生IONM的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月至2017年12月本院擇期全麻下行甲狀腺手術(shù)RLN監(jiān)測患者103例，其中男性30例，女性73例，年齡18～72歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為兩組，C組：麻醉誘導(dǎo)給予順阿曲庫銨0.05 mg/kg；S組：麻醉誘導(dǎo)給予琥珀膽堿1.5 mg/kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：系首次甲狀腺RLN監(jiān)測手術(shù)；同一甲狀腺外科手術(shù)醫(yī)生團(tuán)隊進(jìn)行手術(shù)；術(shù)前行電子鼻咽鏡檢查聲帶，聲帶活動良好，無聲音嘶啞，判定RLN無損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：二次甲狀腺手術(shù)患者；肌松藥物使用禁忌患者；麻醉藥物過敏患者；有喉返神經(jīng)損傷、聲帶病變。本研究已獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(審批號：SCCHEC-03-2018-014)，并且患者均已簽署知情同意書。

1.2 麻醉及手術(shù)過程

開放靜脈通道，兩組患者進(jìn)行生命體征(血壓、心率、心電圖、血氧飽和度)及呼氣末二氧化碳監(jiān)測，肌松監(jiān)測，麻醉深度監(jiān)測[12]。麻醉前靜脈予以阿托品抑制腺體分泌，術(shù)前泵注右美托咪定。麻醉誘導(dǎo)：兩組均依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg,舒芬太尼注射液0.5 μg/kg,丙泊酚注射液1.5 mg/kg，患者意識消失后按分組情況分別給予順阿曲庫銨0.05 mg/kg(C組)或琥珀膽堿1.5 mg/kg(S組)，面罩機(jī)械通氣給氧至肌肉松弛，肌松監(jiān)測達(dá)最大抑制后插入的氣管導(dǎo)管。麻醉插管都由有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師執(zhí)行。麻醉插管后行機(jī)械通氣，在胸前皮下插入?yún)⒖茧姌O并固定，連接神經(jīng)監(jiān)測儀后檢測各電極位置良好，顯示對位信號正確。麻醉維持：術(shù)中使用七氟烷、丙泊酚、瑞芬太尼、右美托咪定維持麻醉,術(shù)中間斷給予鎮(zhèn)痛藥物，麻醉深度維持在D1～D2狀態(tài)。手術(shù)醫(yī)生暴露RLN,采用NIM—Response 3.0神經(jīng)肌電監(jiān)測儀監(jiān)測，以3 mA電流刺激迷走神經(jīng)，以1 mA電流刺激RLN，術(shù)中探查、監(jiān)測RLN,記錄患者迷走/RLN誘發(fā)肌電位出現(xiàn)例數(shù)，出現(xiàn)時間。同組外科醫(yī)生，采取相同的手術(shù)操作步驟完成手術(shù)。每位患者術(shù)中都根據(jù)外科醫(yī)生醫(yī)囑均靜脈使用地塞米松，手術(shù)結(jié)束前予以相同的止吐藥物。

1.3 觀察指標(biāo)

患者麻醉后Cooper法[13]氣管條件評分(見表1)；從麻醉誘導(dǎo)開始注入肌松藥物到成功插管時間(插管時間)；肌松藥物注入到外科醫(yī)生開始探查、監(jiān)測RLN所需要的時間(肌松監(jiān)測時間)；手術(shù)開始消毒到外科醫(yī)生開始探查、監(jiān)測RLN所需要的時間(外科手術(shù)監(jiān)測時間)；外科醫(yī)生首次開始探查、監(jiān)測RLN時能夠出現(xiàn)神經(jīng)監(jiān)測信號的患者人數(shù)(首次監(jiān)測信號出現(xiàn)例數(shù))；從無RLN信號到監(jiān)測到RLN時需要等待的時間(等待時間)。記錄術(shù)中患者體動次數(shù)；術(shù)中血壓下降、術(shù)后咽痛、聲音嘶啞、肌痛等并發(fā)癥。

表1 Cooper法氣管插管條件的評分標(biāo)準(zhǔn)

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料統(tǒng)計結(jié)果

兩組患者的性別、年齡等一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表2)。

表2 兩組患者一般資料的比較

2.2 兩組患者術(shù)中情況統(tǒng)計結(jié)果

根據(jù)表1評分標(biāo)準(zhǔn)：C組Cooper評分為6.50±0.60，低于S組的評分9.00±0.00，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=30.730，P<0.001)，S組患者氣管插管條件都為優(yōu)。C組插管時間大于S組(t=-24.988，P<0.001)，肌松監(jiān)測時間大于S組(t=-6.728，P<0.001)；兩組外科手術(shù)監(jiān)測時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.354，P=0.725)(表3)。C組首次監(jiān)測信號出現(xiàn)例數(shù)少于S組(χ2=16.520，P<0.001)，兩組患者中無體動，血壓下降發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.682，P=0.409)(表4)。

表3 兩組患者插管時間、監(jiān)測情況的比較

表4 兩組患者首次監(jiān)測例數(shù)及術(shù)中情況的比較

2.3 兩組患者術(shù)后情況統(tǒng)計結(jié)果

對于麻醉術(shù)后并發(fā)癥，C組咽痛多于S組(χ2=4.513，P=0.030)，S組患者有5例患者發(fā)生肌痛，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.060)(表5)。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

3 討 論

我國甲狀腺癌近年來發(fā)病率增幅較大，女性為22.56/10萬，在女性惡性腫瘤發(fā)病譜中已位居發(fā)病第4位[14]。IONM可以減少甲狀腺切除術(shù)患者的RLN損傷[2-3]。然而，在甲狀腺手術(shù)期間使用神經(jīng)肌肉阻滯劑會影響IONM[15-17]。因此，甲狀腺手術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測臨床指南(中國版)[8]推薦順阿曲庫銨誘導(dǎo)劑量為0.05 mg/kg，但臨床麻醉中如果使用小劑量肌松藥物或者不使用肌松藥物插管可導(dǎo)致麻醉醫(yī)生氣管插管條件變差[9]。

順阿曲庫銨是一類主要經(jīng)hoffmann消除的非去極化肌松藥物，特別適用于老年或肝腎功能受損患者。去極化肌松的代表藥物為琥珀膽堿，該藥物對肌肉的松弛作用起效迅速，臨床作用時間較短，不僅適用于困難氣道患者插管[10]，臨床上還可用于手術(shù)時間較短、手術(shù)刺激強(qiáng)度較小的手術(shù)[11]。本研究結(jié)果表明C組Cooper評分低于S組，S組患者氣管插管條件都為優(yōu)。C組插管時間大于S組，時間延長，證實(shí)了低劑量的順阿曲庫銨會影響麻醉醫(yī)生進(jìn)行喉返神經(jīng)監(jiān)測導(dǎo)管的氣管插管，而且間接推遲了手術(shù)開始時間，這與早期韓陽東等[16]研究結(jié)果類似。該研究中顯示[16]：使用1倍ED95順阿曲庫銨進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，麻醉醫(yī)生需要等待約5分鐘時間，同時插管條件不能完全達(dá)到優(yōu)，但手術(shù)40 分鐘后開始進(jìn)行神經(jīng)探查，患者均可測得信號。本研究結(jié)果雖然顯示肌松監(jiān)測時間有差異，但這與麻醉誘導(dǎo)時間延長有關(guān)。除去插管延長的時間，兩組患者外科手術(shù)監(jiān)測時間無明顯差異，但本研究中外科醫(yī)生暴露RLN比其他學(xué)者暴露、監(jiān)測RLN所需時間更短[15-16]，估計與我院頭頸外科醫(yī)生每年行甲狀腺手術(shù)數(shù)量較多，手術(shù)時間縮短有關(guān)。Aspinall等[18]通過研究2010年9月1日至2016年8月31日期間英國內(nèi)分泌和甲狀腺手術(shù)登記處甲狀腺手術(shù)的數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)：年度甲狀腺手術(shù)數(shù)量可影響甲狀腺手術(shù)結(jié)果。這也解釋了本研究中患者手術(shù)時間縮短，外科醫(yī)生需要監(jiān)測RLN時，順阿曲庫銨對聲帶運(yùn)動肌肉松弛作用代謝時間不足，C組首次RLN監(jiān)測成功的患者數(shù)量減少的原因。

本研究中每位患者除麻醉誘導(dǎo)使用的肌松藥物不同，其余使用藥物都相同。對于麻醉并發(fā)癥，本研究表明兩組患者術(shù)中無體動，每組均有患者血壓下降，這估計與未排除高血壓病患者有關(guān)，但兩組患者臨床資料統(tǒng)計分析顯示，兩組患者中，合并高血壓病患者的人數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義。同時血壓下降患者予以補(bǔ)液、升壓藥物治療后恢復(fù)正常。兩組中均無術(shù)后聲音嘶啞患者，C組患者咽痛發(fā)生率較高，筆者估計與C組氣管插管條件變差有關(guān)。

對于肌松藥物的副作用，目前無琥珀膽堿用于甲狀腺術(shù)中神經(jīng)監(jiān)測手術(shù)麻醉誘導(dǎo)插管的報道，筆者估計這與琥珀膽堿引起的不良反應(yīng)較多有關(guān)。但是麻醉及相關(guān)藥物種類較多，可以協(xié)同使用，減少麻醉后肌松藥物的并發(fā)癥。相對于C組使用的非去極化肌松藥物順阿曲庫銨，本研究中S組患者術(shù)后有肌痛發(fā)生，肌痛是使用去極化肌松藥物琥珀膽堿后特有的副作用，但本研究中術(shù)后肌痛患者較少，這估計與本研究麻醉過程中使用阿片類藥物舒芬太尼及非甾體類鎮(zhèn)痛藥酮咯酸等不同種類鎮(zhèn)痛藥物相關(guān)，也可能與外科醫(yī)生常規(guī)術(shù)中靜脈使用地塞米松減輕喉返神經(jīng)水腫有關(guān)。研究結(jié)果與徐振東等[19]關(guān)于琥珀膽堿導(dǎo)致術(shù)后肌痛發(fā)生的危險因素研究顯示結(jié)果類似，徐振東等研究顯示：琥珀膽堿劑量、術(shù)中是否使用激素(地塞米松或甲強(qiáng)龍)和非甾體類鎮(zhèn)痛藥等因素與患者術(shù)后肌痛相關(guān)。而且，April等[20]多中心前瞻性臨床研究表明，接受琥珀膽堿和接受羅庫溴銨治療的患者的首次插管成功率，以及不良事件(心臟驟停、牙齒創(chuàng)傷、直接氣道損傷、心律失常、鼻出血、食道插管、低血壓、缺氧、醫(yī)源性出血、喉鏡失敗、喉痙攣、唇裂、主干支氣管插管、惡性高熱、用藥錯誤、咽部裂傷、氣胸、氣管內(nèi)導(dǎo)管套管失敗和嘔吐)的發(fā)生率：琥珀膽堿為14.7%、羅庫溴銨為14.8%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，本研究中甲狀腺喉返神經(jīng)監(jiān)測手術(shù)患者，與小劑量順阿曲庫銨組比較，使用琥珀膽堿組麻醉誘導(dǎo)時間縮短，減少插管等待肌松起效時間，麻醉醫(yī)生插管條件滿意；外科醫(yī)生術(shù)中無等待肌松恢復(fù)時間，需要時即可探測出患者喉返神經(jīng)監(jiān)測信號；術(shù)后患者肌痛等并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。但麻醉醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握琥珀膽堿使用適應(yīng)證。本研究為單中心臨床研究，需要多中心臨床研究證實(shí)該方法的有效性和安全性。

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