李育紅，葛娟

寶雞市中醫(yī)醫(yī)院外科，陜西 寶雞 721001

直腸癌是十分常見的惡性腫瘤，近些年來，隨著我國人民生活水平的提高與飲食習(xí)慣的改變，直腸癌發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，死亡率也已攀升至我國常見惡性腫瘤第5 位，直腸癌嚴(yán)重威脅到患者的身體質(zhì)量與身心健康[1]。目前，針對直腸癌的治療主要以手術(shù)治療為主，對于改善患者生存治療具有重要意義。手術(shù)吻合器的使用使得部分低位直腸癌患者能夠保肛成功，但仍存在20%左右的患者需在下腹部造瘺[2]。隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，癌癥疾病治療不僅僅是關(guān)注患者生存率，生存質(zhì)量、心理狀況、恢復(fù)效果等同樣是關(guān)注重點(diǎn)，對治療方案的制定起到支持作用[3]。手術(shù)治療能夠挽救癌癥患者的生命，但是對于患者機(jī)體排便方式的改變是不可避免的。患者排便由會陰部改變到腹部，部分患者難以接受造瘺口的外觀及排便方式的改變，產(chǎn)生排斥、厭惡、自暴自棄等不良心理反應(yīng)，且存在對造瘺口護(hù)理不關(guān)心、不重視的問題，增加了局部并發(fā)癥的發(fā)生幾率，對患者的術(shù)后生活造成極大困擾[4]。因此，直腸癌造瘺術(shù)后患者生活質(zhì)量、心理狀況越來越受到重視。本研究調(diào)查了直腸癌造瘺術(shù)后患者的生存質(zhì)量、心理狀況，并探討其影響因素，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年8 月至2019 年8 月在寶雞市中醫(yī)醫(yī)院外科診治的92 例直腸癌患者為研究對象，所有患者均給予直腸癌造瘺術(shù)治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)檢查確診為直腸癌；②患者資料完整且治療依從性好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①免疫系統(tǒng)疾病患者；②嚴(yán)重心臟、肝腎功能異常者；③嚴(yán)重精神障礙者。92 例直腸癌患者中女性43例，男性49例；年齡40～79歲，平均(61.32±6.28)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情并簽署同意書。

1.2 調(diào)查方法 問卷調(diào)查前與患者溝通此次調(diào)查的目的及意義，取得患者配合與支持；由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)護(hù)人員向患者發(fā)放調(diào)查問卷，使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語，由患者自行填寫，對有特殊情況的患者予以代讀，患者選擇后代替患者填寫問卷；全部填寫完畢后，經(jīng)審核確認(rèn)無漏填、誤填，當(dāng)場回收，回收率達(dá)100%，回收完畢后將所有數(shù)據(jù)錄入數(shù)據(jù)庫。

1.2.1 一般資料收集 采用我院自制的調(diào)查問卷收集患者的一般資料，包括年齡、性別、文化程度、排便情況、造瘺接受度、造瘺時間、造瘺并發(fā)癥情況等。

1.2.2 生存質(zhì)量評估 采用生存質(zhì)量量表(short from-36，SF-36)[5]對患者生存質(zhì)量進(jìn)行評估，主要包括心理功能、社會功能和軀體功能3個維度，共分為64個問題條目，各維度均采取百分制，分?jǐn)?shù)與生存質(zhì)量呈正相關(guān)。

1.2.3 心理狀況評估 采用焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)和抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)對患者心理狀況進(jìn)行評估，SAS評分＞50分表示患者存在焦慮癥狀，且分?jǐn)?shù)與焦慮癥狀嚴(yán)重程度呈正相關(guān)；SDS 評分＞53 分表示患者存在抑郁癥狀，且分?jǐn)?shù)與抑郁癥狀嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。兩份量表分?jǐn)?shù)越高表示患者心理狀況越差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，三組及以上計(jì)量資料比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)；多因素分析采用Logistic多元回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 直腸癌造瘺術(shù)后患者生存質(zhì)量評分與常模比較 直腸癌造瘺術(shù)后患者心理功能、社會功能、軀體功能及生存質(zhì)量總評分均明顯低于常模，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 直腸癌造瘺術(shù)后患者心理狀況評分與常模比較 直腸癌造瘺術(shù)后患者SAS、SDS 評分均明顯高于常模，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 直腸癌造瘺術(shù)后患者生存質(zhì)量評分與常模比較(x-±s，分)

表2 直腸癌造瘺術(shù)后患者心理狀況評分與常模比較(x-±s，分)

2.3 影響患者生存質(zhì)量總評分的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡、性別、排便情況、文化程度、健康宣教、造瘺時間、造瘺并發(fā)癥及造瘺接受度患者的生存質(zhì)量總評分比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 影響患者SAS 評分的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡、文化程度、健康宣教、造瘺時間、造瘺并發(fā)癥及造瘺接受度患者的SAS 評分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表4。

2.5 影響患者SDS 評分的單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡、文化程度、健康宣教、造瘺時間、造瘺并發(fā)癥及造瘺接受度患者的SDS 評分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表5。

表3 影響患者生存質(zhì)量總評分的單因素分析(x-±s，分)

表4 影響患者SAS評分的單因素分(x-±s，分)

2.6 患者生存質(zhì)量總評分影響因素的Logistic 多元回歸分析 以2.3 中有意義的因素為自變量，以患者生存質(zhì)量總評分為因變量，進(jìn)行Logistic 多元回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、健康宣教、造瘺時間及造瘺并發(fā)癥是影響直腸癌造瘺術(shù)后患者生存質(zhì)量總評分的獨(dú)立危險因素(P＜0.05)，見表6。

2.7 患者SAS 評分影響因素的Logistic 回歸分析 以2.4 中有意義的因素為自變量，以患者SAS 評分為因變量，進(jìn)行Logistic 多元回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、文化程度、造瘺時間、造瘺并發(fā)癥及造瘺接受度是影響直腸癌造瘺術(shù)后患者SAS 評分的獨(dú)立危險因素(P＜0.05)，見表7。

2.8 患者SDS 評分影響因素的Logistic 回歸分析 以2.5 中有意義的因素為自變量，以患者SDS 評分為因變量，進(jìn)行Logistic 多元回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、文化程度、造瘺時間、造瘺并發(fā)癥及造瘺接受度是影響直腸癌造瘺術(shù)后患者SDS 評分的獨(dú)立危險因素(P＜0.05)，見表8。

表5 影響患者SDS評分的單因素分析(x-±s，分)

表6 患者生存質(zhì)量總評分影響因素的Logistic多元回歸分析

表7 患者SAS評分影響因素的Logistic多元回歸分析

表8 患者SDS評分影響因素的Logistic多元回歸分析

3 討論

直腸癌發(fā)生在齒狀線和直腸乙狀結(jié)腸交界處，是常見的惡性腫瘤之一，該病病灶位置低，臨床通常選擇直腸癌造瘺術(shù)進(jìn)行治療。直腸癌造瘺術(shù)雖能有效去除病灶、改善病情，但術(shù)后會將患者排便方式由會陰改變?yōu)楦共颗疟?，引起部分患者心理不適；而患者對造瘺口護(hù)理的不細(xì)心、不在意，也進(jìn)一步增加了并發(fā)癥發(fā)生概率，使其生存質(zhì)量明顯下降[8]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高速發(fā)展，疾病治療不單重視病灶拔除，也重視患者的心理狀態(tài)及生存質(zhì)量，對患者生存質(zhì)量及心理狀況進(jìn)行研究探討，有助于合理制定治療方案，改善患者不良心理狀態(tài)，提高患者生存質(zhì)量[9]。

目前，直腸癌造瘺術(shù)是治療直腸癌的必要手段，手術(shù)能夠切除腫瘤，化療能夠抑制腫瘤生長，可以挽救患者的生命，改善患者病情，但直腸癌手術(shù)對患者的生理狀態(tài)有一定程度的改變，導(dǎo)致患者機(jī)體功能以及心理狀態(tài)發(fā)生變化；且治療所帶來的副作用也會對患者生存質(zhì)量產(chǎn)生極大影響[10]。本研究顯示，直腸癌造瘺術(shù)后患者生存質(zhì)量總評分為(58.50±13.57)分，評分明顯低于常模，表明患者術(shù)后生存質(zhì)量明顯降低。患者接受直腸癌造瘺術(shù)治療后，排便方式的改變，術(shù)后疼痛、惡心、嘔吐、排便異常等情況的發(fā)生，都會對患者身心產(chǎn)生較大的沖擊與創(chuàng)傷；且目前我國醫(yī)療體系尚未完全完善，患者接受癌癥積極治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，進(jìn)行治療的手術(shù)、化療、藥物等相關(guān)理療費(fèi)用給家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)，直接降低患者家庭幸福感，降低患者生存質(zhì)量[11-12]。

近些年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，我國在直腸癌癥的積極治療方面取得了長足進(jìn)步，但技術(shù)進(jìn)步的同時，心理治療方面卻相對進(jìn)展緩慢，治療中普遍存在不重視患者心理、“治病不知心”的情況，忽視患者對手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)的恐懼與痛苦[13]。本研究顯示，直腸癌造瘺術(shù)后患者SAS、SDS 評分分別為(54.12±3.57)分、(59.43±5.26)分，評分明顯高于常模，表明患者術(shù)后通常伴有焦慮、抑郁等不良心理狀況。尤其是當(dāng)術(shù)后患者看到自己腸管裸露、糞便滲漏、難聞氣味時，極易引發(fā)心理狀態(tài)失衡，處于擔(dān)心周圍人群歧視厭惡自己的心理狀態(tài)，從而封閉自我，拒絕社交，不良心理狀況日益嚴(yán)重，直接導(dǎo)致術(shù)后生存質(zhì)量下降[13]。

經(jīng)過Logistic多元回歸分析結(jié)果顯示，年齡、健康宣教、造瘺時間及造瘺并發(fā)癥直接影響到直腸癌患者術(shù)后的生存質(zhì)量總評分；年齡、文化程度、造瘺時間、造瘺并發(fā)癥及造瘺接受度直接影響到直腸癌患者術(shù)后的SAS及SDS評分。其原因可能在于，老年患者手術(shù)接受程度高于年輕患者，且由于兩者處于不同的人生階段，老年患者相對來說背負(fù)的責(zé)任和經(jīng)濟(jì)壓力較小，而社會交往能力更強(qiáng)，因此社會適應(yīng)性更好，其術(shù)后生存質(zhì)量與心理狀況所受的影響更??；受過高等教育患者接受及學(xué)習(xí)能力高于文化程度低的患者，能夠正確認(rèn)識直腸癌造瘺術(shù)治療過程及軀體改變，改善消極心態(tài)，逐步適應(yīng)術(shù)后新生活習(xí)慣，不會導(dǎo)致其術(shù)后心理狀況愈加不良[14]。而在治療過程中通過針對不同患者進(jìn)行個性化的健康宣教，宣揚(yáng)疾病相關(guān)知識及相關(guān)護(hù)理措施，幫助患者正確認(rèn)識自身疾病，糾正其錯誤認(rèn)知及護(hù)理行為，進(jìn)一步提高患者自護(hù)能力，從而達(dá)到提高患者生存質(zhì)量的目的[15]。手術(shù)治療完成后，造瘺時間越長，患者會逐步熟悉和接受造瘺護(hù)理方式，適應(yīng)新的生活習(xí)慣，提高生存質(zhì)量的同時，其消極態(tài)度與不良情緒會隨著時間而慢慢改善[16]。患者在術(shù)后出現(xiàn)皮膚感染、造瘺口脫垂等并發(fā)癥時，焦慮、急躁等不良心理狀況會顯著加重，影響到患者術(shù)后恢復(fù)，進(jìn)而降低其生存質(zhì)量。因此，需要醫(yī)護(hù)人員在患者術(shù)后加強(qiáng)健康教育，關(guān)注患者對于護(hù)理造瘺口的掌握程度，降低造瘺并發(fā)癥發(fā)生幾率；對患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，改善其不良心理狀況，進(jìn)一步提高其術(shù)后生存質(zhì)量[17]。

綜上所述，直腸癌造瘺術(shù)后患者生存質(zhì)量明顯降低、心理狀況不良，普遍存在負(fù)性心理，焦慮和抑郁癥狀較為嚴(yán)重。導(dǎo)致患者生存質(zhì)量降低、心理狀況不良的影響因素較多，應(yīng)采取針對性的護(hù)理干預(yù)，提高患者生存質(zhì)量，改善患者心理狀況，促進(jìn)其預(yù)后恢復(fù)。