魏文龍，魏文麗，張君美，蔡潤(rùn)智，張益勛，謝有富

暨南大學(xué)附屬?gòu)V州紅十字會(huì)醫(yī)院燒傷整形科，廣東 廣州 510220

足踝部創(chuàng)面在臨床中相對(duì)多見(jiàn)，具有創(chuàng)傷大、軟組織破壞嚴(yán)重、周圍可利用修復(fù)組織少、預(yù)后較差等特點(diǎn)，容易影響患肢功能和患者的生活質(zhì)量[1]。腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣是修復(fù)足踝部復(fù)雜創(chuàng)面的理想皮瓣供區(qū)之一，常規(guī)手術(shù)過(guò)程包括一期創(chuàng)面床準(zhǔn)備、二期行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，但治療時(shí)間長(zhǎng)及花費(fèi)大，同時(shí)存在皮瓣壞死及縫合口并發(fā)癥(出血、裂開(kāi)、感染等)的情況[1-2]。近年來(lái)，負(fù)壓傷口治療(negative pressure wound therapy，NPWT)作為一種新型的敷料技術(shù)，已被一致認(rèn)為是一種有效的創(chuàng)面治療方式而廣泛應(yīng)用于臨床各科疾病，甚至作為開(kāi)放性腹部創(chuàng)面、心臟開(kāi)放術(shù)后胸部創(chuàng)面、難治性創(chuàng)面等疾病治療的金標(biāo)準(zhǔn)[3-4]?；贜PWT 對(duì)急慢性創(chuàng)面治療的積極作用[5-7]，設(shè)想NPWT直接應(yīng)用于皮瓣，有利于皮瓣成活，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。我院近年來(lái)應(yīng)用NPWT 輔助逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部創(chuàng)面患者10 例，皮瓣均成活良好，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1～12月廣州市紅十字會(huì)醫(yī)院燒傷整形科收治的10 例應(yīng)用NPWT輔助逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部創(chuàng)面患者的臨床資料，其中男性6 例，女性4 例；年齡15～75歲，中位年齡48 歲；創(chuàng)面類型：壓力性潰瘍3 例，車禍傷創(chuàng)面3 例，糖尿病足2 例，燒燙傷創(chuàng)面2 例；病程最短4 d，最長(zhǎng)達(dá)15 個(gè)月；創(chuàng)面面積為3.0 cm×5.0 cm～6.0 cm×13.0 cm；跟腱外露2例，肌肉外露3例，骨外露3例，深度不明確2例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 創(chuàng)面清創(chuàng) 術(shù)中逐層清除創(chuàng)面壞死組織及筋膜，切除創(chuàng)緣老化的肉芽。修剪肌腱周圍壞死組織,盡量保留肌腱。摘除部分碎骨，必要時(shí)將骨折復(fù)位內(nèi)固定。直至創(chuàng)面出現(xiàn)新鮮滲血，用雙氧水、生理鹽水及安多福反復(fù)沖洗傷口后，徹底止血。

1.2.2 皮瓣設(shè)計(jì) 創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后，剪取與創(chuàng)面同樣大小和形狀的布樣。根據(jù)術(shù)前應(yīng)用超聲多普勒血流探測(cè)儀探測(cè)腓動(dòng)脈遠(yuǎn)端在外踝處穿支(該穿支一般在外踝后上5 cm 左右穿出)，以此作為皮瓣蒂部的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)。以跟腱與外踝連線中點(diǎn)至腘窩中點(diǎn)的連線作為皮瓣的軸心線。依布樣畫出皮瓣的輪廓，皮瓣的兩側(cè)較布樣稍增寬1.0～1.5 cm，以不超過(guò)小腿內(nèi)外側(cè)中線為限。皮瓣的上緣在布樣上緣2 cm 處。皮瓣呈倒梨狀，蒂部上寬下窄，長(zhǎng)度為7～10 cm，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)寬度一般為2～3 cm。皮瓣設(shè)計(jì)好后剪取布樣試行轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，以確保適當(dāng)?shù)钠ぐ甏笮『烷L(zhǎng)度。

1.2.3 皮瓣切取和轉(zhuǎn)移 沿設(shè)計(jì)線于皮瓣上緣切開(kāi)皮膚、皮下組織，達(dá)深筋膜深層，見(jiàn)小隱靜脈和腓腸神經(jīng)。根據(jù)神經(jīng)及營(yíng)養(yǎng)血管的走向調(diào)整皮瓣的位置，確保其通向皮瓣內(nèi)。切斷并結(jié)扎小隱靜脈和腓腸內(nèi)、外側(cè)皮神經(jīng)，并將其帶入皮瓣內(nèi)。繼續(xù)切開(kāi)皮瓣及蒂部?jī)蓚?cè)的皮膚及皮下組織，在深筋膜與肌膜之間向蒂部分離皮瓣。將皮瓣及蒂部一同掀起經(jīng)明道轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，邊緣間斷縫合。必要時(shí)在皮瓣下可放置1～2個(gè)引流條。供區(qū)直接縫合或刃厚皮片移植。皮瓣切取范圍6.0 cm×4.0 cm～15.0 cm×7.0 cm。供瓣區(qū)直接拉攏縫合3 例，自體同側(cè)或?qū)?cè)大腿取刃厚皮片移植覆蓋7例。

1.2.4 負(fù)壓安置 將黑色聚氨酯泡沫敷料修剪成與創(chuàng)面大小和形狀一致后，放置于皮瓣和縫合口上，注意避免放置皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處。將皮瓣遠(yuǎn)端處的敷料剪開(kāi)一直徑2 cm大小的孔，便以觀察皮瓣血運(yùn)。透明生物膜將皮瓣和供區(qū)一同密封，連接負(fù)壓機(jī)。設(shè)置負(fù)壓參數(shù)：負(fù)壓大小為墻式中心負(fù)壓0.02～0.04 MPa(-150～-300 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)或便攜式負(fù)壓機(jī)10～20 kPa(-75～-150 mmHg)，模式為連續(xù)模式，見(jiàn)泡沫敷料皺縮變硬即可，治療時(shí)間為7 d。

2 結(jié)果

2.1 治療情況 術(shù)后第8 天拆除NPWT，全部皮瓣成活良好，無(wú)紅腫、皮膚破潰及壞死?？p合口無(wú)感染、出血及裂開(kāi)。創(chuàng)面修復(fù)后一期愈合，供區(qū)皮片成活良好。其中，有2 例患者術(shù)后受區(qū)周圍皮膚有水泡，常規(guī)包扎換藥1 周后痊愈。術(shù)后平均住院天數(shù)為14 d。

2.2 典型病例

2.1 病例一 患者，男性，71 歲，因“右踝部不慎燙傷4 d”入院。診斷為(1)熱接觸傷并脛骨外露；(2)糖尿病。一期創(chuàng)面清創(chuàng)后行逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)加NPWT，術(shù)后皮瓣成活良好，縫合口及供區(qū)愈合良好，術(shù)后14 d愈合出院，見(jiàn)圖1。

圖1 NPWT輔助逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)右踝部創(chuàng)面

2.2 病例二 患者，女性，57 歲，因“左足底外傷術(shù)后瘢痕增生伴潰爛5 個(gè)月余”入院。診斷：(1)左足底瘢痕潰瘍；(2)左下肢外傷植皮術(shù)后一期創(chuàng)面清創(chuàng)后行逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)加NPWT，術(shù)后7 d 皮瓣成活良好，縫合口及供區(qū)愈合良好，術(shù)后12 d愈合出院，見(jiàn)圖2。

圖2 NPWT輔助逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)左足底創(chuàng)面

3 討論

應(yīng)用NPWT 輔助治療逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部創(chuàng)面一周后，所有患者的皮瓣均成活良好，創(chuàng)面一期愈合。足踝部創(chuàng)面形成因素較多，如車禍傷、燒燙傷、糖尿病、外周血管病等。由于足踝部局部結(jié)構(gòu)復(fù)雜且軟組織薄弱，一旦發(fā)生損傷或病變，容易形成復(fù)雜創(chuàng)面，臨床治療相當(dāng)棘手。此外，創(chuàng)面徹底清創(chuàng)后往往存在跟骨、跟腱、踝關(guān)節(jié)等外露，以及周圍組織移動(dòng)性小等情況，難以通過(guò)直接縫合或植皮方式處理，因此治療方法也十分有限。皮瓣移植術(shù)是治療足踝部創(chuàng)面較為可靠的方法，通常有鄰位小腿皮瓣、對(duì)側(cè)交叉皮瓣或遠(yuǎn)位游離皮瓣等可供選擇，而逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣常作為供區(qū)皮瓣的首選，原因是其具有以下優(yōu)點(diǎn)：①鄰近足踝部，可保留較長(zhǎng)的蒂部，皮瓣切取、分離及轉(zhuǎn)移等手術(shù)操作簡(jiǎn)便；②營(yíng)養(yǎng)皮瓣的血管表淺恒定，血運(yùn)豐富，無(wú)需損傷下肢主干血管；③皮瓣厚薄適中，切取面積大可覆蓋較大創(chuàng)面；④帶皮神經(jīng)皮瓣可恢復(fù)受區(qū)感覺(jué)。常規(guī)手術(shù)過(guò)程包括一期徹底清創(chuàng)進(jìn)行創(chuàng)面床準(zhǔn)備，二期行皮瓣移植術(shù)修復(fù)創(chuàng)面，雖然這種方式在臨床修復(fù)足踝部創(chuàng)面上取得了一定的療效，但治療時(shí)間長(zhǎng)及花費(fèi)大，同時(shí)存在皮瓣壞死或縫合口感染、裂開(kāi)等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[8]。因此，如何更有效地改善皮瓣成活，加速足踝部創(chuàng)面愈合的問(wèn)題是每個(gè)整形外科醫(yī)師需不斷思考的難題。

NPWT 是運(yùn)用泡沫敷料的一種創(chuàng)面治療新技術(shù)，其原理是利用新型泡沫敷料來(lái)覆蓋或填充皮膚、軟組織缺損的創(chuàng)面，用透明的黏性聚氨酯膜密封創(chuàng)面及泡沫敷料形成一個(gè)密閉空間后，在開(kāi)孔的膜上放置連接墊，用引流管連接負(fù)壓源，通過(guò)抽吸引流效應(yīng)作用于整個(gè)創(chuàng)面區(qū)域。近年來(lái)，隨著對(duì)NPWT作用機(jī)制的不斷研究證實(shí)，NPWT已經(jīng)在臨床各類疾病中得到廣泛應(yīng)用，尤其是在整形外科領(lǐng)域。目前研究表明，NPWT的主要作用機(jī)制有以下幾點(diǎn)：①封閉創(chuàng)面，阻止外界細(xì)菌定植，保護(hù)創(chuàng)面床；②持續(xù)有效的機(jī)械性傷口清洗，通過(guò)吸力清除創(chuàng)面滲血物或破碎的壞死組織，減輕炎癥反應(yīng)；③保持創(chuàng)面適度的濕環(huán)境，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，即便是伴有肌肉、神經(jīng)、骨等外露的深部創(chuàng)面同樣有效，從而加速創(chuàng)面再上皮化；④改善創(chuàng)面血運(yùn)循環(huán)，增加組織灌注，減輕組織水腫；⑤負(fù)壓作用于創(chuàng)面產(chǎn)生一定的機(jī)械力，機(jī)械力牽拉創(chuàng)緣，有利于傷口回縮[9-11]。雖然NPWT 的使用已經(jīng)被證明可以改善急慢性創(chuàng)面，但是很少有研究探討NPWT直接應(yīng)用于皮瓣的療效。因此，基于NPWT對(duì)開(kāi)放性復(fù)雜創(chuàng)面的上述積極作用，本文提出了NPWT輔助逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣治療足踝部創(chuàng)面的新思路。其目的是改善皮瓣的存活，減少皮瓣及縫合口的并發(fā)癥，盡可能減少住院天數(shù)及花費(fèi)。本組10例案例治療7 d后皮瓣均成活良好，無(wú)縫合口感染、裂開(kāi)等并發(fā)癥情況，創(chuàng)面良好治愈出院，術(shù)后平均住院時(shí)間短，提示這種治療方式在改善逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣成活，促進(jìn)足踝部創(chuàng)面一期愈合上是可行的。

另外，需注意的是：①術(shù)前及術(shù)后需根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素治療；②術(shù)前需多普勒血管探測(cè)儀探明血管走向，術(shù)中需確保腓腸神經(jīng)在皮瓣內(nèi)，皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處寬度至少2～3 cm，皮瓣轉(zhuǎn)移時(shí)盡量采用明道，以免影響血運(yùn)；③泡沫敷料放置于皮瓣和縫合口上，遠(yuǎn)端留一孔隙以便觀察皮瓣血運(yùn)，盡量采用便攜式負(fù)壓儀保持負(fù)壓大小穩(wěn)定，以免壓力過(guò)大壓迫皮瓣，出現(xiàn)血運(yùn)障礙。

綜上所述，NPWT 輔助逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣修復(fù)足踝部創(chuàng)面，能夠有效改善皮瓣成活，促進(jìn)創(chuàng)面一期愈合，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。