林淑芳，徐 穎，葉曉倩，楊珊莉*

(1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院，福建 福州 350003；2.福建省康復(fù)技術(shù)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，福建 福州 350003；3福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122)

上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙是腦卒中患者常見(jiàn)的功能障礙之一，有調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，腦卒中導(dǎo)致的上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙發(fā)生率高達(dá)66%，其中，手功能障礙的康復(fù)過(guò)程較慢，恢復(fù)較困難[1]。在我國(guó)，每年新發(fā)病的腦卒中患者中，有70%～80%的患者均喪失不同程度的勞動(dòng)能力乃至無(wú)法自理生活，對(duì)患者、家庭以及社會(huì)都帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)[2-3]。因腦卒中產(chǎn)生的上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，很大程度上影響了患者的飲食、穿衣、個(gè)人衛(wèi)生等日常生活活動(dòng)能力，影響患者再次融入社會(huì)生活。因此，應(yīng)尋求積極有效的治療方式，促進(jìn)腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙患者的康復(fù)。

臨床上常用的中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)方法包括針刺、灸法等，這些治療方式均可在一定程度上促進(jìn)腦卒中患者上肢運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[4]。其中，針刺是一種安全的治療方式，是治療中風(fēng)半身不遂的重要手段[5]。在目前已有的研究中，針刺治療腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的治療方案多種多樣，但缺乏公認(rèn)且適宜社區(qū)推廣的針刺治療方案[6]。基于此，本研究采用德?tīng)柗品ńY(jié)合古文獻(xiàn)檢索，對(duì)腦卒中肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙社區(qū)適宜針刺方案進(jìn)行篩選，具體方案如下：肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、合谷。通過(guò)多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，觀察該針刺方案對(duì)腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙患者的臨床療效，以期為腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙患者社區(qū)適宜針刺治療方案提供理論依據(jù)。

1 資料

1.1 一般資料

受試者來(lái)自福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院、溫州市中醫(yī)院和山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院的腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙患者，其中符合入組要求共264例。在研究過(guò)程中，德?tīng)柗迫⊙ńM脫落1例，常規(guī)取穴組脫落2例，空白組脫落1例。各組間受試者性別、年齡、病變部位、卒中類(lèi)型、病程等一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，組間均衡可比(見(jiàn)表1)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的《各類(lèi)腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[7]中“腦卒中”的診斷要點(diǎn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①知情同意，自愿參加；②符合“腦卒中”的診斷要點(diǎn)，并經(jīng)CT或MRI證實(shí)；③FMA-UE評(píng)分<66分；④改良Ashworth量表評(píng)定癱瘓手肌張力0～2級(jí)；⑤18歲≤年齡≤80歲；⑥意識(shí)清醒，生命體征穩(wěn)定。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①腦腫瘤、腦外傷等其他原因引起的上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙；②簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢測(cè)(Mini-mental state examination，MMSE)評(píng)分小于22分；③妊娠及哺乳期女性；④骨性疾病、關(guān)節(jié)損傷或固定收縮影響手部的畸形等；⑤合并有嚴(yán)重的重要臟器、內(nèi)分泌系統(tǒng)或造血系統(tǒng)等疾病者；⑥已入組其他臨床試驗(yàn)者。

1.5 倫理及臨床注冊(cè)

本研究經(jīng)過(guò)福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)和同意(批件號(hào)：2015KY-019-01)，所有合格者在入組之前簽署知情同意書(shū)；本研究已于2015年9月15日成功在中國(guó)臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)(注冊(cè)號(hào)：ChiCTR-IOR-15007062)。

2 方法

2.1 干預(yù)措施

所有實(shí)施干預(yù)的針灸醫(yī)師、康復(fù)治療師以及內(nèi)科醫(yī)師均需具有中級(jí)及以上職稱(chēng)，并且在試驗(yàn)開(kāi)始前均接受規(guī)范培訓(xùn)。

2.1.1 空白組 接受基礎(chǔ)治療，包括常規(guī)內(nèi)科治療、常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和健康教育：①常規(guī)內(nèi)科治療：內(nèi)科醫(yī)師根據(jù)《中國(guó)腦血管病防治指南》[8]對(duì)所有受試者進(jìn)行常規(guī)內(nèi)科治療；②常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練：康復(fù)治療師根據(jù)《中國(guó)腦卒中康復(fù)治療指南(2011完全版)》[9]對(duì)所有受試者進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練；③健康教育：針灸醫(yī)師、內(nèi)科醫(yī)師、康復(fù)治療師及研究人員根據(jù)2008年陳立典教授主編《走出中風(fēng)病人康復(fù)誤區(qū)》[10]對(duì)所有受試者進(jìn)行健康教育。

2.1.2 德?tīng)柗迫⊙ńM 接受基礎(chǔ)治療及德?tīng)柗迫⊙ńM針刺治療：①德?tīng)柗迫⊙ńM針刺治療：針刺穴位為肩髃、曲池、手三里、合谷、外關(guān)；由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的針灸醫(yī)師根據(jù)全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十二五”規(guī)劃教材《針灸學(xué)》(第九版)，在患側(cè)手定位腧穴；②基礎(chǔ)治療：同空白組“基礎(chǔ)治療”部分。

2.1.3 常規(guī)取穴組 接受基礎(chǔ)治療及常規(guī)辨證取穴治療：①常規(guī)辨證取穴治療：針刺方案需由針灸醫(yī)師自行辨證選擇；②基礎(chǔ)治療：同空白組“基礎(chǔ)治療”部分。

2.2 干預(yù)時(shí)間

本研究干預(yù)時(shí)間為1次/天，30 min/次，6次/周，總療程共4周。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1 基線指標(biāo) ①一般項(xiàng)目：包括受試者姓名、住址、聯(lián)系電話；②人口學(xué)資料：包括受試者性別(男/女)、年齡(歲)、教育水平、婚姻狀況；③患病情況：病程(天)、中風(fēng)類(lèi)型(梗塞/出血)、MMSE評(píng)分。

2.3.2 主要指標(biāo) ①上肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定：采用簡(jiǎn)化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)分表上肢部分(FMA-UE)來(lái)評(píng)價(jià)所有受試者的上肢運(yùn)動(dòng)功能，分值0～66分，得分越高，運(yùn)動(dòng)功能越好[11]；②手功能評(píng)定：采用手功能評(píng)定箱(SHEF)來(lái)評(píng)價(jià)所有受試者的手功能，該評(píng)定箱包括10個(gè)動(dòng)作，通過(guò)對(duì)每個(gè)動(dòng)作的計(jì)時(shí)，最終得到相應(yīng)的得分，以判斷受試者的手功能受限程度[12]。

2.3.3 次要指標(biāo) 日常生活活動(dòng)能力評(píng)定：采用改良Barthel指數(shù)評(píng)定量表(MBI)評(píng)定所有受試者的日常生活活動(dòng)能力，共包括10項(xiàng)日常生活活動(dòng)，最高分100分，可評(píng)價(jià)腦卒中患者的獨(dú)立能力[13]。

2.3.4 安全性指標(biāo) 不良事件出現(xiàn)率：若在研究過(guò)程中出現(xiàn)不良事件，則項(xiàng)目管理人員應(yīng)記錄并分析其原因，判斷它是否由治療引起，公式如下：

不良事件發(fā)生率%=(不良事件例數(shù)/該組總例數(shù))×100%

2.4 統(tǒng)計(jì)分析

人口學(xué)資料及其他基線值采用方差分析或χ2檢驗(yàn)，以衡量三組試驗(yàn)前的均衡性；若發(fā)生不良事件，需計(jì)算并比較三組間不良事件的發(fā)生率，并記錄原因。

3 結(jié)果

3.1 基線結(jié)果比較

所有入組患者的一般資料(見(jiàn)表1)，經(jīng)χ2檢驗(yàn)或方差分析，三組患者在性別、年齡、卒中類(lèi)型、病程、MMSE評(píng)分、FMA-UE評(píng)分、SHEF評(píng)分、MBI評(píng)分方面均無(wú)顯著差異(P>0.05)，各組間均衡可比。

表1 各組基線資料比較

3.2 干預(yù)后FMA-UE評(píng)分結(jié)果比較

結(jié)果顯示，干預(yù)后FMA-UE評(píng)分的差值組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)；多重比較結(jié)果顯示相比于空白組，德?tīng)柗迫⊙ńM及常規(guī)取穴組治療后差值顯著升高(P<0.001)；而德?tīng)柗迫⊙ńM與常規(guī)取穴組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.716)，見(jiàn)表2。

表2 三組治療前后FMA-UE評(píng)分差值的多重比較

3.3 干預(yù)后SHEF評(píng)分結(jié)果比較

結(jié)果顯示，干預(yù)后SHEF評(píng)分的差值組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.001)；多重比較結(jié)果顯示相比于空白組，德?tīng)柗迫⊙ńM及常規(guī)取穴組治療后差值顯著升高(P<0.001)；而德?tīng)柗迫⊙ńM與常規(guī)取穴組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.346)，見(jiàn)表3。

表3 三組干預(yù)前后SHEF評(píng)分差值比較

3.4 干預(yù)后MBI評(píng)分結(jié)果比較

結(jié)果顯示，干預(yù)后MBI評(píng)分的差值組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)；多重比較結(jié)果顯示相比于空白組，德?tīng)柗迫⊙ńM和常規(guī)取穴組治療后差值顯著升高(P<0.05)；而德?tīng)柗迫⊙ńM與常規(guī)取穴組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表4。

表4 三組治療前后MBI評(píng)分差值的多重比較

3.5 不良事件

所有受試者在整個(gè)研究過(guò)程中均沒(méi)有不良事件發(fā)生。

4 討論

中醫(yī)針灸是治療中風(fēng)的重要治療手段，《靈樞(熱病》記載：“偏枯，身偏不用而痛……巨針取之，益其不足，損其有余，乃可復(fù)也”，這里的“巨針”指的是毫針針刺，發(fā)揮針刺補(bǔ)益不足的氣血、泄除多余邪氣的雙重作用，促進(jìn)偏癱恢復(fù)。針灸具有疏通肢體經(jīng)絡(luò)、調(diào)和機(jī)體陰陽(yáng)、扶助正氣，祛除邪氣的治療作用。研究發(fā)現(xiàn)，體針促進(jìn)腦卒中手功能障礙的恢復(fù)，可能通過(guò)調(diào)節(jié)腦損傷區(qū)的葡萄糖代謝[14]、促進(jìn)腦運(yùn)動(dòng)區(qū)皮質(zhì)的興奮性[15-16]、調(diào)節(jié)大腦的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)網(wǎng)絡(luò)[17-18]等來(lái)促進(jìn)腦功能恢復(fù)，從而改善上肢運(yùn)動(dòng)功能。目前，臨床上針灸治療穴位的選擇、針刺方式、針刺操作各不一樣，對(duì)臨床醫(yī)生資歷要求較高，不利于在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推廣。因此，本研究基于德?tīng)柗茖?zhuān)家咨詢及古文獻(xiàn)檢索方法從個(gè)性化的選穴治療方案中尋找共性，制定有利于腦卒中后上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙恢復(fù)，且適宜社區(qū)推廣及應(yīng)用的治療方案。

循經(jīng)取穴是治療中風(fēng)半身不遂所遵循的重要原則之一[19]，我們發(fā)現(xiàn)，古文獻(xiàn)治療中風(fēng)半身不遂使用頻次較多的曲池、合谷、足三里等穴位，多位于手、足陽(yáng)明經(jīng)、足少陽(yáng)、足太陽(yáng)等手足部的陽(yáng)經(jīng)經(jīng)脈，本研究所運(yùn)用的曲池、合谷、肩髃、手三里、外關(guān)也均位于陽(yáng)經(jīng)經(jīng)脈。腦卒中手功能障礙選取手部的穴位，體現(xiàn)了腧穴所具有的近治作用的特點(diǎn)，遵循了“腧穴所在，主治所在”的治療規(guī)律。本研究上肢穴位多位于手陽(yáng)明大腸經(jīng)，體現(xiàn)了“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”的觀點(diǎn)，該經(jīng)脈的四個(gè)穴位均可以治療肘臂痛、手部不遂等病癥；曲池為手陽(yáng)明大腸經(jīng)合穴，可治療手臂疼痛、上肢不遂等病癥。另有研究認(rèn)為，曲池、外關(guān)以及合谷三個(gè)穴位合用，能通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)補(bǔ)氣血，合治上肢功能障礙[20]。

本研究結(jié)果顯示，三組治療前后FMA-UE評(píng)分差值進(jìn)行組間比較發(fā)現(xiàn)，相比于空白組，德?tīng)柗迫⊙ńM和常規(guī)取穴FMA-UE評(píng)分均有顯著的提高，提示德?tīng)柗品ǖ尼槾谭桨负统Ｒ?guī)辨證針刺方案有利于提高上肢運(yùn)動(dòng)功能；而德?tīng)柗迫⊙ńM和常規(guī)取穴組比較FMA-UE評(píng)分無(wú)顯著性差異，提示二者治療效果相當(dāng)。Pulman等[21]分析發(fā)現(xiàn)針刺能提高肌力，改善腦卒中患者手功能，同時(shí)也能提高日常生活活動(dòng)能力，研究者認(rèn)為，人們?cè)陉P(guān)注患肢功能恢復(fù)的同時(shí)，應(yīng)更加關(guān)注患者日常生活活動(dòng)能力的情況。本研究采用MBI量表來(lái)評(píng)估腦卒中患者的日常生活活動(dòng)能力，通過(guò)對(duì)三組治療前后MBI評(píng)分的差值進(jìn)行組間比較發(fā)現(xiàn)，常規(guī)取穴組比基礎(chǔ)治療組更能明顯改善MBI得分，提示常規(guī)取穴組更有利于提高日常生活活動(dòng)能力。

結(jié)合本研究結(jié)果，基于德?tīng)柗品ㄡ槾谭桨负统Ｒ?guī)辨證取穴方案對(duì)上肢運(yùn)動(dòng)功能的療效無(wú)明顯差異，考慮基于德?tīng)柗品ㄡ槾谭桨冈诶碚撋?、臨床上均是治療腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙最常用的穴位，與常規(guī)辨證取穴方案的選穴或有重復(fù)?；谀壳暗难芯拷Y(jié)果，我們認(rèn)為，由于兩種針刺方案對(duì)腦卒中上肢運(yùn)動(dòng)功能障礙患者的療效相當(dāng)，因此，在臨床中可以根據(jù)實(shí)際情況選擇運(yùn)用。常規(guī)辨證取穴方案是針對(duì)患者病情制定個(gè)性化的治療方案，對(duì)針灸醫(yī)師要求較高；基于德?tīng)柗品ㄡ槾谭桨父欣诨A(chǔ)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開(kāi)展及推廣。