席志偉，許欣鑫，楊向東

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193)

再生障礙性貧血(Chronic aplastic anemia，CAA)是常見的獲得性骨髓造血功能衰竭綜合征，導(dǎo)致骨髓造血干細(xì)胞/祖細(xì)胞和三系血細(xì)胞減少，外周血呈全血細(xì)胞減少，但骨髓中無(wú)惡性細(xì)胞浸潤(rùn)，無(wú)廣泛網(wǎng)硬蛋白纖維增生[1]。此病屬于中醫(yī)學(xué)“血虛”“虛勞”等范疇，常見的中醫(yī)癥狀包括干燥、乏力、虛煩、躁動(dòng)等，臨床發(fā)現(xiàn)其常見癥狀呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化性，經(jīng)調(diào)整營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行的子午方藥經(jīng)驗(yàn)方治療后，患者外周血象獲得明顯改善。為觀察CAA患者的臨床癥狀與時(shí)間的相關(guān)性，并評(píng)價(jià)子午方藥法的臨床療效，特選取天津中醫(yī)藥大學(xué)血液科2015年10月-2017年10月收治的57例門診及住院CAA患者的臨床資料，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血液科2015年10月-2017年10月收治的27例CAA患者，包括男性17例、女性10例，年齡19～80歲，中位年齡55歲。另外收集30例CAA患者，根據(jù)治療方案將其分為兩組，每組15例，子午方藥組男性6例、女性9例，年齡17～80歲，中位年齡48歲；非子午方藥組15例，包括男性8例、女性7例，年齡18～78歲，中位年齡51歲，患者及家屬均有知情權(quán)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①可參與隨訪；②符合2017年《再生障礙性貧血診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》[2]有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③同意配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除其他原因引起的全血細(xì)胞減少；②合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎及免疫系統(tǒng)疾病、精神病患者；③妊娠及哺乳期婦女；④不愿意配合治療；⑤各組原因使臨床資料不全，無(wú)法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)者。

1.2 方法

1.2.1 觀察表制定 采用統(tǒng)一定制的問卷觀察表對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者進(jìn)行訪談式調(diào)查，問卷觀察表將一晝夜24 h分4個(gè)時(shí)間段：上午(05-10/24 h)、下午(11-16/24 h)、晚上(17-22/24 h)、夜間(23-04/24 h)，分別在每一個(gè)時(shí)間段記錄4個(gè)癥狀(干燥、乏力、虛煩、躁動(dòng))積分，每個(gè)癥狀按從輕到重賦分：0分、1分、2分、3分、4分五個(gè)等級(jí)。觀察CAA患者干燥、乏力、虛煩、躁動(dòng)四項(xiàng)癥狀不同時(shí)間段的癥狀積分及外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白濃度、血小板計(jì)數(shù)。

1.2.2 子午方藥組與非子午方藥組服用藥物及方法 子午方藥組予晨起午方(黨參15 g、黃芪15 g、山藥20 g、白術(shù)10 g、沙參15 g、生地黃10 g、麥冬15 g、玉竹15 g、五味子10 g、當(dāng)歸10 g、炙甘草10 g、桂枝10 g加減)，調(diào)氣和營(yíng)，化生氣血；睡前子方(醋龜板10 g、鹿角膠10 g、熟地黃10 g、枸杞子10 g、酒萸肉10 g、菟絲子10 g、附子10 g、肉桂15 g、干姜6 g、女貞子10 g、墨旱蓮10 g、補(bǔ)骨脂15 g、芡實(shí)10 g加減)，平陰秘陽(yáng)，育陽(yáng)填衛(wèi)。非子午方藥組中藥據(jù)患者臨床癥狀辨證論治，常見證型如脾腎兩虛證，治以補(bǔ)腎健脾，益氣養(yǎng)血；腎虛肝郁證，治以補(bǔ)腎疏肝，活血補(bǔ)血。常用藥物為：熟地黃、枸杞子、女貞子、黨參、當(dāng)歸、黃芪、陳皮、茯苓、丹參、川芎、三七等，根據(jù)臟腑癥狀表現(xiàn)隨證加減。1劑/d，每次150 mL，2次/d?；A(chǔ)西藥均為十一酸睪酮軟膠囊(80 mg)，分早、晚兩次口服；環(huán)孢素軟膠囊(3～7 mg/kg·d)，分早、晚兩次或1日3次口服；達(dá)那唑膠囊(0.2 g)，1次/d，午飯后0.5 h服用；基礎(chǔ)護(hù)肝類藥物，中藥西藥服藥時(shí)間間隔半小時(shí)以上。連續(xù)服藥3個(gè)月為1個(gè)療程，2個(gè)療程后判定療效。判定標(biāo)準(zhǔn)參照張之南主編的《血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)(第三版)》[3]中再生障礙性貧血國(guó)內(nèi)療效標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 CAA患者一般情況及外周血象

觀察表共納入27例CAA患者，其中男性17例(63%)、女性10例(37%)，年齡19～80歲，中位年齡55歲，病程(以診斷時(shí)間為準(zhǔn))6個(gè)月至39年，平均病程6年。外周血象分布情況如下：白細(xì)胞(1.63～9.06)×109/L，紅細(xì)胞(1.75～4.95)×1012/L，血紅蛋白66～169 g/L，血小板(24～214)×109/L。

2.2 CAA患者臨床癥狀積分

CAA患者癥狀與時(shí)間積分不符合正態(tài)分布，采用中位數(shù)±四分位數(shù)間距進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：①干燥癥狀中，上午時(shí)間段積分高于其他三組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；②乏力癥狀中，下午時(shí)間段積分高于其他三組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；③虛煩癥狀中，晚上時(shí)間段積分高于其他三組，與上午、夜間時(shí)間段相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；④躁動(dòng)癥狀中，夜間時(shí)間段積分高于其他三組，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 臨床癥狀積分 [M(QU，QL)]

2.3 子午方藥與非子午方藥組一般情況

CAA患者可見于任何年齡段，男女發(fā)病率無(wú)明顯差異。本研究中，子午方藥組15例，包括男性6例、女性9例，年齡≤60歲10例，>60歲5例，病程≤3年9例，>3年6例。非子午方藥組15例，包括男性8例、女性7例，年齡≤60歲8例，>60歲7例，病程≤3年5例，>3年10例，見表2。

表2 臨床資料一般情況 [(n(%)]

2.4 子午方藥組與非子午方藥組治療前后外周血象比較

組間比較，與非子午方藥組治療后比較，子午方藥組血紅蛋白明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，紅細(xì)胞、血小板均有所提高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；組內(nèi)比較，與治療前相比兩組治療后紅細(xì)胞、血紅蛋白明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)，白細(xì)胞、血小板升高，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，子午方藥組治療后網(wǎng)織紅細(xì)胞明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后外周血象比較

2.5 子午方藥組與非子午方藥組療效比較

子午方藥組基本治愈1例(6.67%)，緩解4例(26.67%)，明顯進(jìn)步10例(66.7%)，總有效率100%；非子午方藥組緩解2例(13.33%)，明顯進(jìn)步10例(66.67%)，無(wú)效3例(20%)總有效率80%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組臨床療效比較(n)

3 結(jié)語(yǔ)

再生障礙性貧血是一組由于化學(xué)、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血功能衰竭，以造血干細(xì)胞損傷、造血微環(huán)境缺陷、免疫機(jī)能異常及造血調(diào)控因子紊亂而導(dǎo)致外周血全血細(xì)胞減少為特征的疾病[4]。依據(jù)AA嚴(yán)重程度分為3種類型：SAA、VSAA及NSAA，臨床一般將NSAA稱之為慢性再生障礙性貧血。中醫(yī)命名為“髓勞”。根據(jù)《2009年國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的“十一五”重點(diǎn)?？扑鑴诓∨R床診療方案》中再障的主證為面色蒼白、頭暈、乏力、心悸氣短；次證包括：手足心熱、潮熱盜汗、口渴欲飲、尿黃、形寒肢冷、食少、便溏。通過長(zhǎng)時(shí)間對(duì)AA患者全身癥狀的觀察和詳細(xì)記錄，并設(shè)計(jì)臨床癥狀觀察表進(jìn)行一對(duì)一訪談式問卷調(diào)察，總結(jié)慢性再生障礙性貧血患者癥狀變化規(guī)律，結(jié)果發(fā)現(xiàn)慢性再生障礙性貧血患者全身癥狀中干燥、乏力、虛煩、躁動(dòng)具有變化規(guī)律，上午以干燥為主、下午以乏力為主、晚上以虛煩為主、夜間以躁動(dòng)為主，歸納為旦干、晝乏、夕煩、夜躁。按中醫(yī)學(xué)的陰陽(yáng)相對(duì)屬性進(jìn)行劃分，旦、晝屬陽(yáng)，夕、夜屬陰，陽(yáng)主動(dòng)、陰主靜。營(yíng)衛(wèi)理論是中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論的重要組成部分[5]，“營(yíng)行脈中、衛(wèi)行脈外”，營(yíng)屬陰，衛(wèi)屬陽(yáng)，衛(wèi)氣正常運(yùn)行是產(chǎn)生人體正常生活節(jié)律的關(guān)鍵，《靈樞·衛(wèi)氣行》曰：“衛(wèi)氣之行，一日一夜五十周于身，晝?nèi)招杏陉?yáng)二十五周，夜行于陰二十五周，周于五臟。是故平旦陰盡，陽(yáng)氣出于目?！币虼税讜冃l(wèi)氣行于體表，人體才能精神飽滿進(jìn)行正常工作，衛(wèi)陽(yáng)充盛，蒸騰津液上乘于口，才不會(huì)感到口渴，陰平陽(yáng)秘，衛(wèi)陽(yáng)收斂，人體才能靜寐。AA患者全身癥狀變化特點(diǎn)與衛(wèi)氣運(yùn)行異常相關(guān)，而慢性再生障礙性貧血是一類骨髓造血衰竭綜合征，骨髓造血功能減低是慢性再生障礙性貧血的發(fā)病關(guān)鍵，因此衛(wèi)氣運(yùn)行與血細(xì)胞的生成存在某些聯(lián)系。應(yīng)用子午方藥調(diào)理患者營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行應(yīng)當(dāng)可以改善患者臨床癥狀及體征，影響患者血細(xì)胞生成，經(jīng)本研究實(shí)踐證明，治療后6個(gè)月，子午方藥組的血紅蛋白及網(wǎng)織紅細(xì)胞恢復(fù)情況明顯優(yōu)于非子午方藥組，提示子午方藥法可以促進(jìn)CAA患者的血象恢復(fù)，子午中藥法服用期間未見患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，提示子午方藥法安全性較高。綜上所述，給予CAA患者子午方藥法可促進(jìn)患者外周血象恢復(fù)，提升臨床療效，安全性較好，值得臨床推廣。