俞慎林 張濟(jì) 李光澤 林昌儉

復(fù)雜型B型胸主動(dòng)脈夾層(Stanford B)是血管外科最常見且最危險(xiǎn)的急重癥之一，確診后盡快治療可改善預(yù)后。近年來，胸部血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)應(yīng)用于治療Stanford B病人取得顯著臨床療效，降低了病人短期死亡率[1]。有研究認(rèn)為，復(fù)雜型B型胸主動(dòng)脈夾層急性期可存在主動(dòng)脈壁活動(dòng)性炎癥，修復(fù)治療易刺激血管壁引起內(nèi)漏、新夾層、夾層破裂等[2]。有研究指出，Stanford B亞急性期為疾病發(fā)生至手術(shù)間隔2周至3個(gè)月時(shí)間，該期與慢性期的時(shí)間確定差距縮小，對(duì)觀察相關(guān)治療效果具有較高敏感性[3]。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和主動(dòng)脈重塑指標(biāo)反映不同疾病期的動(dòng)脈夾層病變進(jìn)展程度和病理變化[4]。我們觀察不同分期復(fù)雜型Stanford B病人采用腔內(nèi)修復(fù)治療后主動(dòng)脈重塑及早中期療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2012年1月～2016年1月于我院確診并行腔內(nèi)修復(fù)治療的Stanford B病人60例。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合復(fù)雜型Stanford B診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)年齡20～65歲；(3)均于本院行腔內(nèi)修復(fù)術(shù)；(4)入院前半個(gè)月無嚴(yán)重急性感染病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾?。缓喜盒阅[瘤；遺傳性結(jié)締組織疾病所導(dǎo)致的Stanford B型夾層。根據(jù)發(fā)病不同分期分為亞急性組(23例)和慢性組(37例)[6]。亞急性組男14例，女9例，平均年齡(55.03±9.77)歲；慢性組男21例，女16例，平均年齡(55.26±9.98)歲；兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)通過，病人及家屬均簽署同意書。

二、方法

1.胸部血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)方法：所有病人在術(shù)前均接受了經(jīng)磁共振血管造影(MRA)或CT血管造影(CTA)檢查，手術(shù)均在數(shù)字減影血管造影技術(shù)(DSA)監(jiān)視下完成，手術(shù)徑路相同，均選擇進(jìn)口支架。

2.觀察指標(biāo)包括：(1)手術(shù)指標(biāo)：參考文獻(xiàn)[6]統(tǒng)計(jì)手術(shù)成功率；(2)主動(dòng)脈重塑指標(biāo)：分別將術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月CTA圖像導(dǎo)入U(xiǎn)ltraLAB-GX620M-006數(shù)據(jù)處理工作站，處理后獲取真假腔、血栓及非血栓體積、覆膜支架遠(yuǎn)端面積及最長(zhǎng)徑，計(jì)算術(shù)后真腔體積擴(kuò)大率、假腔體積縮小率、假腔內(nèi)血栓化比率、覆膜支架遠(yuǎn)端真腔面積擴(kuò)大率、覆膜支架遠(yuǎn)端真腔最長(zhǎng)徑擴(kuò)大率；(3)隨訪：從手術(shù)之日起對(duì)所有病人隨訪3年，統(tǒng)計(jì)隨訪期間并發(fā)癥發(fā)生率；術(shù)后采用電話及門診檢查相結(jié)合方式進(jìn)行隨訪，統(tǒng)計(jì)病人總生存率(overall survival，OS)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

1.手術(shù)情況：60例病人腔內(nèi)修復(fù)均獲得成功，3例發(fā)生內(nèi)漏(亞急性組病人1例，慢性組病人2例)，均于球囊擴(kuò)張治療后好轉(zhuǎn)；圍手術(shù)期無病人死亡。手術(shù)指標(biāo)：亞急性組術(shù)中出血量(67.12±5.43)ml，手術(shù)時(shí)間(56.32±4.63)分鐘，住院時(shí)間(7.09±1.06)天；慢性組術(shù)中出血量(66.35±5.51)ml，手術(shù)時(shí)間(57.78±4.59)分鐘，住院時(shí)間(7.11±1.11)天；兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)合左鎖骨下動(dòng)脈的主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)典型手術(shù)情況見圖1A，左頸總動(dòng)脈-左鎖骨下動(dòng)脈人工血管轉(zhuǎn)流后的主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)典型手術(shù)見圖1B。

2.主動(dòng)脈重塑：亞急性組術(shù)后真腔體積擴(kuò)大率、假腔體積縮小率、術(shù)后覆膜支架遠(yuǎn)端真腔面積擴(kuò)大率、術(shù)后覆膜支架遠(yuǎn)端真腔最長(zhǎng)徑擴(kuò)大率、術(shù)后支架遠(yuǎn)端最長(zhǎng)徑、術(shù)后支架遠(yuǎn)端面積大于慢性組，假腔內(nèi)血栓化比率低于慢性組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組病人主動(dòng)脈重塑指標(biāo)比較

3.兩組術(shù)后并發(fā)癥比較：亞急性組和慢性組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[例(%)]

4.隨訪結(jié)果：3年總體累積生存率71.67%，亞急性組病人3年總體累積生存率高于慢性期病人，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖2。

討 論

Guo等[8]研究表明，急性期和慢性期Stanford B病人死亡風(fēng)險(xiǎn)、胸腔積液發(fā)生率無顯著差異。劉明輝等[9]考慮與分期選擇有關(guān)。劉明輝等[9]對(duì)Stanford B型病人術(shù)后進(jìn)行短期隨訪發(fā)現(xiàn)，亞急性期Stanford B病人行腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)成功率高于慢性期病人，短期術(shù)后死亡率低，隨訪期間療效穩(wěn)定。本組病例中腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后胸主動(dòng)脈真腔體積顯著增大而胸主動(dòng)脈假腔體積顯著減小，說明修復(fù)術(shù)可鞏固Stanford B亞急性期病人脆弱的假腔管壁，降低主動(dòng)脈發(fā)生瘤樣擴(kuò)張或破裂。亞急性期假腔內(nèi)血栓化比率低于慢性期，提示亞急性期間進(jìn)行腔內(nèi)修復(fù)可能對(duì)動(dòng)脈重塑有更高價(jià)值。與Hu等[10]報(bào)道結(jié)果不一致，該作者比較的是慢性期和急性期病人動(dòng)脈重塑情況，研究對(duì)象所處慢性期劃分跨度過大而導(dǎo)致疾病嚴(yán)重程度差異過大。亞急性期主動(dòng)脈內(nèi)膜較薄，動(dòng)脈可完全重塑，而急性期存在主動(dòng)脈壁活動(dòng)性炎癥，動(dòng)脈血流受到影響而動(dòng)脈重塑能力低[10]。慢性期處于纖維化階段，動(dòng)脈內(nèi)膜順應(yīng)性差，假腔中不完全血栓形成，血流壓力使假腔內(nèi)壓力升高，易形成動(dòng)脈破裂，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后假腔中血栓形成少而吸收相應(yīng)減少，誘發(fā)主動(dòng)脈破裂而導(dǎo)致病人恢復(fù)較慢。急性期并發(fā)癥發(fā)生率高于慢性期[11]，本組亞急性期并發(fā)癥發(fā)生率與慢性期無差異，說明亞急性期行腔內(nèi)修復(fù)并發(fā)癥少。亞急性期總體累積生存率高于既往開放手術(shù)短期生存率[12]。亞急性期病人尚未出現(xiàn)腦缺血及左上肢缺血并發(fā)癥，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)采用重建左鎖骨下動(dòng)脈血流方式，在跨越分支動(dòng)脈開口釋放同時(shí)保證分支動(dòng)脈血供，可提高術(shù)后生存和預(yù)后。有研究表明，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后中早中期生存率效益較高，但急性期和慢性期病人死亡率無顯著差異，本文結(jié)果與其不一致[13]。本研究選擇的病人均為復(fù)雜型Stanford B，本身合并癥多，且腔內(nèi)修復(fù)治療的影響受個(gè)體差異較大，可能對(duì)結(jié)果造成影響。

腔內(nèi)修復(fù)手術(shù)可改善復(fù)雜型Stanford B病人主動(dòng)脈重塑，亞急性期進(jìn)行治療總體療效更佳。