鄭磊 張國明 甘潤 孫良南 趙燕華 余斯民 劉欣華

年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者的術(shù)前檢查中常見視網(wǎng)膜出血，晶狀體混濁會影響臨床醫(yī)師對視網(wǎng)膜出血的觀察。如果在白內(nèi)障術(shù)前不能有效地檢查出視網(wǎng)膜出血，可能會延誤眼底疾病的診斷和治療，也會導(dǎo)致白內(nèi)障患者術(shù)后滿意度下降，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛[1]。因此，提高白內(nèi)障患者術(shù)前視網(wǎng)膜出血病變的檢出率具有重要的臨床價值。傳統(tǒng)彩色眼底照相(color fundus photography,CFP)已被廣泛應(yīng)用于白內(nèi)障術(shù)前的眼底檢查，但患者通常需要散瞳才能獲得較清晰的圖片，且單次拍攝只能獲得后極部45°范圍內(nèi)的成像，若要觀察周邊視網(wǎng)膜情況則需要多次拍攝并拼圖[2]。超廣角激光掃描檢眼鏡(scanning laser ophthalmoscope,SLO)是新一代的視網(wǎng)膜檢測儀器，它以紅、綠兩種激光成像，具有成像快、分層掃描等優(yōu)點，可以在非接觸情況下實現(xiàn)200°視網(wǎng)膜成像[3]。這為眼科醫(yī)師在白內(nèi)障術(shù)前更全面地評估視網(wǎng)膜情況提供了一種新的方法，然而臨床上尚缺乏兩種眼底成像技術(shù)在不同晶狀體混濁程度下對視網(wǎng)膜出血檢出情況的比較，因此，本研究擬對比傳統(tǒng)CFP與超廣角SLO在白內(nèi)障術(shù)前對于該體征的檢出率。以期為臨床醫(yī)師選擇最佳的檢查設(shè)備提供參考，從而以最低的醫(yī)療成本為患者帶來最大的診斷和治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用診斷性試驗研究方法，收集2018年3月至2019年2月在深圳市眼科醫(yī)院接受白內(nèi)障超聲乳化摘出聯(lián)合人工晶狀體(IOL)植入術(shù)的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者204例360眼的臨床資料，其中男112例198眼，女92例162眼；年齡45～84(69.00±10.24)歲。所有患者術(shù)前均行視力、眼壓、裂隙燈顯微鏡、視覺質(zhì)量分析系統(tǒng)(optical quality analysis systemTMⅡ,OQASTMⅡ)、傳統(tǒng)CFP以及超廣角SLO等檢查；白內(nèi)障術(shù)后1周行散瞳前置鏡檢查，必要時根據(jù)眼底出血特點選擇FFA或OCT檢查進一步確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)白內(nèi)障科主任醫(yī)師確診需行手術(shù)治療的年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者；(2)按要求完成復(fù)診及隨訪且資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在角膜斑翳、翼狀胬肉等影響角膜透明度的病變；(2)經(jīng)B超判定存在嚴重玻璃體混濁影響眼底成像者；(3)白內(nèi)障術(shù)后1周仍存在角膜混濁、水腫；(4)白內(nèi)障術(shù)后晶狀體后囊存在混濁者；(5)不能配合檢查者。本研究遵循赫爾辛基宣言，經(jīng)深圳市眼科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(批文號：2019041205)，所有受試者均自愿參與本研究，知曉研究目的和方法，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 晶狀體混濁程度分級所有患者均在白內(nèi)障術(shù)前行OQASTMⅡ(西班牙Visiometrics S.L.公司)檢查獲得客觀散射指數(shù)(objective scatter index,OSI)。根據(jù)OSI評估晶狀體的混濁程度并進行分級[4-8]：OSI<1.0為正常眼；OSI 1.0～<4.0為早期白內(nèi)障；OSI 4.0～<7.0為進展期白內(nèi)障；OSI≥7.0為成熟期白內(nèi)障。

1.2.2 傳統(tǒng)CFP及超廣角SLO檢查方法所有患者均在白內(nèi)障術(shù)前經(jīng)散瞳后由同一位影像科醫(yī)師按照標(biāo)準(zhǔn)方法進行傳統(tǒng)CFP及超廣角SLO檢查；傳統(tǒng)CFP(TRC-NW6，日本拓普康公司)采用美國“糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究組(Early treatment diabetic retinopathy study,EDTRS)”推薦的方法，7個照相方位分別為：方位1：以視盤為中心，視盤中央與黃斑中心凹的距離為半徑畫圓，其后各方位均以此半徑依次畫圓為拍攝范圍；方位2：以黃斑為中心；方位3：黃斑顳側(cè)；方位4～7分別選擇與通過視盤中心的垂直線及通過視盤邊界上、下頂點的水平線相切的方位進行拍攝，自動拼圖后獲得后極部視網(wǎng)膜65°～75°的區(qū)域范圍[9]。超廣角SLO檢查(Daytona，英國歐堡公司)：以532 nm綠激光和633 nm紅激光同時掃描視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜，拍攝范圍為視網(wǎng)膜200°區(qū)域，獲得常規(guī)的“偽彩圖”。所有檢查均在1 d內(nèi)完成，傳統(tǒng)CFP和超廣角SLO檢查對同一位患者雙眼檢查時間間隔均為 5 min。

1.2.3 圖像評估和定量分析眼底成像圖片質(zhì)量評估參考國內(nèi)魏文斌教授團隊制定的評分標(biāo)準(zhǔn)[10]，根據(jù)眼底圖片呈現(xiàn)視網(wǎng)膜重要解剖結(jié)構(gòu)的完整性和成像亮度進行評分。具體如下：0分：視網(wǎng)膜所有細節(jié)均不清晰；1分：可見局部視網(wǎng)膜血管，但視盤顯示不清晰；2分：視盤及周圍血管顯示清晰，但黃斑上下血管弓顯示不完整；3分：黃斑上下血管弓顯示完整，但黃斑結(jié)構(gòu)顯示不清楚；4分：黃斑結(jié)構(gòu)可見，但整體成像暗或亮度不均勻；5分：整個視野視網(wǎng)膜顯示均清晰且成像亮度高。所有患者圖像資料均由兩位眼底病醫(yī)師盲法獨立閱片分析，兩種檢查方法檢出視網(wǎng)膜出血的代表圖見圖1。當(dāng)有爭議時，由兩位醫(yī)師共同商議后決定。所有患者均在白內(nèi)障術(shù)后1周由兩位具有豐富臨床經(jīng)驗的眼底病科醫(yī)師進行盲法獨立、交叉重復(fù)的全面散瞳后前置鏡檢查。從而對比在不同晶狀體混濁程度下，傳統(tǒng)CFP和超廣角SLO檢測出視網(wǎng)膜出血的符合率。檢出符合率=術(shù)前超廣角SLO病變檢出數(shù)或術(shù)前傳統(tǒng)CFP病變檢出數(shù)/術(shù)后1周相同部位視網(wǎng)膜出血確診數(shù)。

圖1 視網(wǎng)膜出血在傳統(tǒng)CFP(中間拼圖)與超廣角SLO中的影像學(xué)表現(xiàn) 視網(wǎng)膜出血在超廣角SLO“偽彩圖”中位置明確，邊界清晰，呈紅色出血病灶(白色箭頭)；超廣角SLO成像范圍相較傳統(tǒng)CFP更廣

1.2.4 白內(nèi)障手術(shù)方法術(shù)前復(fù)方托吡卡胺滴眼液滴眼充分散大瞳孔，4 g·L-1鹽酸奧布卡因表面麻醉后由同一位手術(shù)醫(yī)師在1000～1100鐘位做角膜緣3.0 mm 隧道切口，于200鐘位透明角膜處做一輔助側(cè)切口，經(jīng)常規(guī)撕囊、劈核、超聲乳化后，植入IOL。術(shù)中需確保晶狀體皮質(zhì)吸除干凈，后囊無混濁，從而不影響術(shù)后視網(wǎng)膜檢查。

2 結(jié)果

2.1 兩種眼底成像技術(shù)的圖片質(zhì)量評分比較在不同晶狀體混濁程度下，超廣角SLO的圖片質(zhì)量評分均高于傳統(tǒng)CFP，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05),見表1。而隨著晶狀體混濁程度的加重，無論是超廣角SLO還是傳統(tǒng)CFP的圖片質(zhì)量評分均降低，整體比較及兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)。

表1 傳統(tǒng)CFP與超廣角SLO在不同晶狀體混濁程度下圖片質(zhì)量評分比較

2.2 兩種眼底成像技術(shù)檢出視網(wǎng)膜出血例數(shù)比較透過不同混濁程度的晶狀體，與傳統(tǒng)CFP相比，超廣角SLO眼底成像可以檢出更多的視網(wǎng)膜出血，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)。見表2。

表2 不同晶狀體混濁程度下白內(nèi)障術(shù)前視網(wǎng)膜出血眼數(shù)比較

2.3 兩種眼底成像技術(shù)視網(wǎng)膜出血檢出符合率比較經(jīng)白內(nèi)障術(shù)后散瞳檢查確診，OSI為1.0～<4.0、4.0～<7.0、OSI≥7.0時視網(wǎng)膜出血分別有23眼、35眼、11眼。術(shù)前透過不同混濁程度的晶狀體，超廣角SLO的視網(wǎng)膜出血檢出符合率均高于傳統(tǒng)CFP：OSI 1.0～<4.0時，超廣角SLO、傳統(tǒng)CFP的視網(wǎng)膜出血檢出符合率分別為82.6%、47.8%(χ2=41.12)；OSI 4.0～<7.0時，超廣角SLO、傳統(tǒng)CFP的視網(wǎng)膜出血檢出符合率分別為57.1%、34.3%(χ2=30.63)；OSI≥7.0時，超廣角SLO、傳統(tǒng)CFP的視網(wǎng)膜出血檢出符合率分別為36.4%、18.2%(χ2=17.14)；差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)。

2.4 兩種眼底成像技術(shù)對不同視網(wǎng)膜出血性疾病檢出眼數(shù)比較透過不同混濁程度的晶狀體，超廣角SLO對糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy,DR)(χ2=36.74，P<0.05)、視網(wǎng)膜靜脈阻塞(retinal vein occlusion,RVO)(χ2=29.18，P<0.05)、年齡相關(guān)性黃斑變性(age-related macular degeneration,AMD)(χ2=30.37，P<0.05)、高血壓視網(wǎng)膜病變(hypertensive retinopathy,HR)(χ2=41.53，P<0.05)檢出例數(shù)均較傳統(tǒng)CFP多，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；兩者間視盤血管炎檢出眼數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.84，P>0.05)。見圖2。

圖2 傳統(tǒng)CFP與超廣角SLO在不同晶狀體混濁程度下視網(wǎng)膜出血性疾病檢出眼數(shù)比較 ***：P<0.001;**：P<0.01;#：P>0.05

3 討論

視網(wǎng)膜出血是眼底疾病的常見體征，部分典型的出血性改變甚至可以直接提示診斷和指導(dǎo)治療，例如DR、AMD、RVO、HR、視盤血管炎等[11]，而這些眼底疾病大多好發(fā)于老年人。老年患者的混濁晶狀體降低了視覺通路的通透性，也影響了臨床醫(yī)師對于視網(wǎng)膜的檢查，容易發(fā)生漏診和誤診。如果能在老年性白內(nèi)障術(shù)前提高視網(wǎng)膜出血征象的檢出率，不僅有助于預(yù)判白內(nèi)障術(shù)后的效果，更有益于眼底疾病的早發(fā)現(xiàn)和早治療。

歐堡超廣角SLO利用激光成像的原理，相比于直接或間接眼底鏡、三面鏡以及傳統(tǒng)CFP檢查，具有免散瞳、非接觸、成像快、圖像清、超廣角、景深大等優(yōu)點，在國外已被應(yīng)用于DR[9]、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病變、AMD等視網(wǎng)膜疾病的檢查[12-13]，可以較好地反映周邊視網(wǎng)膜的情況，但大部分的研究均沒有與傳統(tǒng)CFP進行對比，也沒有評估超廣角SLO在應(yīng)用中所面對不同混濁晶狀體時的效用。隨著我國越來越多的醫(yī)療機構(gòu)購買歐堡超廣角SLO，一些醫(yī)院已將該設(shè)備用于門診體檢或常規(guī)手術(shù)前的檢查，其中包括年齡相關(guān)性白內(nèi)障手術(shù)。而超廣角SLO單次的檢查費用明顯高于傳統(tǒng)CFP，因此在面對不同混濁程度的白內(nèi)障時，如何選用最“物美價廉”的檢查儀器增加白內(nèi)障術(shù)前眼底疾病的陽性檢出率值得探討。

本研究發(fā)現(xiàn)，超廣角SLO所獲得的眼底清晰照片的數(shù)量明顯多于傳統(tǒng)CFP。并且通過這些眼底圖片，超廣角SLO檢出視網(wǎng)膜出血的符合率也明顯高于后者。這些優(yōu)勢與超廣角SLO自身的檢測原理有關(guān)，一方面它使用的是激光成像，可以透過混濁的晶狀體快速捕獲后極部視網(wǎng)膜信息；另一方面，利用其超廣角成像的特點，又可以獲得后極部以外，直至周邊視網(wǎng)膜200°范圍的所有信息。而傳統(tǒng)CFP一次檢查只能獲得約后極部視網(wǎng)膜45°范圍的信息，雖然可以通過變動檢查眼位及拼接圖片獲得部分周邊視網(wǎng)膜情況，但檢查時間較長，獲得的檢出結(jié)果也不甚理想。因此，對于一些早期視網(wǎng)膜病變，如DR、HR等它們的出血病灶通常散發(fā)、位于眼底周邊部，及一些具有特征性出血改變的視網(wǎng)膜疾病，如RVO、AMD等，超廣角SLO也能憑借成像廣和更強的穿透性獲得較好的檢出效能。

本研究表明，超廣角SLO相對傳統(tǒng)CFP在混濁晶狀體中可以提高視網(wǎng)膜出血的檢出率，但我們也發(fā)現(xiàn)隨著晶狀體混濁程度的加重，尤其是重度白內(nèi)障期，超廣角SLO對于視網(wǎng)膜出血的檢出率也明顯降低，甚至出現(xiàn)誤診?？赡芘c以下因素有關(guān)：晶狀體混濁程度加重導(dǎo)致拍攝周邊視網(wǎng)膜時光線量減少，病變識別率降低；拍攝光源透過睫毛、角膜、混濁晶狀體間隙可因折射、反射形成類圓形“偽影”，遮蓋部分視網(wǎng)膜出血灶，甚至也會被誤認為出血。此外，超廣角SLO成像為“偽彩圖”，深層出血病灶可表現(xiàn)為黑色斑點狀，易與一些視網(wǎng)膜色素上皮的改變或色素痣混淆而導(dǎo)致誤診[14]。因此，在臨床實際應(yīng)用中如何選擇合適的術(shù)前視網(wǎng)膜檢查儀器，應(yīng)該綜合考慮上述因素，同時還應(yīng)考慮到超廣角SLO的檢查費用遠遠高于傳統(tǒng)CFP等。我們建議對于早期、進展期年齡相關(guān)性白內(nèi)障患者可以優(yōu)先選擇超廣角SLO檢查，但對于重度白內(nèi)障患者則需要斟酌選擇視網(wǎng)膜的評估方法。

綜上所述，本研究證實超廣角SLO可以被用于年齡相關(guān)性白內(nèi)障術(shù)前的視網(wǎng)膜檢查，與傳統(tǒng)CFP相比，超廣角SLO可以提高視網(wǎng)膜出血的檢出率以及增加視網(wǎng)膜出血性疾病的檢出量，是一種有效的檢查方法，它可以提升眼科醫(yī)師的工作效率，降低漏診率。同時也有助于預(yù)估患者白內(nèi)障術(shù)后的視力以及防止眼底出血性疾病的進展，減少不必要的醫(yī)療糾紛。本研究的不足之處在于納入視網(wǎng)膜出血的樣本數(shù)較少，對出血檢出的部位也未能進行詳盡地歸類。未來仍需擴大樣本量對白內(nèi)障術(shù)前的視網(wǎng)膜出血甚至更多其他眼底改變體征進行深入的研究，以便更好地將超廣角SLO應(yīng)用于臨床眼病篩查。