陳振宇 潘穎菁

佛山科學(xué)技術(shù)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院·佛山市口腔醫(yī)院，廣東佛山 528000

口腔種植術(shù)興起于上世紀(jì)60 年代，其結(jié)構(gòu)、功能上的優(yōu)勢(shì)突出，常常成為治療牙列缺損的首選方案[1]。上世紀(jì)80 年代，Lazzara[2]首先將種植體即刻植入新鮮的拔牙窩內(nèi)。即刻種植可以較好的保存牙周組織、縮短治療周期、減少手術(shù)次數(shù)因而被廣泛應(yīng)用[3-4]。由于拔牙窩與種植體實(shí)際植入位置不在同一位點(diǎn)，種植體常常無(wú)法植入在理想的位置。數(shù)字化導(dǎo)板的應(yīng)用使種植體的植入具有更高的精確性[5]。本研究2017 年9 月～2018 年11 月通過(guò)國(guó)產(chǎn)3D 打印導(dǎo)板引導(dǎo)的種植手術(shù)與傳統(tǒng)種植手術(shù)進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)應(yīng)用3D 打印技術(shù)制作的牙支持式導(dǎo)板的精確度，探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年9 月～2018 年11 月就診于佛山市口腔醫(yī)院擬行種植手術(shù)患者共50 顆種植體，涉及患者37 例，其中男16 例，女21 例，年齡20 ～65歲，平均（40.3±13.1）歲，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為傳統(tǒng)治療（A）組與3D 打印種植導(dǎo)板（B）組，每組均25 顆種植體。傳統(tǒng)治療（A）組23 例，其中男9例，女14例，年齡20～65歲，平均（39.7±12.1）歲；3D 打印種植導(dǎo)板（B）組14 例，其中男7 例，女7 例，年齡21 ～60 歲，平均（40.9±14.0）歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。A 組予常規(guī)進(jìn)行種植手術(shù)，B 組予應(yīng)用牙支持式3D 打印種植導(dǎo)板進(jìn)行種植手術(shù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）單個(gè)或多個(gè)牙缺失；（2）全身狀況良好，無(wú)手術(shù)禁忌證；（3）無(wú)不良咬合習(xí)慣；（4）種植位點(diǎn)骨量充足，保證種植體植入具有一定初期穩(wěn)定性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者有尚未控制的全身系統(tǒng)性疾?。ㄈ绺哐獕骸⑿呐K病、糖尿病等）；（2）目前接受頭頸部放射治療；（3）拔牙位點(diǎn)有急性炎癥、囊腫等病變；（4）張口度受限。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

37 例患者術(shù)前均拍攝CBCT（ProMax3D，Planmeca OY 公司，芬蘭），完成全口潔治。首先為所有患者制作術(shù)前石膏模型，使用三維掃描儀（inEOS Blue，Sirona 公司，德國(guó)）對(duì)石膏模型進(jìn)行光學(xué)掃描（圖1.A），將CBCT 數(shù)據(jù)以DICOM 格式導(dǎo)出，在SIMPLANT 軟件中將患者CBCT 數(shù)據(jù)與術(shù)前模型掃描文件整合，結(jié)合患者條件設(shè)計(jì)最佳植入方案（圖1.B、C、D）。將B 組患者確定好的種植方案設(shè)計(jì)導(dǎo)入Free Form Modeling 軟件，進(jìn)行種植導(dǎo)板設(shè)計(jì)（圖2.A）。最后利用3D 打印機(jī)（Modeltimes，立信三維，深圳）制作3D 打印種植導(dǎo)板（圖2.B）。B組患者在導(dǎo)板引導(dǎo)下進(jìn)行種植手術(shù)，A 組患者則不使用導(dǎo)板，常規(guī)進(jìn)行種植手術(shù)。

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前于患者口內(nèi)試戴導(dǎo)板，確定導(dǎo)板順利就位，并無(wú)翹起、松動(dòng)等情況。將導(dǎo)板置入75%酒精中浸泡15 ～20min 消毒?；颊咝g(shù)前應(yīng)用0.15%復(fù)方氯已定含漱30s。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾，使用阿替卡因腎上腺素注射液（法國(guó)碧蘭公司，H20140732）進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，將手術(shù)導(dǎo)板戴入患者口內(nèi)，采用指壓法固位（圖2.C）。導(dǎo)板引導(dǎo)下用先鋒鉆進(jìn)行種植體定位，先鋒鉆定位完成后去除導(dǎo)板，根據(jù)所需植入種植體直徑進(jìn)行逐級(jí)備洞，植入種植體?？筛鶕?jù)種植體初期穩(wěn)定情況選擇即刻修復(fù)或常規(guī)修復(fù)、埋入式愈合或非埋入式愈合。如骨量不足或骨缺損者，需行GBR 進(jìn)行骨增量手術(shù)。最后縫合關(guān)閉創(chuàng)口，術(shù)后常規(guī)醫(yī)囑，根據(jù)手術(shù)情況服用3 ～7d 抗生素，10 ～14d 拆線。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組精確度差異。種植體植入后，患者再次拍攝CBCT，將術(shù)后CBCT 數(shù)據(jù)以DICOM 格式導(dǎo)入SIMPLANT 軟件，選取特征性解剖結(jié)構(gòu)作為標(biāo)志點(diǎn)，與術(shù)前設(shè)計(jì)虛擬植入種植體數(shù)據(jù)進(jìn)行匹配，得到術(shù)前方案與術(shù)后實(shí)際植入種植體位置的結(jié)果（圖3.A、B），測(cè)量種植體設(shè)計(jì)位置與術(shù)后實(shí)際位置的偏差，觀察種植體頂部（a）、根部（b）、深度（c）及角度（α）誤差（圖3.C）。

圖1 模型掃描及種植體位點(diǎn)設(shè)計(jì)圖

圖2 導(dǎo)板的設(shè)計(jì)與使用

圖3 術(shù)后三位重建比較

（2）比較兩組PES 評(píng)分。本研究采用種植體周圍軟組織評(píng)估的“紅色美學(xué)”（pink esthetic scores，PES）[6]，包括了7 個(gè)參數(shù)，即唇側(cè)齦緣位置、軟組織的形態(tài)、牙槽突外形、牙齦顏色、牙齦質(zhì)地及近中和遠(yuǎn)中牙齦乳頭高度7 個(gè)變量，每個(gè)變量分0、1、2 三個(gè)等級(jí)，2 為最高，0 為最差。

表1 兩組術(shù)后種植體精確度比較（±s）

表1 兩組術(shù)后種植體精確度比較（±s）

組別 n 頂部（a）（mm） 根尖部（b）（mm） 深度（c）（mm） 角度（α）（°）A組 25 0.98±0.37 3.47±1.40 1.83±0.59 5.13±1.60 B組 25 0.72±0.28 0.82±0.25 1.30±0.19 0.63±0.37 t 8.706 6.093 1.566 3.904 P＜0.001 ＜0.001 0.125 0.003

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料比較采用（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組精確度比較

兩組種植體成功率為100%。3D 打印導(dǎo)板組與傳統(tǒng)治療比較，在頂部（a）、根尖部（b）及角度（α）偏差比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），深度（c）偏差無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2.2 兩組PES評(píng)分比較

在修復(fù)完成后的第3、6、12 個(gè)月3D 打印種植導(dǎo)板（B）組的PES 評(píng)分均明顯高于傳統(tǒng)治療（A）組（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者PES評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者PES評(píng)分比較（±s，分）

組別 n 3個(gè)月 6個(gè)月 12個(gè)月A組 25 5.80±0.58 6.44±0.71 7.12±0.72 B組 25 6.76±0.78 7.04±0.54 7.56±0.58 t 4.951 3.361 2.363 P＜0.001 0.002 0.022

3 討論

外科導(dǎo)板的應(yīng)用使種植手術(shù)變得更簡(jiǎn)單、更舒適、更精確，但國(guó)際知名的導(dǎo)板設(shè)計(jì)公司如瑞士的NobelGuide 系統(tǒng)和Straumann coDiagnostiX 系統(tǒng)由于制作成本高昂、軟件獲取權(quán)限以及設(shè)計(jì)制作時(shí)間較長(zhǎng)等因素，醫(yī)生往往不愿選擇。本實(shí)驗(yàn)選用的牙支持式種植導(dǎo)板，使用易獲得權(quán)限的種植體模擬植入設(shè)計(jì)軟件及3D 打印技術(shù)，大大降低了制作成本的同時(shí)減少了導(dǎo)板制作的時(shí)間。此外，由于制作方法簡(jiǎn)單，醫(yī)師可以選擇就近的加工所完成，使醫(yī)師和技師的溝通更加便捷。種植導(dǎo)板可以使種植體植入在預(yù)定的位置上，但是前提是努力減少術(shù)前設(shè)計(jì)及導(dǎo)板制作的偏差。CBCT 或者CT 拍攝、DICOM和STL 格式轉(zhuǎn)換、設(shè)計(jì)和導(dǎo)板制作、導(dǎo)板在口內(nèi)的固定方式等步驟都會(huì)造成種植體植入后的偏差[7-9]。

Schneider 等[10]研究顯示導(dǎo)板引導(dǎo)下的種植體在頂部平均偏差為1.07mm（1.26 ～2mm），角度偏差為5.3°。Van Assche 等[11]研究結(jié)果顯示種植體頸部植入誤差為0.99mm（0 ～6.5mm），頂端1.2mm（0 ～6.9mm），軸向偏移3.81°（0°～24.9°）。Tahmaseb 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，種植體植入位點(diǎn)偏移1.12mm（最大4.5mm），頂點(diǎn)1.39mm（最大7.1mm）。

研究證明，牙支持式導(dǎo)板的精確度高于黏膜支持式和骨支持式導(dǎo)板[13-14]，本文多為單個(gè)或少數(shù)牙缺失，導(dǎo)板采用牙支持式固位。雖全程導(dǎo)航導(dǎo)板比先鋒鉆導(dǎo)板精確度更高[15]，但由于本實(shí)驗(yàn)多為前牙區(qū)種植，種植體直徑較小，多為先鋒鉆后僅使用一級(jí)或兩級(jí)擴(kuò)孔鉆，所以本實(shí)驗(yàn)導(dǎo)板精確度相對(duì)較高，但由于沒(méi)有導(dǎo)板引導(dǎo)下植入種植體，因此種植體深度無(wú)法控制，與傳統(tǒng)治療組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。正確的三維位置使前牙區(qū)即刻種植的成功率提升，降低了美學(xué)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，因此本研究使用3D 打印導(dǎo)板種植組PES 評(píng)分較傳統(tǒng)組高。然而，本實(shí)驗(yàn)仍有許多不足之處，CBCT 數(shù)據(jù)采集及石膏模型制備的誤差等影響明顯，需采用多個(gè)軟件進(jìn)行導(dǎo)板的設(shè)計(jì)及加工，設(shè)計(jì)軟件的精度仍有待進(jìn)一步提高。

即刻種植優(yōu)點(diǎn)明顯，但也容易出現(xiàn)較多并發(fā)癥。對(duì)于即刻種植應(yīng)該嚴(yán)格把握其適應(yīng)證，將種植體植入較理想的三維位置。數(shù)字化導(dǎo)板的出現(xiàn)，使即刻種植的成功率得到了有效的提高，本實(shí)驗(yàn)所采用的牙支持式3D 打印種植導(dǎo)板在在一定程度上提高即刻種植的精確度，提升修復(fù)后的臨床效果，但如何減少導(dǎo)板的誤差，仍需要更多的實(shí)驗(yàn)研究來(lái)進(jìn)一步證明。