景 轉(zhuǎn)

（甘肅省隴西縣第二人民醫(yī)院，甘肅 隴西 748000）

1 資料與方法

產(chǎn)后出血的高危因素主要是妊高癥，前置胎盤，胎盤早剝，羊水過多，巨大兒，多胎妊娠，滯產(chǎn)，急產(chǎn)，嚴(yán)重貧血，全身性疾病致出血傾向。因此產(chǎn)前加強(qiáng)高危管理，查凝血功能。口服維生素C,K等。臨產(chǎn)時觀察產(chǎn)程，預(yù)防宮縮乏力。產(chǎn)時及時娩出胎盤，并檢查其完整性，準(zhǔn)確測量出血量。產(chǎn)后按摩子宮，督促排尿，及時發(fā)現(xiàn)，縫合產(chǎn)道損傷。國內(nèi)外文獻(xiàn)報道產(chǎn)后出血的發(fā)病率為5%～10%，主要原因：（1）宮縮乏力引起的出血；（2）胎盤植入或殘留；（3）宮頸或陰道損傷；（4）妊娠合并血液疾病。其中宮縮乏力導(dǎo)致的出血是主要的原因。子宮收縮乏力處理：（1）按摩或按壓子宮；（2）應(yīng)用宮縮劑。（3）宮腔填塞。（4）子宮壓縮縫合術(shù)。（5）結(jié)扎盆腔血管。（6）經(jīng)導(dǎo)管動脈栓塞術(shù)。（7）切除子宮。胎盤因素處理：（1）保守治療。（2）切除子宮。軟產(chǎn)道損傷處理：縫合術(shù)。凝血功能障礙處理：補(bǔ)充凝血因子，輸血治療，糾正休克。

1.1 基本資料

選定的這13例急癥子宮切除者的年齡在21到38歲之間，其中有3例是初產(chǎn)婦，其他為經(jīng)產(chǎn)婦。平均懷孕周長為37.5周，最短的30周，最長的42周，陰道自然分娩的產(chǎn)婦有3例進(jìn)行子宮全切術(shù)，為總?cè)藬?shù)的0.052%。剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦有8例進(jìn)行了子宮切除術(shù)，占總?cè)藬?shù)的0.67%。有1例是子宮破裂剖宮取出嬰兒后進(jìn)行手術(shù)的。還有1例是因為子宮切口的愈合情況不良，進(jìn)而導(dǎo)致晚期產(chǎn)后出血。

1.2 具體手術(shù)時間

13例中有8例是在剖宮產(chǎn)之后立刻就切除了子宮，3例是陰道分娩后切除的，子宮破裂的那一例是破裂后切除的，有1例在剖宮產(chǎn)后的17例切除了子宮。

1.3 手術(shù)方式的選擇

11例選擇了次全子宮切除術(shù)，2例選擇了全子宮切除術(shù)。

2 結(jié)果記錄分析

2.1 發(fā)生率、指征以及分娩方式

10年間分娩6956例，子宮切除13例，發(fā)生率為0.18%，無一人死亡[1]。在這13例中，有12例是因為子宮出血進(jìn)行了急癥子宮切除術(shù)，詳細(xì)情況見表1。

表1 子宮切除術(shù)指征及分娩方式[2]

2.2 失血情況

13例中只有1例子宮破裂的孕產(chǎn)婦失血量少于500mL，和1例晚期產(chǎn)后出血的為1500mL左右，其他的失血量都為2500到3500mL。

2.3 并發(fā)癥

手術(shù)前主要的并發(fā)癥是失血性休克，有11例，概率為84.62%，手術(shù)中間容易引發(fā)手術(shù)出血，3例，為23.08%。

2.4 術(shù)后預(yù)防

術(shù)后預(yù)防包括孕婦和新生兒的預(yù)防，產(chǎn)婦術(shù)后都發(fā)生了輕重程度不一的貧血癥狀，但都痊愈出院了，沒有出現(xiàn)死亡和傷口感染的情況。1例子宮切口未愈合好的，手術(shù)后又出血，在轉(zhuǎn)院介入治療后痊愈出院。圍產(chǎn)兒有1例死亡，總的死亡率為7.69%。

3 討論

3.1 發(fā)生率

據(jù)報道產(chǎn)科子宮切除發(fā)生率在0.0275%～0.03%之間。本次調(diào)查的發(fā)生率為0.18%。

3.2 手術(shù)指征及產(chǎn)科預(yù)防

產(chǎn)科出血情況嚴(yán)重一般都是因為胎盤因素，懷疑前置胎盤合并胎盤植入時，選擇核磁共振檢查，了解胎盤植入子宮肌層的深度，是否侵及膀胱等。術(shù)前積極糾正貧血，預(yù)防感染，出血及備血，做好處理產(chǎn)后出血和搶救新生兒的準(zhǔn)備。參考產(chǎn)前超聲檢查及手術(shù)探查定位胎盤，子宮切口應(yīng)盡量避開胎盤。出血多時，應(yīng)用縮宮素，前列腺素類。局部縫合開放血竇，使用子宮壓迫縫合術(shù)，宮腔紗條填塞術(shù)等多種方法止血，若各項措施均無效，與患者及家屬充分溝通后行子宮切除術(shù)。在這次的13例中，胎盤因素占全部的53.85%。人工流產(chǎn)和剖宮產(chǎn)都會對子宮內(nèi)膜造成損傷，進(jìn)而使胎盤植入的發(fā)生率隨之上升，胎盤前置也與之有很大關(guān)系，所以大約有69%的胎盤植入會伴有前置胎盤，剖宮產(chǎn)時發(fā)現(xiàn)子宮漿膜層有紫藍(lán)色增粗血管，前次瘢痕處有前置的胎盤胎膜組織，則應(yīng)該考慮到前置胎盤是否有胎盤植入的可能性。積極搶救出血與休克，使子宮切除率上升。

3.3 手術(shù)時機(jī)

產(chǎn)科急癥子宮切除術(shù)應(yīng)該是在孕產(chǎn)婦出現(xiàn)大出血且其他治療手段起不到作用是才采用的，能夠有效挽救產(chǎn)婦生命。由于發(fā)病者都是生育期的婦女，而一旦手術(shù)后就會使其失去生育能力，但是，如果不在合適的手術(shù)時機(jī)進(jìn)行手術(shù)，又可能使病人失去生命，所以一定要嚴(yán)格觀察手術(shù)指征，適時果斷進(jìn)行手術(shù)。如果產(chǎn)后子宮收縮乏力，因胎盤因素而造成的子宮出血嚴(yán)重，在搶救后情況沒有好轉(zhuǎn)且越來越嚴(yán)重的，也沒有足夠的血源供給，子宮又出現(xiàn)了動脈栓塞的情況，就必須繼續(xù)切除子宮，手術(shù)雖然有可能會加重休克狀態(tài)，但切除子宮能夠降低胎盤剝離的概率，避免子宮病變導(dǎo)致病人凝血機(jī)能出現(xiàn)障礙。

3.4 術(shù)式選擇

醫(yī)生大部分情況下都會選擇子宮次全切除，因為其手術(shù)時間短，操作也較為簡單。一般做子宮切除術(shù)時，產(chǎn)婦都是休克狀態(tài)，他們都是正處于生育期年齡的婦女；子宮次全切除術(shù)能夠留下1cm長子宮內(nèi)膜，即在子宮頸內(nèi)口水平上1cm處切除宮體，使術(shù)后仍來少許月經(jīng)，以保持年輕患者卵巢功能。有利于婦女內(nèi)分泌功能的維持。而且像這種急癥子宮切除術(shù)，應(yīng)做好各種搶救產(chǎn)婦和新生兒的準(zhǔn)備，同時以中心靜脈壓監(jiān)測血容量，預(yù)防感染，注意糾正心肺衰竭，腎衰竭等多器官功能衰竭。不過，如果孕婦出現(xiàn)羊水栓塞、DIC、胎盤植入部位過低等現(xiàn)象，子宮全切除就比較合適了。在手術(shù)中為了手術(shù)者的生命和健康，醫(yī)生要按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范操作，特別是在分離粘連時要非常小心，避免給周圍臟器造成損傷，手術(shù)完成后要用廣譜抗生素來預(yù)防感染。在這13例中有3例選擇了子宮全切除術(shù)，有2例是由于胎盤附著部位過低而不得不全切，選擇了子宮次全切除術(shù)的，有2例術(shù)后由于剖宮產(chǎn)時下段橫切口的一側(cè)角部向下撕裂比較深，又進(jìn)行了次全子宮切除手術(shù)，手術(shù)中壞死組織沒有切除干凈，術(shù)后又大量出血采用了介入治療。