方海珍，劉 慧，楊 貞

（蘭州大學(xué)口腔醫(yī)（學(xué)）院，甘肅 蘭州730000）

阻生牙是指由于鄰牙、骨或軟組織的阻礙而只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不能萌出的牙。下頜第三磨牙（俗稱智齒）是阻生牙中最常見的一種。臨床上常引起智齒冠周炎[1-3]。而牙拔除術(shù)是臨床中治療阻生智齒以及相應(yīng)并發(fā)癥最為有效的處置策略。由于下頜阻生智齒常埋伏較深，位置不正，牙根與下頜神經(jīng)管十分接近，故手術(shù)創(chuàng)傷一般較大，出血較多，手術(shù)時間較長，并有傷及下頜神經(jīng)的風(fēng)險。尤其對于患者而言，拔牙本身是一個手術(shù)過程,在手術(shù)時必然存在復(fù)雜的心理問題,這對手術(shù)的實(shí)施和預(yù)后康復(fù)會將產(chǎn)生不利的影響[4,5]。因此，在智齒拔除過程中，完善并妥當(dāng)?shù)淖o(hù)理配合及干預(yù)工作對手術(shù)的順利完成，減少手術(shù)創(chuàng)傷至關(guān)重要?，F(xiàn)就2016-2018年醫(yī)院口腔頜面外科門診收治的927例下頜阻生智齒拔除術(shù)中患者實(shí)施常規(guī)-心理護(hù)理的體會闡述如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

共納入927例于我院行下頜智齒拔除術(shù)的患者，其中男性384人，女性543人。未成年組54例(0～17 歲)，成年組 873 例(18～44 歲，青年；45～59 歲，中年；60～74 歲，老年)（見表 1）。經(jīng)詳細(xì)詢問病史后確認(rèn)患者無拔牙禁忌癥，且均符合下頜智齒拔除術(shù)的適應(yīng)癥。

表1 2016～2018年度蘭州大學(xué)口腔頜面門診收治的阻生齒病例數(shù)

1.2 術(shù)前護(hù)理評估

1）詢問患者主訴、病史，確認(rèn)智齒拔除適應(yīng)癥，排除拔牙禁忌癥患者。對于疑似麻醉藥物過敏患者，術(shù)前進(jìn)行皮試。

2）拍攝X線片，一般選擇全頜曲面斷層片或者牙片，牙根情況復(fù)雜者可選擇拍攝CT。

3）向患者解釋說明拔牙術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，及手術(shù)所需費(fèi)用，確認(rèn)患者了解情況并同意手術(shù)后，簽署下頜智齒拔除術(shù)《知情同意書》。

4）引導(dǎo)患者至手術(shù)室手術(shù)椅位上，調(diào)節(jié)至合適高度，取患者仰臥位，大張口時下頜平面與水平面平行。

5）術(shù)前與患者交流言語應(yīng)親切溫暖，盡量消除患者緊張不安情緒，使患者處于一個精神放松，身體舒適的環(huán)境下進(jìn)行手術(shù)。

6）根據(jù)患牙牙位準(zhǔn)備好合適的拔牙器械(牙鉗、牙鋌)。對于復(fù)雜阻生智齒，應(yīng)準(zhǔn)備好手術(shù)刀片，縫針，縫線，持針器，鑷子，開口器，口鏡，高速渦輪機(jī)，車針等手術(shù)必需器械。具體還需詢問醫(yī)師要求，考慮不同醫(yī)師的習(xí)慣等。應(yīng)檢查器械是否在滅菌保質(zhì)期內(nèi)，包裝是否完整無破損。

7）準(zhǔn)備手術(shù)器械包裝，安裝高速渦輪手機(jī)，空轉(zhuǎn)30s并檢查高速渦輪機(jī)工作是否正常。

1.3 手術(shù)中護(hù)理

1）護(hù)士立于醫(yī)師2～4點(diǎn)鐘方向，協(xié)助醫(yī)師完成麻醉工作，向患者說明術(shù)區(qū)麻醉感覺及麻醉效果持續(xù)時間。

2）頜面部及頦下鋪巾完成后，協(xié)助完成術(shù)區(qū)消毒，一般選擇0.5%碘伏完成術(shù)區(qū)，及全口腔，口外皮膚的擴(kuò)大范圍消毒。鋪巾消毒后，注意避免醫(yī)護(hù)工作人員及患者污染消毒區(qū)。

3）密切觀察患者狀態(tài)，如無麻醉后不良反應(yīng)則開始手術(shù)。

4）醫(yī)師在切開翻瓣過程中，護(hù)士應(yīng)對好光源，及時用吸唾管吸去切口附近血液及唾液，保證術(shù)野清晰，操作中應(yīng)盡量避免妨礙醫(yī)師動作。注意吸唾管不直接接觸患者口腔黏膜或過于接近咽喉，以免引起患者黏膜水腫及惡心。

5）如需用骨鑿去骨，護(hù)士應(yīng)一手于巾單下拖住患者下頜，保護(hù)患者下頜骨及顳下頜關(guān)節(jié)，另一手在醫(yī)師確認(rèn)骨鑿位置合適后錘擊骨鑿去骨。錘擊時應(yīng)對準(zhǔn)骨鑿頂部中央避免滑脫，錘擊力度不宜過大。

6）如需高速渦輪機(jī)去骨或分離牙體組織，護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備好醫(yī)師和自己的面部防護(hù)器具，避免血液飛濺進(jìn)入眼中。切割過程中及時吸凈血液唾液，保持術(shù)野清晰。高速渦輪機(jī)使用后應(yīng)空轉(zhuǎn)30s，有利于其潔凈與保養(yǎng)。

7）患牙阻力去除后，注意避免患者誤吞患牙，特別是未成年患者。

8）對比X線片，確認(rèn)患牙完全拔除，無斷根后。醫(yī)師搔刮拔牙窩，縫合拔牙創(chuàng)口，咬止血棉墊。護(hù)士清點(diǎn)器械，清理患者面部消毒劑，血跡。完成手術(shù)。指引患者到休息區(qū)稍坐觀察片刻。

1.4 術(shù)后護(hù)理

1）詢問患者身體精神狀態(tài)，引領(lǐng)患者至休息區(qū)休息。

2）給予患者或患者監(jiān)護(hù)人一份拔牙后注意事項(xiàng)卡片。

3）再次口述交待患者拔牙后注意事項(xiàng)。具體如下：

①止血棉墊咬40min后吐出，避免誤吞或長時間留在口腔內(nèi)。②拔牙后2h內(nèi)避免進(jìn)食，近期內(nèi)避免食用辛辣，過燙的食物。③拔牙后24h內(nèi)勿刷牙或漱口。24h后刷牙時動作應(yīng)盡量輕柔，避免造成拔牙創(chuàng)出血及感染。④勿用舌舔傷口或吸允傷口處，防止拔牙創(chuàng)內(nèi)血凝塊被破壞。⑤拔牙后24h內(nèi)傷口疼痛，水腫，唾液中帶血絲一般屬于正常現(xiàn)象，如疼痛劇烈或出血不止則應(yīng)盡快到醫(yī)院處理。⑥拔牙后近期內(nèi)注意休息，不宜做劇烈運(yùn)動。⑦患者可根據(jù)自身情況準(zhǔn)備消炎止痛藥物。⑧囑患者不適隨診，經(jīng)縫合傷口5～7d后拆線。

4）詳細(xì)交待醫(yī)囑后，患者自述無明顯不適，將病例以及影像資料，繳費(fèi)單等交予患者，方可囑患者離開。

2 結(jié)果

共納入分析2016-2018年度在我院行下頜阻生智齒拔除術(shù)的927例患者，完成患者對拔牙過程中護(hù)理工作滿意程度調(diào)查。其中891例十分滿意，29例比較滿意，7例不太滿意（如圖1所示）。總體滿意度達(dá)到96%。對護(hù)理工作不太滿意的7例人中，4人對我院工作效率過低不滿。3人對術(shù)中鑿骨，牽拉動作過大存在意見。5人自覺術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛劇烈。

圖1 下頜阻生智齒拔除術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后滿意度調(diào)查

3 討論

下頜阻生智齒常造成食物嵌塞，智牙冠周炎等疾病，近中阻生的患牙常造成下頜第二磨牙牙體吸收，危害極大。臨床上下頜智齒阻生位置一般較深，阻力較大，拔除難度大，常需要牙齦翻瓣，骨鑿或高速渦輪機(jī)去骨。術(shù)中出血較多，創(chuàng)口較大。由于解剖位置關(guān)系，下頜智齒拔牙創(chuàng)內(nèi)唾液，食物殘渣容易進(jìn)入，使得術(shù)后感染幾率較一般牙拔除術(shù)后更大。

國外報道下頜智齒拔除術(shù)后發(fā)生干槽癥的機(jī)率為0.5%～68.4%[6]，國內(nèi)報道為4%～10%。所以，在下頜智齒拔除術(shù)中，護(hù)理人員必需在術(shù)前，術(shù)中，術(shù)后做好每一步護(hù)理工作，不僅要給予患者安全，舒適的手術(shù)環(huán)境，還要輔助好醫(yī)師高效率，高質(zhì)量的完成拔牙工作。其中，護(hù)理人員必需注意以下幾點(diǎn)：

①注意拔牙禁忌癥的篩選。術(shù)前必需詳細(xì)詢問患者相關(guān)病史，對有禁忌癥不能拔牙的患者應(yīng)向其解釋清楚不能拔牙的原因。對某些可能隱瞞病史的患者應(yīng)注意言談舉止，盡量篩查。②預(yù)防交叉感染。拔牙過程中可能接觸到患者唾液及血液，護(hù)理人員應(yīng)注意自身，醫(yī)師及患者的傳染防護(hù)，避免發(fā)生交叉感染。③防止產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。術(shù)前請患者簽署患者知情同意書，重點(diǎn)向患者解釋拔牙相關(guān)并發(fā)癥以及手術(shù)費(fèi)用問題。注重自我修養(yǎng)，與患者交流應(yīng)心平氣和，語氣平和，避免產(chǎn)生患者與醫(yī)護(hù)工作人員，及患者與患者之間的爭吵糾紛。④做好麻醉及手術(shù)并發(fā)癥的防護(hù)工作。在麻醉后及手術(shù)完成后，配合醫(yī)生觀察患者身體精神狀況，發(fā)現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)后，及時做好相關(guān)處理工作。護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握相關(guān)急救操作，在病人出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥后，能冷靜應(yīng)對，正確處理，及時挽救病人生命。

綜上，下頜阻生智齒拔除術(shù)中，護(hù)理人員做好每一步的護(hù)理工作，配合醫(yī)師完成整個手術(shù)過程，同時具備相關(guān)專業(yè)知識，熟練掌握急救操作，再加上完善的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后醫(yī)囑，對于減少拔牙并發(fā)癥，增加患者滿意程度，提高手術(shù)成功率有十分重要的意義。