張麗偉 江淑芳 狄佳 馮誠懌 劉惕 戴玉芳 李雪梅

摘要：目的? 評估PDCA質(zhì)量管理工具加強醫(yī)療廢物規(guī)范化管理的效果，并對其進行成本效益分析，為醫(yī)院垃圾處置提供參考依據(jù)。方法? 2019年5～7月選取我院心胸外科、肝膽外科、泌尿外科、血管外科、創(chuàng)傷骨科、耳鼻喉科6個科室作為活動參與科室，應(yīng)用PDCA循環(huán)，專項調(diào)研各科室垃圾混放問題，利用魚骨圖分析原因，制定并落實整改措施，對活動前后各科室垃圾混放頻次、醫(yī)療廢物平均產(chǎn)生量、成本-效益結(jié)果進行對比。結(jié)果? 活動開展后，各科室中位垃圾混放頻次由16次/周降至6.5次/周，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;各科室平均醫(yī)療廢物產(chǎn)生量由（0.237±0.088）kg/（床·d）降至（0.201±0.072）kg/（床·d），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;經(jīng)測算活動總成本支出C總=1904元，獲取的經(jīng)濟效益E總=4468.2元，在滿足各項成本之后仍能獲得經(jīng)濟效益2564.2元。結(jié)論? PDCA質(zhì)量管理可以增強醫(yī)護人員正確進行垃圾分類的意識，有效促進醫(yī)療廢物減量化，增加可回收垃圾循環(huán)利用機會，有助于實現(xiàn)醫(yī)療垃圾的“減量化、資源化、無害化”。

關(guān)鍵詞：PDCA;醫(yī)療廢物;可回收垃圾;垃圾分類

中圖分類號：R197.32? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.13.003

文章編號：1006-1959（2020）13-0009-04

The Application of PDCA Quality Management in the Standardized Management of Medical Waste

ZHANG Li-wei，JIANG Shu-fang，DI Jia，F(xiàn)ENG Cheng-yi，LIU Ti，DAI Yu-fang，LI Xue-mei

（Department of Infection Management，Changzhou First People's Hospital，Changzhou 213003，Jiangsu，China）

Abstract：Objective? To evaluate the effectiveness of the PDCA quality management tool to strengthen the standardized management of medical waste， and conduct a cost-benefit analysis to provide a reference for hospital waste disposal. Methods? From May to July 2019， we selected 6 departments of cardiothoracic surgery， hepatobiliary surgery， urology， vascular surgery， traumatic orthopedics， and otolaryngology in our hospital to participate in the activities. The PDCA cycle was used to investigate the garbage mixing problem in each department. The fishbone diagram analyzes the reasons， formulates and implements rectification measures， and compares the frequency of garbage mixing in each department before and after the activity， the average amount of medical waste generated， and the cost-benefit results.Results? After the activity was launched， the frequency of median waste mixing in each department was reduced from 16 times/week to 6.5 times/week， the difference was statistically significant （P<0.05）; the average amount of medical waste generated by each department was （0.237±0.088） kg/ （bed·d） reduced to （0.201±0.072） kg/（bed·d）， the difference was statistically significant （P<0.05）; the total cost of activities calculated and calculated C total = 1904 yuan， the total economic benefits obtained E total = 4468.2 yuan， after meeting various costs can still obtain economic benefits of 2564.2 yuan.Conclusion? PDCA quality management can enhance the awareness of medical staff to correctly classify waste， effectively promote the reduction of medical waste， increase the recycling opportunities of recyclable waste， and help achieve the "reduction， recycling， and harmlessness" of medical waste.

Key words：PDCA;Medical waste;Recyclable garbage;Garbage classification

醫(yī)療廢物在醫(yī)院源頭必須經(jīng)過規(guī)范的分類、收集和暫存，再由具有資質(zhì)的固體廢物處置有限公司進行專業(yè)收運和無害化處置[1]。在國家危險廢物名錄中，醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的醫(yī)療廢物排第1位。2003年“非典”發(fā)生之后，國務(wù)院于同年6月16日發(fā)布并實施了《醫(yī)療廢物管理條例》[1]，同期五部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于實行危險廢物處置收費制度促進危險廢物處置產(chǎn)業(yè)化的通知》，提出全面推行危險廢物處置收費制度，促進產(chǎn)業(yè)良性循環(huán)，是國家促進醫(yī)療廢物處置產(chǎn)業(yè)化發(fā)展的重要經(jīng)濟政策之一[2]。目前醫(yī)療廢物的處置費用并沒有納入醫(yī)療服務(wù)成本當(dāng)中，需從醫(yī)療機構(gòu)的利潤中支出。為了加強醫(yī)療廢物管理規(guī)范，促進醫(yī)療廢物減量化及可回收垃圾資源化，降低醫(yī)療廢物處置成本，增加可回收垃圾經(jīng)濟效益，我院感染管理科于2019年5～7月深入部分臨床科室，聯(lián)合總務(wù)處、臨管辦、醫(yī)務(wù)處及護理部開展了PDCA質(zhì)量管理活動，現(xiàn)報道如下。

1對象與方法

1.1研究對象? 選取常州市第一人民醫(yī)院心胸外科、肝膽外科、泌尿外科、血管外科、創(chuàng)傷骨科、耳鼻喉科6個科室作為此次品管圈活動的參與科室，利用PDCA模式開展醫(yī)療廢物規(guī)范化管理活動。

1.2方法? 專項調(diào)研各科室垃圾混放問題，利用魚骨圖分析原因，制定并落實整改措施，最后對活動前后各科室平均混放頻次、醫(yī)療廢物平均產(chǎn)生量、成本-效益結(jié)果（其中成本部分包含新增的垃圾桶和垃圾袋、宣傳畫制作及印刷、表現(xiàn)最優(yōu)科室獎勵、稱重工人激勵獎金4個方面;效益部分包含活動后出售可回收垃圾得到的直接經(jīng)濟收益以及醫(yī)療廢物處置量減少后節(jié)省的間接經(jīng)濟效益）進行分析。

1.2.1專項調(diào)研? 我院2019年5月進行了全院醫(yī)療廢物的專項檢查，發(fā)現(xiàn)以下問題：①混放現(xiàn)象嚴重，各類外包裝及粉劑類小藥瓶等本不應(yīng)該歸為醫(yī)療廢物均被算為醫(yī)療廢物，在上述科室中各種可回收垃圾混放入醫(yī)療廢物的平均頻次為109次/周，導(dǎo)致日均醫(yī)療廢物總量增加;②門診公共區(qū)域及部分臨床科室處置室、換藥室垃圾桶均為醫(yī)療廢物桶，所有可回收垃圾均按醫(yī)療廢物處理;③全院標識混亂，各科室使用本科室打印的標識，存在大小、格式、顏色不統(tǒng)一的問題，起不到提醒和警示的作用。

1.2.2原因分析? 魚骨圖分析法可明確表標出問題產(chǎn)生的根本原因，表明各原因之間的影響關(guān)系，有助于制定相關(guān)解決措施[3，4]。采用魚骨圖分析法對存在的問題進行分析，最終發(fā)現(xiàn)可回收垃圾混放入醫(yī)療廢物頻次過高的要因主要與人員、環(huán)境和管理方面息息相關(guān)。其中導(dǎo)致醫(yī)療廢物分類、收集等出現(xiàn)問題的根本原因是醫(yī)護人員醫(yī)療廢物分類意識差、科室人員對于管理制度不落實、不同人員培訓(xùn)不到位、標識不夠清晰醒目、無獎懲措施等，見圖1。

1.2.3制定并落實整改措施? ①醫(yī)護人員：加強培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療廢物規(guī)范化管理意識。采取多種形式（包括晨交班、印發(fā)畫冊、電子屏宣傳標語、微信公眾平臺推送小知識等形式）對全院醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)知識培訓(xùn);②患者及家屬：加強宣傳，入院時責(zé)任護士對患者及家屬產(chǎn)生的垃圾分類進行詳細講解，并發(fā)放紙質(zhì)版宣傳印冊，床頭張貼垃圾分類宣傳畫;③臨床環(huán)境：全院統(tǒng)一制作醫(yī)療廢物及可回收垃圾標識、垃圾分類宣傳畫，以起到警示提醒作用，增加可回收垃圾桶數(shù)量，提高垃圾分類依從性。④管理：多方征求意見修改制度。醫(yī)院感染管理科聯(lián)合護理部對全院在醫(yī)療活動過程中產(chǎn)生的物品進行梳理，并制定《醫(yī)療廢物管理制度》。制度明確了各部門（科室）的職責(zé)并根據(jù)物品性質(zhì)不同分為醫(yī)療廢物、生活垃圾以及可回收垃圾;管理者加強督促提醒，實現(xiàn)院科兩級督導(dǎo)檢查，同時每月對醫(yī)療廢物暫存點的上述6個科室收集總量進行統(tǒng)計。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法? 所有數(shù)據(jù)錄入Excel整理，應(yīng)用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用（n，%）表示，組間比較采用？字2檢驗;正態(tài)分布的計量資料采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;非正態(tài)分布的計量資料采用M（Q，R）表示，組間比較采用Mann-Whitney非參數(shù)秩和檢驗，檢驗水準為α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1活動前后平均混放頻次比較? 活動前，各類可回收垃圾混放入醫(yī)療廢物頻次為109次/周，見圖2，活動后降低為55次/周，見圖3;活動前后各科室平均混放頻次分別為16（14.25，17）次/周和6.5（6，? ?7）次/周，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=2.903，P<0.05）。

2.2活動前后醫(yī)療廢物平均產(chǎn)生量? 各科室平均醫(yī)療廢物產(chǎn)生量由活動前的（0.237±0.088）kg/（床·d）降至活動后的（0.201±0.072）kg/（床·d），降幅達15.19%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=2.074，P<0.05），各科室活動前后醫(yī)療廢物產(chǎn)生量見表1。

2.3成本分析? 本次活動涉及的成本主要包括新增的垃圾桶和垃圾袋、宣傳畫制作及印刷、表現(xiàn)最優(yōu)科室獎勵、稱重工人激勵獎金四方面，培訓(xùn)由感染管理科專職人員完成，不計入成本，C總=1904元。

2.4效益分析? ①活動前后可回收垃圾平均增加425 kg/個月，最終出售可回收垃圾得到的直接經(jīng)濟收益為E回=1221.2元;②活動前后醫(yī)療廢物平均減少382 kg/個月，醫(yī)療廢物處置節(jié)省費用E廢=3247元;③除經(jīng)濟效益之外，活動還帶來了社會、環(huán)境及生態(tài)效益，在測算的過程中難以直接界定與計量。

2.5成本效益綜合分析? 經(jīng)測算，本次活動總成本支出C總=1904元，獲取的經(jīng)濟效益E總=4468.2元，整個質(zhì)量管理活動期間在滿足各項成本之后，仍能獲得經(jīng)濟效益2564.2元，見圖4。

3討論

隨著醫(yī)療水平的提升和醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展，醫(yī)院產(chǎn)生的醫(yī)療廢物也有較大的增長，由此帶來的處置問題也日益嚴重[5]。我院自2003年開始，便將醫(yī)療廢物交由環(huán)保部門指定的機構(gòu)進行集中處置，且處置費用不斷上漲。更重要的是，這些處置費用無法計入醫(yī)療服務(wù)成本，大大增加醫(yī)院的運營成本。大量的醫(yī)療廢物不僅帶來了日益嚴重的環(huán)境問題，其收集運輸和處理工作也給醫(yī)療機構(gòu)和社會帶來越來越沉重的經(jīng)濟負擔(dān)[5]。為控制醫(yī)院醫(yī)療廢物處置成本，提高醫(yī)院運營效益，本研究聯(lián)合感染管理科、醫(yī)務(wù)處、護理部、總務(wù)處、臨管辦等多部門，協(xié)作開展PDCA循環(huán)法對醫(yī)療廢物處置進行動態(tài)循環(huán)質(zhì)量改進活動，收效顯著。

本次結(jié)果顯示，可回收垃圾混放入醫(yī)療廢物的總頻次由109次/周降至55次/周，各科室平均混放頻次由16（14.25，17）次/周降至6.5（6，7）次/周，高于蘆永華等[6]的研究結(jié)果。通過本次活動，醫(yī)護人員對于醫(yī)療廢物及可回收垃圾分類收集意識明顯上升，但仍偶爾發(fā)現(xiàn)外包裝、小藥瓶等混入醫(yī)療廢物中，提示院方還需要持續(xù)加強督促提醒。曹國秀等[7]及Malekahmadi F等[8]的研究均表明，正確進行醫(yī)療垃圾分類可有效減少醫(yī)療廢物產(chǎn)生量。本次結(jié)果? 顯示，各科室平均醫(yī)療廢物產(chǎn)生量由（0.237±? 0.088）kg/（床·d）降至（0.201±0.072）kg/（床·d），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），除耳鼻喉科外，其余科室均較活動前降低。分析原因：耳鼻喉科垃圾分類依從性較好，且外科換藥、置管等操作較少，所以實施PDCA后醫(yī)療廢物產(chǎn)生量無明顯變化。高春輝[9]與姜? 樺[10]的研究均表明，可回收垃圾能增加廢物利用的機會，并能創(chuàng)造更大的價值。本次質(zhì)量管理活動中，所涉及到的成本類型及收益類型具有較強的獨立性，因此將結(jié)果分解為若干項，適用分解求和法逐項測算[4]。本次通過成本效益分析發(fā)現(xiàn)，整個質(zhì)量管理活動期間在滿足各項成本之后仍能獲得經(jīng)濟效益2564.2元，說明合理處理醫(yī)療活動中產(chǎn)生的垃圾，既能減少醫(yī)療廢物處置成本，又可增加可回收垃圾重新利用的機會。

由于我院規(guī)模較大，本研究只選擇了6個科室開展活動。若全院實施推行此項制度，若全院醫(yī)療廢物降幅均達到本次水平，則我院每年可節(jié)省醫(yī)療廢物處置費用約35.51萬元。同時，對可回收垃圾進行回收分類售賣，也將帶來一部分直接經(jīng)濟效益。除了經(jīng)濟效益之外，還帶來了諸如社會、環(huán)境、生態(tài)效益。

綜上所述，PDCA質(zhì)量管理在強化醫(yī)護人員垃圾分類意識的同時，可實現(xiàn)垃圾混合向垃圾分類轉(zhuǎn)化，從源頭上為醫(yī)院垃圾的“分類、收集、運輸、處理”產(chǎn)生了積極正面的效益，不僅使醫(yī)療廢物達到了減量化、減害化和資源化的目的，還提高了醫(yī)務(wù)人員正確進行垃圾分類的意識和團隊解決問題的能力。

參考文獻：

[1]中華人民共和國國務(wù)院.國務(wù)院令第380號 醫(yī)療廢物管理條例[Z].[2003-06-16].http：//www.gov.cn/banshi/2005-08/02/content_19238.htm

[2]張箏，孫寧，任志遠，等.醫(yī)療廢物處置收費政策的現(xiàn)狀與發(fā)展趨勢[J].生態(tài)經(jīng)濟，2016，32（12）：131-134.

[3]朱聰鴿，劉自欣.魚骨圖分析法與PDCA管理模式在門急診患者抗菌藥物不合理處方點評中使用的效果分析[J].抗感染藥學(xué)，2019，16（4）：616-618.

[4]程云飛，盛繼群.典型住宅小區(qū)垃圾分類成本效益分析——以孝感市城站小區(qū)為例[J].湖北工程學(xué)院學(xué)報，2013，33（6）：120-123.

[5]劉思娣，任南，李春輝，等.125家醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療廢物管理調(diào)查情況[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2017，27（18）：4265-4269.

[6]蘆永華，鄭麗英，譚鋒，等.品管圈應(yīng)用于醫(yī)療廢物正確處置的效果評價[J].中國感染控制雜志，2015，14（9）：639-641.

[7]曹國秀.采用PDCA循環(huán)法規(guī)范門診醫(yī)療廢物的管理[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2011，21（4）：752-753.

[8]Malekahmadi F，Masud Y.Analysis of the healthcare waste management status in Tehran hospitals[J].Journal of Environmental Health Science and Engineering，2014，12（1）：116.

[9]高春輝.奧地利醫(yī)院的垃圾分類及后勤保障[J].中國醫(yī)院建筑與裝備，2019，20（3）：32-34.

[10]姜樺.垃圾分類與安全保障——法國醫(yī)院后勤管理考察見聞[J].中國醫(yī)院建筑與裝備，2017，18（11）：28-29.

收稿日期：2020-03-11;修回日期：2020-04-09

編輯/錢洪飛

基金項目：江蘇省醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院管理創(chuàng)新研究課題（編號：JSY-3-2019-098）

作者簡介：張麗偉（1989.10-.），女，山西長治人，碩士，住院醫(yī)師，主要從事醫(yī)院感染管理工作

通訊作者：江淑芳（1978.7-.），女，江蘇常州人，本科，主管護師，主要從事醫(yī)院感染管理工作