王學(xué)良

在產(chǎn)婦分娩和術(shù)后護(hù)理中，局部麻醉藥有著非常廣泛的應(yīng)用，為很多產(chǎn)婦帶來(lái)了福音。但是在醫(yī)學(xué)研究中，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)有部分產(chǎn)婦椎管內(nèi)麻醉后，會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。本文主要分析妊娠期局部麻醉藥對(duì)脊神經(jīng)、中樞系統(tǒng)和心臟的影響，以及黃體酮對(duì)局部麻醉藥毒性的影響，進(jìn)而推斷神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥在進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉后增多的原因。

對(duì)脊神經(jīng)的影響

在蛛網(wǎng)膜下的局部麻醉藥，以及注入硬膜外腔的局部麻醉藥，會(huì)作用于神經(jīng)細(xì)胞，其神經(jīng)毒性作用為直接和間接性。神經(jīng)電生理學(xué)的早期研究認(rèn)為妊娠會(huì)使神經(jīng)對(duì)局部麻醉藥的敏感性增強(qiáng)。在對(duì)妊娠兔進(jìn)行觀察研究后發(fā)現(xiàn)，相較于非妊娠兔，其迷走神經(jīng)纖維傳導(dǎo)會(huì)在不同濃度的丁哌卡因影響下，出現(xiàn)明顯的阻滯。有學(xué)者認(rèn)為，之所以出現(xiàn)這樣的情況，是由于神經(jīng)會(huì)由于妊娠增強(qiáng)對(duì)利多卡因的敏感性，但是也有學(xué)者對(duì)此持反對(duì)意見(jiàn)，因?yàn)榇笫髮?duì)丁哌卡因的敏感性并沒(méi)有因?yàn)槿焉锒又?。?nèi)源性鎮(zhèn)痛系統(tǒng)和屏障擴(kuò)散會(huì)受到妊娠的影響發(fā)生變化，但脊髓神經(jīng)的電生理特征是沒(méi)有變化的。

有學(xué)者在研究后發(fā)現(xiàn)，妊娠會(huì)使婦女的動(dòng)脈血壓在脊神經(jīng)麻醉后下降，導(dǎo)致細(xì)胞功能由于脊髓動(dòng)脈血流減低而受到影響，增加了神經(jīng)系統(tǒng)的并發(fā)癥發(fā)生的概率。

對(duì)心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響

對(duì)于人體的血管來(lái)說(shuō)，所有局部麻醉藥的使用，一旦過(guò)量，都存在著致命的危險(xiǎn)，會(huì)導(dǎo)致心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性反應(yīng)，而局部麻醉藥的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應(yīng)一般都在心臟毒性反應(yīng)之前。當(dāng)前的研究發(fā)現(xiàn)，丁卡因、布比卡因等引起心臟毒性的劑量相比引起中樞神經(jīng)毒性用藥更多。研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)由于布比卡因?qū)е露拘苑磻?yīng)增加，癥狀包括循環(huán)衰竭、抽搐等，但是在使用羅哌卡因和利多卡因等藥物的情況下，心臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性反應(yīng)都沒(méi)有增加。因此，布比卡因在妊娠期使用后之所以會(huì)出現(xiàn)強(qiáng)烈的毒性反應(yīng)，很可能是由于妊娠期血漿白蛋白等降低，導(dǎo)致布比卡因在血液中的濃度上升有關(guān)。而在布比卡因的使用量為治療劑量時(shí)，會(huì)隨著妊娠的時(shí)間呈下降的趨勢(shì)。對(duì)于出現(xiàn)這種情況的原因當(dāng)前還不清楚，但有學(xué)者認(rèn)為α1-糖蛋白的高親和位點(diǎn)和治療劑量的布比卡因部分飽和，所以布比卡因的非結(jié)合部分呈現(xiàn)高濃度。而影響局部麻醉藥毒性敏感性的不只有蛋白結(jié)合，還有低血糖等其他變化。布比卡因?qū)е碌男呐K毒性反應(yīng)之所以會(huì)在妊娠期呈多發(fā)的情況，很有可能是受到心臟輸出量，以及產(chǎn)婦硬膜外的血管怒張影響，從而導(dǎo)致麻醉藥的吸收速度提高。

黃體酮對(duì)局部麻醉藥毒性的影響

雖然現(xiàn)在還沒(méi)有統(tǒng)一的研究結(jié)果闡述局部麻醉藥敏感性增加和妊娠期的關(guān)系，但是多數(shù)學(xué)者認(rèn)為和黃體酮的作用機(jī)制有關(guān)。具體的分析包括以下幾種。①黃體酮能夠?qū)е率荏w的活性發(fā)生改變;②黃體酮能夠?qū)︹c通道進(jìn)行調(diào)節(jié);③黃體酮能夠引起神經(jīng)膜的通透性發(fā)生改變。

相關(guān)研究顯示，黃體酮以及其代謝物，能夠?qū)κ荏w產(chǎn)生調(diào)節(jié)，起到鎮(zhèn)靜中樞的作用。在動(dòng)物試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，在妊娠的各個(gè)時(shí)期，都能夠?qū)β樽硭幍奈债a(chǎn)生降低作用。黃體酮還和妊娠期布比卡因的心臟毒性有關(guān)，研究發(fā)現(xiàn)，黃體酮會(huì)導(dǎo)致布比卡因?qū)τ谛呐K的鎮(zhèn)靜效應(yīng)增加。黃體酮在血漿和腦脊液中的增加，會(huì)導(dǎo)致利多卡因的擴(kuò)散增強(qiáng)，也會(huì)導(dǎo)致藥物性神經(jīng)損傷的程度加劇。

產(chǎn)科麻醉并發(fā)癥的預(yù)防

和一般疾病患者相比，妊娠對(duì)產(chǎn)婦都是正常的生理過(guò)程。在分娩麻醉的過(guò)程中，雖然不存在復(fù)雜的麻醉技術(shù)，但是卻存在著較大的風(fēng)險(xiǎn)，稍有不慎就可能對(duì)產(chǎn)婦和胎兒造成嚴(yán)重影響。雖然當(dāng)前研究，對(duì)于妊娠期影響局部麻醉藥物毒性的改變還存在著分歧，但是必須本著對(duì)生命的負(fù)責(zé)和尊重，加強(qiáng)對(duì)局部麻醉藥物毒性引起的并發(fā)癥的關(guān)注。在日常產(chǎn)科麻醉工作中，可以采取如下預(yù)防措施。①加強(qiáng)無(wú)菌管理，嚴(yán)格規(guī)范手術(shù)操作，避免出現(xiàn)意外損傷或污染。②麻醉藥物盡量使用羅哌卡因等毒性小的藥物。③建立完善的安全管理制度及流程，實(shí)施局部麻醉之前詳細(xì)了解產(chǎn)婦病史，麻醉后加強(qiáng)隨訪，準(zhǔn)確掌握產(chǎn)婦情況，確保產(chǎn)婦安全。