李孟麒

近幾年，肺結(jié)核在我國的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，診療面臨巨大挑戰(zhàn)。結(jié)核病存在發(fā)病率高、病死率高、耐藥率高等特點(diǎn)，對(duì)人們生命安全構(gòu)成威脅。

結(jié)核分枝桿菌（Mycobacterium Tuberculosis，MTB）是引發(fā)結(jié)核病的主要病菌。而MTB的主要生存形式為MTB-L，它是結(jié)核病發(fā)展、復(fù)發(fā)、惡化及耐藥的關(guān)鍵。有關(guān)研究指出，MTB-L在耐多藥結(jié)核病中的陽性檢出率大于55%，而在MTB呈陰性的肺結(jié)核病中，MTB-L的陽性率要大于25%。

目前，培養(yǎng)法是臨床診斷結(jié)核病的主要方式。培養(yǎng)法操作復(fù)雜，且診斷時(shí)間需要4～8周，嚴(yán)重影響臨床治療的及時(shí)性。另外，MTB-L自身菌體有較高的滲透壓，而普通的培養(yǎng)基主要為等滲溶液，在培養(yǎng)期間會(huì)造成MTB-L破裂溶解，從而影響檢測(cè)結(jié)果的準(zhǔn)確性。對(duì)此，本文從MTB-L型的生物學(xué)特征、耐藥性與臨床致病等方面入手，概括MTB-L型在結(jié)核病診療中的應(yīng)用。

MTB-L生物學(xué)特征

（一）病發(fā)機(jī)制與流行病學(xué)

MTB呈隱性、慢性感染，不會(huì)產(chǎn)生外毒素，莢膜、蛋白質(zhì)及脂質(zhì)均為主要致病物質(zhì)。MTB-L是MTB的一種特殊存在形態(tài)，毒性較弱，其致病性遠(yuǎn)不及MTB，不會(huì)對(duì)結(jié)核樣造成病理傷害。MTB-L的耐藥性極強(qiáng)，常見的抗結(jié)核藥物會(huì)延長(zhǎng)其在體內(nèi)的存活時(shí)間。MTB-L存在于多個(gè)系統(tǒng)疾病中，在腦膜結(jié)核、結(jié)核病治療歸轉(zhuǎn)及腫瘤中均有發(fā)現(xiàn)。在不同系統(tǒng)疾病中，呼吸系統(tǒng)的MTB-L分離率占首位。國外有文獻(xiàn)指出，有超過60%的患者在疾病發(fā)病的不同時(shí)間段均分離出MTB-L。國內(nèi)文獻(xiàn)則指出，菌陰肺結(jié)核患者的MTB-L檢出率約占30%。

（二）培養(yǎng)特征

MTB-L是一種專性需氧菌，MTB-L生長(zhǎng)需要3%～5%的二氧化碳濃度;不會(huì)在改良的羅氏等固體培養(yǎng)基、Middle brook 7H9液體培養(yǎng)基中生長(zhǎng)。MTB-L的培養(yǎng)一般需要在培養(yǎng)基中添加一定濃度的氯化鈉或蔗糖，增強(qiáng)滲透壓。國內(nèi)臨床培養(yǎng)基首選改良胰胨大豆蛋白胨瓊脂（TSA-L），另外還有92-9TB-L液體培養(yǎng)基。相關(guān)學(xué)者指出，改良后的培養(yǎng)基，其MTB-L陽性檢出率顯著高于改良TAS-L培養(yǎng)基，陽性所需時(shí)間短于改良TAS-L培養(yǎng)基。

（三）鑒定

在高滲培養(yǎng)基中的MTB-L具有生長(zhǎng)沉淀、無動(dòng)力、不黏附瓶壁等特點(diǎn)。根據(jù)細(xì)胞壁缺失程度，可將MTB-L劃分為部分缺失型與完全缺失型。其中部分缺失型保留了抗酸染色特征，能恢復(fù)成MTB;完全缺失型的抗酸染色則為陰性，難以恢復(fù)成MTB。MTB-L在普通的光學(xué)顯微鏡下呈現(xiàn)不規(guī)則、圓球形態(tài)，且與少量原菌共存;在電鏡下，則呈現(xiàn)卵圓形、圓球形狀，且表面粗糙。在固體培養(yǎng)基狀態(tài)下，典型L型表現(xiàn)為煎蛋樣，F(xiàn)型表現(xiàn)為絲狀，G型表現(xiàn)為顆粒型。分子生物學(xué)保留了MTB-L的特異性引物基因序列，因此可檢測(cè)MTB的特異性基因片段，包括DNA指紋、基因芯片、DNA探針及PCR等。臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)可聯(lián)合分子生物學(xué)與L型細(xì)菌性培養(yǎng)診斷，提高檢測(cè)陽性率。

MTB-L的診治應(yīng)用與耐藥特征

（一）耐藥

L型細(xì)菌變異與細(xì)菌耐藥有密切關(guān)聯(lián)。研究指出，首次接受藥物治療無耐藥性患者M(jìn)TB-L陽性率顯著低于耐多藥肺結(jié)核患者，同時(shí)隨著耐藥種類的增多，MTB-L的陽性率也不斷提高。部分研究者從采集的220例原發(fā)性肺癌患者肺組織標(biāo)本中分離出致病組織的原病菌，并施行藥敏感實(shí)驗(yàn)，經(jīng)耐藥率統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，分離出的109例MTB-L型菌株對(duì)一線、二線的抗結(jié)核藥物耐藥率分別為53.0%和48.2%。有學(xué)者對(duì)進(jìn)行誘導(dǎo)的MTB-L菌株實(shí)行常見耐藥基因序列分析，結(jié)果未發(fā)生突變，但藥敏結(jié)果呈耐藥，通過誘導(dǎo)的L型菌株有表型耐藥，其中MTB高耐藥率的原因主要是L型發(fā)生變異，這表明MTB-L基因突變與耐藥也有密切關(guān)聯(lián)。

（二）治療

常見的抗結(jié)核藥物中，對(duì)細(xì)胞壁產(chǎn)生作用的有異煙肼、乙硫異煙、環(huán)絲氨酸等藥物耐藥。對(duì)結(jié)核分枝桿菌代謝、蛋白質(zhì)合成及RNA藥物包括利福平、鏈霉素、氨基水楊酸以及卡那霉素等具有敏感性。根據(jù)MTB-L的藥物敏感性特點(diǎn)，在對(duì)結(jié)核病患者進(jìn)行抗結(jié)核藥物治療期間，必須嚴(yán)格把控L型形成，聯(lián)合結(jié)核分枝桿菌L型敏感抗菌藥物進(jìn)行治療，這對(duì)提高結(jié)核病的治愈、防止復(fù)發(fā)、減少復(fù)治有重要意義。

MTB-L與多種疾病均有密切關(guān)聯(lián)。有文獻(xiàn)指出，在結(jié)核病中MTB-L的檢出率超過50%，臨床需要將MTB-L檢測(cè)納入常規(guī)診斷疾病方案中，不僅可以有效提高結(jié)核病細(xì)菌學(xué)的診斷陽性率，還能幫助臨床提高診斷與治療的精確度。當(dāng)下，對(duì)于MTB-L的致病原理還未有明確定義，其流行病學(xué)與臨床分離陽性率的相關(guān)數(shù)據(jù)仍有待更深層次的探討。