張玉梅 李 燕

（貴州省水礦控股集團有限責任公司總醫(yī)院，貴州553000）

1 PDCA 循環(huán)管理模式的計劃階段

1.1 準備信息資料 梳理分析我科2018 年3 月至7月72 例帶管病人（包括胸管、胃腸減壓管、空腸造瘺管、深靜脈置管、導尿管、腹腔引流管），發(fā)現在管道護理中有許多安全隱患，譬如管道阻塞、移位、意外拔管，影響了患者的治療效果，延長患者住院時間，增加住院費用，同時再次插管給患者帶來痛苦及風險，使患者身心受到傷害，致使醫(yī)患間矛盾重重，導致護士壓力倍增，患者家屬對醫(yī)院的服務與治療結果也很不滿意。

1.2 問題原因查找（1）管路原因：胸管粗、硬，確保胸管的引流效果，很難固定于胸壁；留置胸管接胸瓶，管路較重，剛置管時局部水腫，局部水腫消退后患者下床活動后管道容易松脫；醫(yī)生留置胸管時未縫針或縫針技術有限，固定線容易松散脫落。（2）護理者客觀原因：外出檢查多，在轉運患者時管道擺放不規(guī)范，操作暴力，管道被卡而拔出；胸管無刻度標識，不容易觀察管道有無滑脫；低年資護理人員理論知識欠缺，經驗匱乏、未正規(guī)操作導致堵管；胃腸減壓管放置時間長，有時因患者皮膚分泌物多，未及時更換膠布；護士固定深靜脈置管、導尿管、胃管方法不正確；護士責任心不強，宣教、巡視觀察不到位；引流物傾倒不及時等；部分護理者因工作量過重未按時巡視病房導致護理工作出現遺漏，護理效果欠佳。（3）患者自身的原因：患者年紀偏大及家屬認識不足配合不到位，導致管道滑脫；還有因患者不堪忍受疼痛情緒不穩(wěn)定術后往強行拔管；患者因治療需要身上有多條管道，常因患者的翻身動作或嘔吐及大小便后需立即抹洗，多次移動患者的身體，易造成管道的阻塞、移位甚至脫出，有的因固定膠布被出汗、術后滲夜或嘔吐侵潤黏性盡失，造成導管滑脫而出。（4）其他方面，縫線材質存在質量問題，導致縫線斷裂，敷貼固定方法欠妥等。

1.3 制定問題漏洞整改措施（1）成立胸外科管道護理安全管理小組，小組成員進行日巡查，并溝通患者信息、交流護理經驗，根據患者的最新狀況補充完善方案。（2）加強溝通，建立宣教檔案，管道護理缺陷是醫(yī)護人員、患者，家屬共同責任。（3）定期培訓，對護理人員給予護理理論知識的教育培訓，在理論知識水平上保持進步與創(chuàng)新，在護理工作上達到規(guī)范化。（4）充分利用傳幫帶的優(yōu)勢，讓護理管理經驗多、資格老的護理人員傳授給護理人員管道固定的技巧、方法和可能導致護理缺陷的薄弱環(huán)節(jié)，使其在操作上熟悉管道護理，在知識上知道評估分析留置管道效果。（5）均衡調配護理資源，使其工作量均衡，在人力調配減少風險。（6）制定胸外科管道護理流程圖。對患者身心狀態(tài)、配合程度及所屬的高危管道予以評估。在患者的管道上貼標簽、分類標識，測量長度，對內外漏出部分記在護理記錄單上。經?？辈楣艿酪鳌⒐潭ㄋ删o等情況。向患者或家屬闡明管道留置目的與其必要性，護理操作前后都要檢查相應管道是否通暢、固定是否妥善等情況。每日責任組長或當班高年資護士定時巡視檢查患者所有管道置管情況，踐行三級補防制度。（7）對患者的管道護理缺陷應隨時記錄并及時查缺補漏。（8）數據化分析留存，對發(fā)生的意外脫管不良事件做好記錄。（9）置管患者專項登記。

2 PDCA 循環(huán)管理模式實施階段

2.1 護理人員 每晨會交班后利用15～30min，對科內留置的高危管道的患者，進行置管的重要性的知識學習并特別重點交班，交流護理經驗、探討討論護理問題，制定個性化護理措施與方案。一周要安排一次理論研討會，討論護理體會、梳理護理經驗。

2.2 科學設置護理梯隊建立 護士長、責任組長、責任護士三級護理隊伍。護士長負責檢查。責任組長根據護士的能力負責技術指導和床位分配。護士長及責任組長每天定時巡視病房，及時發(fā)現潛在的危險因素。

2.3 對患者的綜合評估 胸外科PDCA 循環(huán)管理模式小組成員負責入病室對患者進行病情與護理情況的綜合評估。

2.4 胸外科多種管道的綜合護理 對患者留置的所有導管進行評估，分析梳理管道的必要和安全應用，盡量減少管道中患者的數量，認真填寫患者管道護理風險評估表。包括病人管道的類型，意識評分，以及對病人護理的措施。根據導管的性質，附送彩色標簽紙和均勻的管道標記，管道用名稱、鋪設管道的時間和暴露的長度來寫。出入口點的染印痕提醒護理人員防止管道.打滑，并制作.出管道.長度測.量標記.，制作科.室護理.記錄。管道要.牢固固.定，記錄要.詳細準.確，要定期.觀察巡.視室，查找護.理漏洞.的跟蹤.記錄。

2.5 做好患者及家屬的宣教工作對患者給予心理指導與護理。闡明留置管道意義與作用，教導其具體保護的方法。耐心講解留置管道重要性，做好護患交流、溝通。

3 PDCA 循環(huán)管理模式的檢查階段

PDCA 循環(huán)管理模式的檢查階段重點在于護理安全質量的管理，胸外科護理管理中需建立三級護理查房制度。當班護士對所分管患者的管道做好評估、交接與護理工作。當班護理組長負責對當值護士的管道護理工作檢查，包括護理措施、規(guī)范性、合理性，存在的問題、和要改進的地方。發(fā)現問題立即反饋，即時整改。護士長與高級責任護士每晨間交接或下班前檢查所屬患者的管道情況，評價責任護士護理工作，點評分析，對隱患問題責成整改。查看當班人員對管道監(jiān)控護理記錄的準確性、詳細性、動態(tài)性情況，督導責任護士完善預防脫管措施。

4 處理階段

胸外科的護士長與高級責任護士對出現的管道護理漏洞要及時記錄，在晨會上對護理人員給予點評，在胸外科月質量講評會上進行通報講解、總結、分析。而當發(fā)現管道出現意外情況時，應立即補救采取措施，把不利影響降到最低，并依照《不良事件報告制度》的要求及時上報上級。進一步對產生的問題原因加以研究、歸納、梳理、并擬定持續(xù)改進的方案，作為胸外科PDCA 循環(huán)管理的依據，就我院2018 年3 月到7 月72 例胸管病人實施循環(huán)管理模式前后管道護理發(fā)生缺陷進行比較。見表1

表1 心胸外科實施循環(huán)管理模式前后管道護理發(fā)生缺陷比較

由此得出結論：PDCA 在胸外科管道安全管理中應用，可有效降低護理缺陷率，極大地提高管道護理的質量與品質。

5 討論

在胸外科管道安全管理中應用PDCA 循環(huán)管理模式，胸外科的內部改進形成了一個循環(huán)，科室護理人員根據設定的目標和持續(xù)改進的對策，促進管道安全質量的提高。對管道護理缺陷的產生進行了控制，保持了良好的管道管理缺陷檢查、補漏、及時總結經驗，保證了管道養(yǎng)護各項標準流程有序發(fā)展，抑制了管道管理事故的萌發(fā)，消除了管道養(yǎng)護安全隱患，提高了患者對醫(yī)院和科室的滿意度和信任度。