徐 悅 韓文莉 王文淼 董 楷 姜玖良 馬 寧 寧 君*

（1、濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)寧272000;2、濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院兒五科，山東 濟(jì)寧272000;3、濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院精神衛(wèi)生學(xué)院，山東 濟(jì)寧272000）

囊性纖維化（Cystic fibrosis）是中國(guó)人群中罕見的一種常染色體隱性遺傳病，其病因及發(fā)病機(jī)制尚未明確，典型的CF 病例可表現(xiàn)為汗液氯離子升高、胰腺功能不全及慢性肺部疾病三聯(lián)征。目前中國(guó)對(duì)兒童CF 的認(rèn)識(shí)尚不充分，且臨床表現(xiàn)及基因突變位點(diǎn)與國(guó)外病例報(bào)道有較大差異，部分臨床表現(xiàn)不典型患兒可能存在漏診。分析本院收治的1 例兒童囊性纖維化患者的臨床和病理資料，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行分析和總結(jié)，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，并探討纖維支氣管鏡診斷和治療兒童囊性纖維化的價(jià)值。

1 臨床資料

患兒，男，五歲，主訴：持續(xù)陣發(fā)性咳嗽5 年。咳嗽時(shí)常加重，并有大量化膿的痰，清晨尤重。他出生后即因缺氧住院，此后多次就診。經(jīng)抗生素和祛痰治療后癥狀可有所改善。家族均無(wú)白種人通婚史。同父同母妹妹有類似病史。父母體健。

體格檢查，T36.4℃P110 次/分R28 次/分 體重14.5kg 身高107cm 疼痛評(píng)分0 分 營(yíng)養(yǎng)評(píng)分1 分。神志清，精神尚可。發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)欠佳。呼吸稍促。咽部充血，無(wú)皰疹，雙側(cè)扁桃體I°腫大，無(wú)偽膜及膿性分泌物。頸軟，無(wú)抵抗。三凹征弱陽(yáng)性。雙肺呼吸音粗，可聞及散在痰鳴音、喘鳴音。心音有力，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。腹軟，不脹，無(wú)包塊，無(wú)壓痛及反跳痛表現(xiàn)，肝肋下5.0cm，劍突下6.0cm，質(zhì)韌，脾肋下未觸及，未觸及包塊，腸鳴音5 次/分。布氏征、克氏征、巴氏征均陰性。杵狀指/趾。肢端溫暖，CRT2 秒。

實(shí)驗(yàn)室檢查，血常規(guī)：CRP：WBC 18.30×109/L，N 73.00%，L 20.00%，RBC 5.72×1012/L，HGB 149g/L，PLT 362×109/L，CRP 5.00mg/L。肝功、腎功、心肌酶：ALT 62.7U/L，TP 77.8g/L，AST 47U/L，CK 104U/L，CK-MB 45U/L，LDH 327U/L，HBDH 248U/L。血清電解質(zhì)、尿液均正常。痰培養(yǎng)結(jié)果為銅綠假單胞菌陽(yáng)性。糞便脂肪滴呈陽(yáng)性。未進(jìn)行肺功能、汗液氯試驗(yàn)。

經(jīng)患兒監(jiān)護(hù)人同意，對(duì)該患兒進(jìn)行高通量基因檢測(cè)，結(jié)果提示該患兒7 號(hào)染色體q31.2（117246718-117251872）可能存在大片段雜合缺失，包含CFTR 基因第18、19、20 號(hào)外顯子區(qū)域，長(zhǎng)度約5.154kb。

該患兒同時(shí)存在營(yíng)養(yǎng)不良、慢性肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺炎支原體感染、銅綠假單胞菌感染、心肌損害、肝損害、鼻竇炎。CF 在多學(xué)科綜合治療團(tuán)隊(duì)模式下有對(duì)患兒系統(tǒng)全面的治療以及隨訪。患兒住院八天情況好轉(zhuǎn)出院。

圖2 鼻竇部CT 檢查

2 討論

CF 在歐美白種人中為發(fā)病率12500，但東亞黃種人的日本發(fā)病率為1350000[1-2]。自1974 首次發(fā)現(xiàn)至今，中國(guó)人群中CF 共報(bào)導(dǎo)54 例[3]。目前仍無(wú)明確的中國(guó)人群流行病學(xué)研究結(jié)果。

對(duì)于CF 的診斷一般依據(jù)包括:典型CF 的臨床表現(xiàn)、家族史，同時(shí)結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查（汗液試驗(yàn)等），最終確診需依靠基因?qū)W檢查。典型的CF 病例可表現(xiàn)為汗液氯離子升高、胰腺功能不全及慢性肺部疾病三聯(lián)征。中國(guó)患者的臨床特點(diǎn)不典型，可能存在漏診。

患者有一3 歲的同胞妹妹有類似癥狀，高度懷疑同為CF 患者，但其監(jiān)護(hù)人拒絕行進(jìn)一步診療。同時(shí)因缺少必要的設(shè)備，無(wú)法進(jìn)行汗水氯實(shí)驗(yàn)。由此可見，CF 在中國(guó)的發(fā)病率很可能由于認(rèn)識(shí)不足、檢測(cè)技術(shù)的不完善而被低估。

囊性纖維化是由7 號(hào)染色體上的囊性纖維化跨膜傳導(dǎo)調(diào)節(jié)因子（CFTR）基因突變所致。中國(guó)人群CF病例中CFTR 基因突變多為少見突變，如1989+5G＞T，304G＞A，263T＞G，2909G＞T，3196C＞T。目前對(duì)于中國(guó)CF 患兒常見的CFTR 突變位點(diǎn)尚不明確[4]。

表1 患兒母親基因檢測(cè)

CF 作為明確的單基因遺傳病，其根本病因在于CFTR 基因突變。主要發(fā)病機(jī)制為氣道黏液-纖毛清除系統(tǒng)被破壞。CFTR 功能障礙導(dǎo)致鹽分分泌障礙并繼發(fā)水份分泌障礙，表現(xiàn)出過(guò)度的水和鹽重吸收，繼而使氣道分泌黏稠分泌物，纖毛擺動(dòng)異常。分泌物滯留于支氣管內(nèi)引起氣道阻塞，同時(shí)因吸入的細(xì)菌不能被迅速清除，引起氣道壁炎癥反應(yīng)[5-7]。慢性的細(xì)支氣管炎和支氣管炎是CF 早期肺部病變，數(shù)月或數(shù)年后逐漸出現(xiàn)支氣管擴(kuò)張[8]。

CF 患者多因咳嗽、咳痰、發(fā)熱、鼻塞、胸悶、氣促或喘憋等呼吸道癥狀就診[9]。對(duì)于尚未明確診斷的患者，可根據(jù)其呼吸道癥狀行纖維支氣管鏡診療。纖維支氣管鏡在基因檢測(cè)昂貴，汗水氯實(shí)驗(yàn)尚未普及的情況下具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，纖維支氣管鏡治療對(duì)治療呼吸道癥狀有積極作用。同時(shí)應(yīng)積極推動(dòng)該病的早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療。CF 在中國(guó)容易誤診和漏診，原因是多方面的（1）本病罕見。（2）中國(guó)尚未對(duì)該病進(jìn)行大規(guī)模的篩查。（3）中國(guó)兒科醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足。（4）中國(guó)人與白種人的基因譜差異較大。5.因基因檢測(cè)價(jià)格昂貴或患者自身其他原因難以明確診斷。改善這一問(wèn)題的方法（1）通過(guò)學(xué)術(shù)會(huì)議，網(wǎng)絡(luò)，期刊等向中國(guó)醫(yī)師普及CF 知識(shí)。（2）廣泛開展汗水氯實(shí)驗(yàn)篩查工作。（3）對(duì)家族有疑似病例者應(yīng)進(jìn)行重點(diǎn)篩查。（4）降低基因檢測(cè)價(jià)格或?qū)?jīng)濟(jì)困難者進(jìn)行政府補(bǔ)貼。（5）制定該病的治療指南。相信由于認(rèn)識(shí)不足、檢測(cè)手段不完善造成的延誤診治會(huì)越來(lái)越少，中國(guó)患兒能得到他們應(yīng)有的，最佳的治療，回歸應(yīng)有的社會(huì)生活角色。