孔利萍 吳清清 葛華英 李修英 喻喆 李益民

截止至2017年，全球約有4.63億成人糖尿病患者，預(yù)計(jì)到2045年，糖尿病患者可能達(dá)到7.002億，而中國成人糖尿病患者達(dá)到1.472億［1］。有效控制血糖波動(dòng)，將成為糖尿病治療的主要任務(wù)。控制血糖雖然能夠預(yù)防或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，但發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加［2］。據(jù)調(diào)查，輕度低血糖的發(fā)生頻率為19次/人年，重度低血糖發(fā)生頻率為0.8次/人年［3］。糖尿病患者一旦發(fā)生低血糖，會(huì)造成多系統(tǒng)功能的損害及心理變化，嚴(yán)重影響患者精力、軀體角色功能的恢復(fù)，甚至?xí)T發(fā)心肌梗死及腦卒中或引起摔傷、骨折等意外傷害，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡［4］。FOCUS-PDCA程序是一種科學(xué)的改進(jìn)質(zhì)量方法，作為一種成熟管理工具被國內(nèi)外學(xué)者廣泛運(yùn)用到臨床護(hù)理的各個(gè)方面。作者將FOCUS-PDCA程序運(yùn)用在低血糖的管理中，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2018年12月本院住院期間發(fā)生低血糖糖尿病患者498例。將2017年1月至12月326例作為對(duì)照組，2018年1月至12月的172例作為研究組。兩組年齡、性別、病程及治療方案比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 FOCUS-PDCA程序的應(yīng)用：（1）發(fā)現(xiàn)問題階段：2017年我科發(fā)生3例糖尿病患者因低血糖導(dǎo)致跌倒，其中3級(jí)損傷1例、2級(jí)損傷1例、3級(jí)損傷1例；個(gè)別住院患者低血糖頻發(fā)多達(dá)10次；低血糖救治流程執(zhí)行和護(hù)理病歷書寫不規(guī)范時(shí)有發(fā)生。（2）組織階段：從糖尿病護(hù)理?？茍F(tuán)隊(duì)中挑選持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)成員，成立了以糖尿病?？谱o(hù)士為主的改進(jìn)小組，共10人組成，成員均接受過低血糖相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。（3）澄清階段：質(zhì)量改進(jìn)小組在查閱大量文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，通過對(duì)2017年糖尿病患者低血糖發(fā)生相關(guān)資料分析發(fā)現(xiàn)，內(nèi)分泌護(hù)理單元16位護(hù)士低血糖相關(guān)知識(shí)考核平均成績(jī)?yōu)椋?9.13±7.62）分，低血糖處理規(guī)范率為64.29%，低血糖患者或家屬對(duì)低血糖知識(shí)知曉率僅18.92%，住院糖尿病患者低血糖發(fā)生率為16.98%。（4）理解階段：運(yùn)用魚骨圖，通過頭腦風(fēng)暴，從人、機(jī)、料、法、環(huán)等方面全面進(jìn)行原因分析。（5）選擇階段：經(jīng)過根因分析，確定缺少低血糖救治便捷指引與教育工具、培訓(xùn)及教育低效性、監(jiān)管不力為真因。通過頭腦風(fēng)暴及檢索維普、萬方、中國知網(wǎng)、PubMed等數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用循證實(shí)踐證據(jù)評(píng)價(jià)，選取其中證據(jù)等級(jí)較高的文獻(xiàn)93篇為參考，確定改進(jìn)方案。（6）計(jì)劃階段：運(yùn)用甘特圖制訂計(jì)劃推行表。依據(jù)文獻(xiàn)，結(jié)合科室現(xiàn)狀及護(hù)理質(zhì)量要求，確定目標(biāo)值：護(hù)士低血糖相關(guān)知識(shí)考核均分≥80分；低血糖處理規(guī)范率≥90%；低血糖患者或家屬對(duì)低血糖知識(shí)的知曉率≥60%；住院糖尿病患者低血糖發(fā)生率≤10%。（7）執(zhí)行階段：按計(jì)劃組織實(shí)施，定期進(jìn)行資料收集，同時(shí)做好質(zhì)量控制。①制作低血糖處理便捷指引：以《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》［5］低血糖診治流程和中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)教育管理學(xué)組開發(fā)的“中國糖尿病教育標(biāo)準(zhǔn)化項(xiàng)目”低血糖識(shí)別和預(yù)防為依據(jù)，制作彩版低血糖處理便捷指引，并上傳至院內(nèi)網(wǎng)，方便護(hù)士通過e護(hù)平臺(tái)手機(jī)端實(shí)時(shí)快速查詢及參照?qǐng)?zhí)行。②編制彩版低血糖患者教育手冊(cè)：包括低血糖定義、表現(xiàn)、危害及預(yù)防，列舉了常見15g快速升糖及含糖類食物圖例說明，匯集15g碳水化合物食物重量換算表。內(nèi)容通俗易懂、圖文并茂，可指導(dǎo)患者或家屬早期識(shí)別低血糖，快速正確選擇糾正低血糖食物的種類和量。③添置低血糖救治物資：增加10%葡萄糖液為備用藥，便于科室低血糖救治時(shí)使用；同時(shí)在院內(nèi)超市配備葡萄糖片，方便患者需要時(shí)購買。④開展多元化的培訓(xùn)：通過講座對(duì)護(hù)士進(jìn)行“低血糖急救流程及相關(guān)指南解讀”、“常用低血糖處置食物的選擇及計(jì)算”、“院內(nèi)低血糖的識(shí)別及案例分析”等低血糖相關(guān)主題的培訓(xùn)，結(jié)合個(gè)案討論、典型案例分析等方法激發(fā)護(hù)士自主學(xué)習(xí)的熱情。通過工作坊，增加實(shí)用性內(nèi)容如“適宜救治低血糖含有糖類的食物有哪些?15g的量具體有多少?”、“如何閱讀食品的營養(yǎng)成分表?”等培訓(xùn)。從學(xué)習(xí)的可及性及便捷性出發(fā)，培訓(xùn)課程結(jié)束后還通過掌醫(yī)課堂發(fā)布，方便護(hù)士隨時(shí)進(jìn)行學(xué)習(xí)鞏固。另外，通過情景模擬，給出不同的案例考察護(hù)理人員對(duì)低血糖的應(yīng)急處理能力。⑤優(yōu)化患者集體教育課程：開設(shè)低血糖專題講座，購買常見低血糖救治食品，采用15g碳水化合物實(shí)物取代食物模具進(jìn)行講解。定期組織患者進(jìn)行小組討論，讓患者互相分享低血糖處理經(jīng)驗(yàn)，在提高教學(xué)效果的同時(shí)，吸引更多的患者參與集體健康教育。⑥統(tǒng)一院內(nèi)低血糖處理流程：依據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》的“低血糖診治流程”制訂院內(nèi)低血糖處理流程。⑦定期討論，專人收集資料：定期組織小組人員進(jìn)行討論，了解計(jì)劃的推行情況，明確實(shí)施的效果，并安排2位質(zhì)量改進(jìn)小組成員負(fù)責(zé)資料的收集、整理與分析。（8）檢查階段：①當(dāng)班護(hù)士通過微信上傳低血糖患者的基本信息；②查檢員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)追蹤，查閱護(hù)理記錄、訪談醫(yī)生、護(hù)士、患者或家屬評(píng)估低血糖發(fā)生情況、患者低血糖相關(guān)知識(shí)健康教育及知曉情況、低血糖處理的規(guī)范情況；③隨機(jī)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行抽考，考察護(hù)理人員對(duì)低血糖知識(shí)及整改措施的的掌握情況；④隨機(jī)抽查低血糖救治物質(zhì)的儲(chǔ)備情況；⑤定期進(jìn)行數(shù)據(jù)匯總分析反饋，征集大家意見，不斷修訂完善整改措施，進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。（9）執(zhí)行階段：經(jīng)護(hù)理質(zhì)量安全管理委員會(huì)討論同意后，將低血糖處理的規(guī)范情況納入護(hù)理單元質(zhì)控小組每月必查內(nèi)容。在檢查過程中發(fā)現(xiàn)規(guī)培護(hù)士對(duì)低血糖相關(guān)知識(shí)的知曉率及規(guī)范處理率較低，因此將低血糖培訓(xùn)課程納入規(guī)培護(hù)士必修課，通過專題講座結(jié)合掌醫(yī)課堂進(jìn)行培訓(xùn)并加強(qiáng)督導(dǎo)。

1.3 效果評(píng)價(jià) 比較應(yīng)用FOCUS-PDCA程序前后護(hù)理人員低血糖理論知識(shí)得分；糖尿病患者低血糖處理規(guī)范率；患者或家屬對(duì)低血糖知識(shí)的知曉率；糖尿病患者低血糖發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布以計(jì)量資料（）表示；用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示；用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 應(yīng)用FOCUS-PDCA程序前后護(hù)理人員低血糖理論知識(shí)得分比較 見表1。

表1 應(yīng)用FOCUS-PDCA程序前后護(hù)理人員低血糖理論知識(shí)得分比較（）

表1 應(yīng)用FOCUS-PDCA程序前后護(hù)理人員低血糖理論知識(shí)得分比較（）

低血糖理論知識(shí)得分改進(jìn)前（2017年） 69.13±7.62改進(jìn)后（2018年） 93.86±4.47 t值 -10.789 P值 0.000

2.2 應(yīng)用FOCUS-PDCA程序前后低血糖處理規(guī)范率比較 見表2。

表2 應(yīng)用FOCUS-PDCA程序前后低血糖處理規(guī)范率比較［n（%）］

2.3 應(yīng)用FOCUS-PDCA程序前后患者或家屬對(duì)低血糖知識(shí)的知曉情況 見表3。

表3 應(yīng)用FOCUS-PDCA程序前后患者或家屬對(duì)低血糖知識(shí)的知曉情況［n（%）］

2.4 應(yīng)用FOCUS-PDCA程序前后低血糖發(fā)生率比較 見表4。

表4 應(yīng)用FOCUS-PDCA程序前后低血糖發(fā)生率比較

3 討論

FOCUS-PDCA程序已被證實(shí)為一種有效的改進(jìn)工作的策略［6］，應(yīng)用FOCUS-PDCA程序分析臨床護(hù)理工作中低血糖處理的全過程，尋找低血糖發(fā)生的影響因素，找出關(guān)鍵因素，借助糖尿病護(hù)理?？茍F(tuán)隊(duì)組建低血糖管理持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組，利用團(tuán)隊(duì)的力量，通過專業(yè)的討論和剖析，明確存在的問題，制定相應(yīng)的干預(yù)措施，開展以“低血糖規(guī)范管理，降低低血糖發(fā)生率”為主題的相關(guān)課程，通過線上線下的各種培訓(xùn)提高護(hù)理人員低血糖理論知識(shí)水平。本資料結(jié)果顯示，護(hù)理人員低血糖的相關(guān)理論知識(shí)得分由實(shí)施前的（69.13±7.62）分提高到（93.86±4.47）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明通過FOCUS-PDCA程序分析護(hù)理人員理論知識(shí)培訓(xùn)的不足，采用新的培訓(xùn)形式針對(duì)低血糖各個(gè)知識(shí)點(diǎn)開展培訓(xùn)，能有效提升護(hù)理人員理論知識(shí)水平。同時(shí)，通過建立護(hù)理部-團(tuán)隊(duì)-護(hù)理單元三級(jí)質(zhì)控體系，加強(qiáng)對(duì)低血糖管理的質(zhì)量控制，由糖尿病護(hù)理專科團(tuán)隊(duì)成員組成的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組按照計(jì)劃對(duì)低血糖管理進(jìn)行專項(xiàng)檢查。本資料結(jié)果顯示，糖尿病患者低血糖處理的規(guī)范情況較以前有較大改善，實(shí)施后匯報(bào)醫(yī)師率、救治物資選擇正確率及規(guī)范記錄率較實(shí)施前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)小組根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》低血糖診治要求，完善醫(yī)院低血糖處理的流程規(guī)范，制作了簡(jiǎn)捷的彩版低血糖處理指引，通過上傳院內(nèi)網(wǎng)，方便護(hù)士通過e護(hù)平臺(tái)手機(jī)端實(shí)時(shí)快速查詢及參照?qǐng)?zhí)行。同時(shí)，在信息系統(tǒng)植入低血糖的規(guī)范記錄模板，主要包括低血糖的發(fā)生時(shí)間、患者血糖值、低血糖癥狀表現(xiàn)、是否匯報(bào)醫(yī)師、處理措施及復(fù)測(cè)血糖值等情況，在整個(gè)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)過程中，有專人負(fù)責(zé)檢查、監(jiān)督及反饋實(shí)施效果，不斷進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，明顯提高低血糖處理的規(guī)范率。

根據(jù)知-信-行理論，知識(shí)是行為的基礎(chǔ)，態(tài)度影響行為的轉(zhuǎn)變［7］。糖尿病患者是否掌握低血糖的相關(guān)知識(shí)和其低血糖的發(fā)生有著密切聯(lián)系［8-10］。應(yīng)用FOCUS-PDCA程序找出患者方面的因素，通過采取有針對(duì)性的措施，如編制彩板低血糖教育手冊(cè)、定期播放低血糖相關(guān)知識(shí)的視頻、加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)低血糖相關(guān)知識(shí)的健康宣教等有利于提高患者或家屬低血糖知識(shí)的知曉率。本資料結(jié)果顯示，實(shí)施后糖尿病患者或家屬低血糖相關(guān)知識(shí)的知曉率有較大改善，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。糖尿病患者自身低血糖相關(guān)知識(shí)的提高，有利于降低低血糖的發(fā)生率［11］。隨著患者或家屬低血糖相關(guān)知識(shí)知曉率的提高，低血糖的發(fā)生率由實(shí)施前的16.93%下降至9.51%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。內(nèi)分泌護(hù)理單元患者低血糖相關(guān)的跌倒事件由2017年的3件降至2018年的0件。但低血糖的發(fā)生仍未避免，這可能與治療方案的調(diào)整、患者遵醫(yī)行為等因素有關(guān)，在下一步研究中，將醫(yī)師也納入到低血糖的規(guī)范管理中，真正做到全員參與，同時(shí)進(jìn)一步加強(qiáng)患者認(rèn)知，改變認(rèn)識(shí)，以利于低血糖的防治，避免低血糖發(fā)生帶來的一系列危害［12］。

低血糖是糖尿病患者治療過程中的一種常見急性并發(fā)癥，是強(qiáng)化血糖控制的最大障礙。低血糖的發(fā)生不僅會(huì)增加患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，且是糖尿病患者致死、致殘的重要原因。將FOCUS-PDCA程序應(yīng)用在糖尿病患者低血糖的管理中，提高護(hù)理人員低血糖相關(guān)知識(shí)，加強(qiáng)低血糖的預(yù)防宣教，優(yōu)化低血糖的管理，使糖尿病患者低血糖管理趨于制度化、規(guī)范化，為糖尿病患者低血糖的預(yù)防和管理提供參考依據(jù)，值得在臨床中進(jìn)一步推廣。