無肌松喉罩通氣全身麻醉在老年患者下腹下肢手術(shù)中的應用效果及安全性評價

林建群 孫琦 陳仁云

將咽喉表面麻醉聯(lián)合無肌松喉罩通氣全身麻醉應用于不適合椎管內(nèi)阻滯的老年下腹和下肢手術(shù)患者，并與常規(guī)肌松藥下氣管插管全身麻醉比較，評價兩種不同麻醉選擇與氣道管理方法在麻醉效果、圍術(shù)期血流動力學變化、蘇醒期及術(shù)后早期不良反應等指標方面的優(yōu)劣，為不適合椎管內(nèi)麻醉的老年下腹和下肢手術(shù)患者選擇恰當?shù)穆樽矸绞教峁┮罁?jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年3月至2019年10月本院骨科和普通外科擇期行下腹或下肢手術(shù)的老年患者 120例， 年 齡 65～89歲， 體 質(zhì) 量 45～75kg。ASAⅡ～Ⅲ級。排除標準：術(shù)前經(jīng)正規(guī)降壓治療血壓仍>180/110mmHg；LMA應用禁忌證；原有咽喉炎和咽喉痛；頸部活動及張口受限；過度肥胖。將入組患者用隨機數(shù)字表法分成二組：無肌松喉罩組（A組）、肌松氣管插管組（B組），每組各60例。兩組年齡、性別、體質(zhì)量、術(shù)前心率和平均動脈壓等差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。本項目經(jīng)本院倫理委員會批準，患者知情并簽署同意書。

表1 兩組患者一般情況比較（）

表1 兩組患者一般情況比較（）

組別 性別男/女（n）年齡（歲） 體質(zhì)量（kg）體重指數(shù)（BMI）HR（次/min）MAP（mmHg）A（無肌松喉罩） 38/22 73.4±12.2 64.3±7.8 23.1±0.8 70.5±9.8 101.8±7.1 B（肌松氣管插管） 34/26 72.2±11.6 63.5±8.1 22.5±1.1 68.9±11.2 102.3±9.4

1.2 麻醉與監(jiān)測方法 患者入手術(shù)室后監(jiān)測心電圖（ECG）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼氣末二氧化碳（PETCO2）、橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)血壓〔收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、平均動脈壓（MAP）〕、腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）監(jiān)測。兩組患者麻醉誘導前10min均經(jīng)口給予2%利多卡因5ml口內(nèi)停留5min后吐出，行咽喉表面麻醉；A組麻醉誘導時順序靜脈注射咪達唑侖（0.02mg/kg）、丙泊酚（1.5mg/kg）、舒芬太尼（0.3μg/kg）后置入選定型號的喉罩；B組在上述三藥靜脈注射后繼用順式阿曲庫銨（0.15mg/kg）后經(jīng)喉鏡插入合適型號的加強型氣管導管，術(shù)中兩組均吸入七氟烷（術(shù)中保持呼氣末濃度1.5%）及持續(xù)泵注丙泊酚4～8mg/（kg·h）和瑞芬太尼5～6μg/（kg·h）維持全身麻醉，兩組患者BIS目標值均維持于40～60，并根據(jù)BIS值調(diào)節(jié)麻醉藥用量。麻醉期間血壓低于基礎值的20%時單次應用去氧腎上腺素40μg調(diào)整患者血壓；當心率降至<50次/min時，靜脈注射阿托品0.3～0.5mg提高心率。兩組患者手術(shù)縫皮時停藥，術(shù)畢送入麻醉恢復室（PACU），待患者自主呼吸恢復后，拔出喉罩或氣管導管。

1.3 觀察指標 觀察并記錄兩組患者麻醉誘導前（T0）、置入喉罩或氣管導管即刻（T1）、置喉罩或氣管導管后 5min（T2）、置喉罩或氣管導管后 30min（T3）、置喉罩或氣管導管后60min（T4）、拔出喉罩或氣管導管后即刻（T5）以及拔喉罩或氣管導管后5min（T6）的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）及氣道壓力（Ppeak）的變化情況；記錄患者麻醉時間、清醒時間（術(shù)畢至睜眼，呼喚應答）、術(shù)后吞咽反射恢復時間及拔喉罩或氣管導管時間（術(shù)畢到拔除喉罩或氣管導管）、PACU停留時間；隨訪拔除喉罩或氣管導管后30min、8h及24h后咽喉痛的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示；組內(nèi)比較采用兩獨立樣本t檢驗，組間比較采用方差分析，兩兩比較采用Dunnett-t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，用χ2檢驗和Fisher確切概率法；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期各時間點血流動力學指標比較 見表2。

2.2 兩組術(shù)后恢復及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表2 兩組患者圍術(shù)期各時間點血流動力學指標比較（）

表2 兩組患者圍術(shù)期各時間點血流動力學指標比較（）

注：與A組比較，*P<0.05

項目 組別 n T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 MAP（mmHg） A組 60 101.8±7.1 92.3±14.8 102.7±18.2 99.7±13.2 102.7±18.2 105.5±19.8 103.8±17.1 B 組 60 102.3±9.4 113.5±8.3* 108.2±19.6 102.2±11.6 106.2±15.6 119.9±21.2* 115.3±19.4*HR（次/min） A組 60 70.5±9.8 72.8±11.8 71.5±9.8 73.5±9.8 71.5±9.8 75.4±12.7 76.4±10.5 B 組 60 68.9±11.2 85.8±14.2* 75.7±7.4 74.5±6.4 73.8±7.2 86.5±9.8* 87.6±13.8*

表3 兩組術(shù)后恢復及并發(fā)癥發(fā)生情況比較［min，（）］

表3 兩組術(shù)后恢復及并發(fā)癥發(fā)生情況比較［min，（）］

注：與A組比較，*P<0.05

術(shù)后肺部并發(fā)癥（n）A 組 5.4±1.5 10.3±1.8 13.1±1.8 19.5±2.2 12 3 B 組 10.4±2.6* 20.5±8.1* 23.1±4.1* 35.9±5.3* 25* 9*組別 咽喉反射恢復時間術(shù)后蘇醒時間拔喉罩或氣管導管時間PACU停留時間咽喉痛（n）

3 討論

隨著我國人口老齡化逐年加劇，高齡患者下肢（股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折等）、下腹部（腹股溝斜疝、大隱靜脈曲張等）手術(shù)不斷增加。椎管內(nèi)麻醉操作簡便，對老年患者呼吸循環(huán)影響小，費用低廉，是老年下肢和下腹部手術(shù)常用的麻醉方法；但因老年患者心、肺、腦、腎等合并癥多，且脊柱畸形、有嚴重腰背痛病史、抗血小板和抗凝藥物使用普遍，影響椎管內(nèi)麻醉的實施，此時全身麻醉成為此類手術(shù)的首選；因老年人心腦等重要臟器功能減退，因而要求麻醉用藥簡單效果確切、麻醉操作與藥物不良反應少、麻醉復蘇迅速完全［1］。

喉罩是一種聲門上通氣裝置，其通氣形式介于麻醉面罩與氣管插管之間，喉罩操作簡單方便，置入、留置期間及拔除時對機體刺激性小，氣道損傷小，患者易于接受，且喉罩置入時對肌肉松弛度的要求低［2］，如復合咽喉部表面麻醉能更有效阻斷咽喉部機械刺激所致的氣道神經(jīng)反射，從而有效控制老年患者圍術(shù)期心血管系統(tǒng)的應激反應。

肌松藥可提供良好的喉罩置入（或氣管插管）和手術(shù)條件，但老年人肝、腎功能減退使麻醉藥物的代謝和清除速率降低，因而麻醉結(jié)束后肌松藥殘留效應常不能避免，肌張力未完全恢復是造成高齡老年患者手術(shù)后蘇醒延遲、低氧血癥、術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥和意外的重要原因［3］。而喉罩僅置入聲門不插入氣管內(nèi)，對氣管及喉頭的機械刺激遠小于氣管插管，與氣管內(nèi)插管比較，喉罩置入對肌松要求較低，有研究［4］表明在不使用肌松藥的情況下也能安全成功插入喉罩，使用丙泊酚誘導也有助于喉罩的插入［5］；且無肌松藥下置入喉罩的患者因咽喉腔相對小，咽喉部肌肉有一定的張力，術(shù)中喉罩周圍漏氣和誤吸的發(fā)生率遠低于用肌松藥組［6］。老年患者下肢與下腹部手術(shù)對肌松要求不高，且術(shù)中維持吸入具有一定的鎮(zhèn)痛和肌肉松弛作用的七氟烷，無肌松喉罩完全能夠滿足此類手術(shù)的要求。

全身麻醉在不使用肌松藥情況下，咽喉部組織肌肉松弛常不完全，在喉罩置入時，刺激患者咽喉部感受器，釋放內(nèi)源性兒茶酚胺類物質(zhì)，這對合并冠心病、高血壓及動脈粥樣硬化等內(nèi)科疾病的老年患者可能誘發(fā)心腦血管并發(fā)癥。有臨床研究發(fā)現(xiàn)［7］，利多卡因用于咽喉表面與氣管內(nèi)黏膜表面麻醉，在5min內(nèi)起效，8min內(nèi)達到峰值，麻醉時效可維持60～90min，咽喉表面麻醉阻斷喉罩置入和拔出時傷害性刺激的產(chǎn)生及傳導，有利于麻醉誘導和拔管時血流動力學穩(wěn)定，降低術(shù)后不良反應率。有研究證實［8-9］，利多卡因咽喉表面麻醉有助于提高氣道對刺激反應的閾值，使患者對異物的耐受性增強。本資料結(jié)果顯示，與常規(guī)用肌松藥氣管插管全身麻醉相比，利多卡因咽喉表面麻醉聯(lián)合無肌松喉罩通氣全身麻醉用于不適宜椎管內(nèi)麻醉的老年下肢和下腹部手術(shù)患者，具有麻醉效果確切、誘導插管與拔管期心血管系統(tǒng)的應激反應小、術(shù)中血流動力學穩(wěn)定、術(shù)畢蘇醒快、術(shù)后咽喉痛和肺部并發(fā)癥少等優(yōu)點，值得在缺少有效肌松殘余效應監(jiān)測的基層醫(yī)院推廣。