陳麗娟 劉洪芹

食管癌術后患者由于食管的部分切除，破壞食管的正常解剖結構和喉返神經損傷，咽喉黏膜敏感度降低，從而引起吞咽功能紊亂，咳嗽反射降低，易發(fā)生誤吸，從而誘發(fā)肺部感染［1］，甚至出現(xiàn)ARDS及感染性休克。已有證據表明，老年患者已成為誤吸的高發(fā)人群，其中食物誤吸發(fā)生率為10%～20%［2］。因此，如何減少老年食管癌術后患者食物誤吸，保障患者進食安全，已成為護理食管癌術后早期經口進食患者的重點。我科近期予食管癌術后患者經口進食前進行誤吸風險評估，并以風險的高低，采取相應的飲食護理，取得良好的干預效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年5月至2019年5月本院胸外科住院的食管癌術后老年患者107例。（1）納入標準：①年齡>70歲；②神志清楚；③食管癌術后經食管造影，無吻合口瘺，可經口進食患者；④生命體征正常；⑤對本項目知情同意。（2）排除標準：①既往有神經系統(tǒng)疾病及吞咽障礙史；②術前有認知障礙患者及不配合者；③并發(fā)吻合口瘺及肺部感染者。隨機分為對照組53例與觀察組54例。對照組按照常規(guī)護理；觀察組在誤吸風險評估的基礎上實行飲食分級護理，兩組患者年齡、性別、手術方式等一般資料差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 對照組食管癌患者接受常規(guī)飲食的指導，建議患者進食時采取半臥位，進食后禁止立即平躺，逐漸由清淡易消化半流質飲食向軟食緩慢過渡；同時進行誤吸的相關宣教；觀察組食管癌患者術后應根據誤吸風險等級采取個體化飲食分級護理，根據不同患者的吞咽功能風險，采取相應的飲食指導。（1）吞咽功能評定：使用標準吞咽功能評定量表（SSA），對食管癌術后，食管造影結果正常，無吻合口瘺可經口進食患者進行評估。評定分為三個步驟：第一步臨床檢查進行初步評價，判斷：①意識是否清楚并對言語刺激有反應；②能否直立坐穩(wěn)，維持頭部位置；③有無呼吸困難；④有無流涎；⑤舌的活動范圍是否對稱；⑥有無夠音障礙，聲音嘶啞，濕性發(fā)音；⑦咽反射是否存在；⑧自主咳嗽能力。評分8～23分。如上述指標均無異常，進行第二步5ml水吞咽試驗，要求患者直立坐位吞咽觀察：①水露出口外；②缺乏吞咽動作；③重復吞咽；④吞咽時氣促，咳嗽；⑤吞咽后發(fā)音異常如濕性發(fā)音，聲音嘶啞等。評分5～11分，重復3次。完成2次以上者可進行第三步60ml水吞咽試驗。患者吞咽60ml水，觀察：①是否能全部飲完；②吞咽中或吞咽后有無咳嗽；③吞咽中或吞咽后有無喘息；④吞咽后有無發(fā)音異常如濕性發(fā)音，聲音嘶啞等；⑤初步判斷誤咽是否存在。評分5～12分。該量表最低分為18分，最高分為46分，分數(shù)越高，表明吞咽功能越差，發(fā)生誤吸的風險就越高。（2）誤吸風險評估：使用SSA量表對患者進行誤吸風險等級的劃分，第一步評價有異常者為誤吸風險一級，第一步評價正常但第二步評價異常者為誤吸風險二級，第二步評價正常但第三步評價異常者為誤吸風險三級，第三步評價正常者為誤吸風險四級。不同誤吸風險等級患者采取不同的飲食護理干預：①誤吸風險一級：進食時端坐位或者半臥位，進食后0.5h內避免平臥；掌握有效咳嗽咳痰的方法；少量多餐，先行少量飲水，向半流質飲食及軟食過渡；進食時囑患者保持輕松愉悅的心情，減少外界的干擾。②誤吸風險二級：在一級飲食護理基礎上：選擇糖漿狀及以上稠度的食物，包括米湯，果汁，豆?jié){及蔬菜汁［3］；進食一口量控制在<20ml，細嚼慢咽；行吞咽基礎訓練，加強口舌基礎訓練。③誤吸風險三級：在二級飲食護理的基礎上：選擇薄而小的勺子，比較易控制每口進食量，一口量控制在<10ml；選擇布丁狀粘稠度或蛋羹狀的食物，布丁狀飲食包括：蔬菜泥，果泥，碎肉，魚片，老酸奶，蛋羹狀的食物包括：水蒸蛋，豆腐腦，碎面條，較稠的蛋白粉和芝麻糊；行吞咽功能訓練，如咽部冷刺激，做空吞咽動作［4］。④誤吸風險四級：在三級飲食護理的基礎上：自行進食，必要時輔助進食；半流質飲食，進食一口量盡量控制在<5ml左右［5］；建立進食檢測表，記錄進食時間，進食次數(shù)，量及種類，監(jiān)測生命體征；做好急救準備，備好吸引器［6］。

1.3 評價指標 統(tǒng)計兩組患者護理干預后發(fā)生誤吸的情況及并發(fā)癥的比例。觀察并記錄患者每天進食的情況，判斷是否出現(xiàn)以下癥狀：刺激性嗆咳，進食過程中發(fā)音異常，進食后出現(xiàn)氣急，SpO2下降，患者面色和唇色發(fā)紺，窒息，3d內上述任意癥狀出現(xiàn)1次，即可判斷為發(fā)生誤吸。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0軟件統(tǒng)計。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者誤吸情況 見表1。

表1 兩組食管癌患者誤吸情況比較（n）

2.2 兩組患者并發(fā)癥情況 見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥情況比較

3 討論

老年食管癌術后患者由于食管解剖位置的改變，吞咽咳嗽能力降低，且食管癌術后患者在經口進食之前，長期的鼻飼管或是胃管刺激，使患者咽喉部環(huán)狀括約肌受到不同程度損傷，當患者可經口進食時易引起誤吸。因此，老年食管癌術后患者已成為誤吸的高危人群［7］。雖然臨床上食管癌術后經口進食患者發(fā)生的誤吸率不高，但一旦發(fā)生，將帶來嚴重后果，嚴重時引發(fā)吸入性肺炎甚至死亡［8］。因此，對食管癌術后可經口進食患者進食前進行誤吸風險評估，并根據風險評估的等級進行分級飲食護理指導，十分必要。

臨床可采用預防誤吸風險的方法較多，目前比較主流的是洼田飲水試驗（WST）和標準吞咽功能評定量表（SSA），已有多篇文獻表明［9］，SSA在老年患者吞咽功能評定中具有較高的敏感度和特異度，有較高的誤吸預測性，可作為老年患者誤吸風險篩查的評估工具［10］。SSA應用于老年食管癌術后經口進食患者的吞咽障礙評估，對誤吸風險進行分級，并根據不同等級誤吸風險采取個性化、針對性的飲食干預，能夠減少誤吸及并發(fā)癥的發(fā)生，保障老年食管癌術后患者的飲食安全，同時也規(guī)范護理人員的行為，增強患者及家屬對誤吸的認識，提高患者滿意度，值得臨床推廣。

SSA在老年食管癌術后經口進食患者中的效果顯著，是否適用用于食管癌術前及出院回家的誤吸風險篩查，還有待進一步的研究。