易鐵慈 吳鐘黎 范芳芳 馮世強 李建平 張巖 霍勇

非創(chuàng)傷性急性胸痛是急診患者的常見癥狀，包括急性冠狀動脈綜合征、急性肺栓塞、主動脈夾層及自發(fā)性氣胸等多種致死性疾病，尤其是急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction， STEMI），多病情嚴重、變化快、死亡率高。目前，我國STEMI患者發(fā)病率和死亡率仍逐年上升，呈年輕化趨勢，救治現(xiàn)狀亟待改進。近年來開展的胸痛中心建設以STEMI救治為切入點，通過規(guī)范胸痛性疾病的診治流程、優(yōu)化資源利用，推進對急性胸痛患者進行早期診斷、危險分層及分類治療，從而提高胸痛性疾病的救治效率，改善患者預后并節(jié)約醫(yī)療資源［1-5］。

在我國，數(shù)量龐大的胸痛患者分布于農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)，而農(nóng)村地區(qū)的診療水平卻相對較低。調(diào)查顯示，我國農(nóng)村居民急性心肌梗死患者死亡率已超過城鎮(zhèn)居民［6］。按照國家分級診療制度建設的要求，疾病的診治應該主要在縣域范圍內(nèi)完成。因此，強化縣域醫(yī)療機構(gòu)的胸痛處理能力勢在必行，促進縣域醫(yī)院的胸痛中心建設工作是行之有效的辦法［5］。然而，目前我國縣域醫(yī)院的胸痛中心建設情況和相關影響因素尚不明確。本研究利用中國縣域醫(yī)院院長聯(lián)盟在2018年11－12月開展的全國25個省份部分縣域醫(yī)院的醫(yī)療能力調(diào)查中收集的胸痛中心建設現(xiàn)狀和STEMI診治能力的相關信息，分析目前全國縣域醫(yī)院的胸痛中心建設情況，探討影響縣域醫(yī)院胸痛中心建設的因素，為進一步推進縣域醫(yī)院的胸痛中心建設提供依據(jù)。

1 對象與方法

1. 1 研究對象

由中國縣域醫(yī)院院長聯(lián)盟聯(lián)系全國25個省份部分縣的縣域醫(yī)療機構(gòu)（主要為受調(diào)查縣的縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院）的主要負責人員（院長/書記/相關科室主要負責人），對愿意接受《2018年度（第二次）縣域醫(yī)療機構(gòu)能力現(xiàn)狀調(diào)研》的縣域醫(yī)療機構(gòu)發(fā)放問卷、開展調(diào)研。

1. 2 研究方法

問卷的主要內(nèi)容包括醫(yī)院基本情況、胸痛中心建設情況、卒中中心建設情況、呼吸科醫(yī)聯(lián)體建設情況、內(nèi)分泌代謝標準化管理中心建設情況、縣域心電網(wǎng)建設情況、區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生信息化建設情況等內(nèi)容。本研究主要對與胸痛中心相關的醫(yī)院基本情況、胸痛中心建設情況、縣域心電網(wǎng)建設情況及醫(yī)院信息化建設情況等相關內(nèi)容進行總結(jié)與分析?？傮w情況方面，包括醫(yī)院級別、醫(yī)院類型及醫(yī)院性質(zhì)等內(nèi)容。胸痛中心建設相關問題包括胸痛中心建設狀態(tài)（分5組：A組，無建設狀態(tài)，尚未開展胸痛中心建設相關工作；B組，注冊單位，已注冊、但尚未上傳醫(yī)療許可證；C組，建設單位，已上傳醫(yī)療許可證通過注冊審核，但尚未上傳數(shù)據(jù)；D組，啟動建設單位，已上傳數(shù)據(jù)、申請胸痛中心認證；E組，認證單位，已通過胸痛中心認證）、是否設置獨立心內(nèi)科、是否有冠狀動脈介入設備、是否可獨立開展冠狀動脈造影/簡單經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）/急診PCI、是否已開展靜脈溶栓、是否開展冠心病高危人群篩查、是否開展胸痛患者隨訪等?？h域心電網(wǎng)建設情況方面包括是否已建成覆蓋鄉(xiāng)鎮(zhèn)的心電網(wǎng)（已建成可覆蓋下級鄉(xiāng)鎮(zhèn)的心電網(wǎng)、僅建成覆蓋本院的心電網(wǎng)、未建成心電網(wǎng)）、急救時提前獲取院前心電圖途徑［包括心電網(wǎng)絡遠程傳圖、微信傳圖、紙質(zhì)交接及不獲取院前心電圖；并將可通過心電網(wǎng)絡遠程傳圖和（或）微信傳圖獲取心電圖定義為可院前獲取，將僅通過紙質(zhì)交接或不獲取為不可院前獲取］。

1. 3 統(tǒng)計學分析

應用R軟件（www.R-project.org版本3.6.1）完成統(tǒng)計分析。應用頻數(shù)（百分比）對所有分類變量進行描述。按胸痛中心建設狀態(tài)進行分組，應用卡方檢驗或Fisher確切概率法比較指標在各組間的差異，通過logistic單因素和多因素回歸分析評估與胸痛中心認證狀態(tài)相關的因素。所有統(tǒng)計采用雙側(cè)檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2. 1 總體情況

此次調(diào)查共發(fā)放1120份問卷，去除2份重復，共回收有效問卷1118份，包括25個省/自治區(qū)/直轄市的278個地市921個縣（占所在地區(qū)總縣級地域數(shù)的34.1%）的1118家醫(yī)院。受調(diào)查的醫(yī)院中，1099家（98.3%）為公立醫(yī)院，913家（81.7%）為所在縣的人民醫(yī)院、181家（16.2%）為所在縣的中醫(yī)院；183家（16.4%）為三級醫(yī)院，928家（83.0%）為二級醫(yī)院；796家（71.2%）設置了獨立的心血管內(nèi)科。截至2018年12月，A組172家（15.4%），B組249家（22.3%），C組157家（14.0%），D組411家（36.8%），E組129家（11.5%），如表1所示，醫(yī)院類型、醫(yī)院級別、設置獨立心血管內(nèi)科的情況在胸痛中心建設狀態(tài)五組之間比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001）。胸痛中心建設水平較高的醫(yī)院中三級醫(yī)院較多，更多設置了獨立的心血管內(nèi)科。

2. 2 縣域醫(yī)療機構(gòu)的急性心肌梗死診療技術能力現(xiàn)狀

受調(diào)查醫(yī)院中，587家（52.5%）具備心臟介入設備，450家（40.3%）可獨立開展冠狀動脈造影，382家（34.2%）可獨立開展簡單病變PCI，180家（16.1%）可獨立開展復雜病變的PCI。早期再灌注治療能力調(diào)研顯示：304家（27.2%）可獨立開展急診PCI；816家（73.0%）具備靜脈溶栓能力，其中543家（48.6%）只能開展靜脈溶栓而不能開展急診PCI；不具備早期再灌注治療能力（既不能做急診PCI、也不能做靜脈溶栓）的醫(yī)院為271家（24.2%）。

胸痛中心建設狀態(tài)與所在醫(yī)院的冠心病防治能力相關，如表2所示。胸痛中心建設水平更高的醫(yī)院具備更多的冠心病介入設備、更高的冠狀動脈造影檢查及PCI能力、更高的總體早期再灌注治療能力，開展更多的高危人群篩查及胸痛患者隨訪工作。

2. 3 縣域醫(yī)療機構(gòu)的心電網(wǎng)絡及信息化建設情況

受調(diào)查醫(yī)院中，僅有223家（19.9%）醫(yī)院建成縣域心電網(wǎng)，另有262家（23.4%）醫(yī)院建成本院心電網(wǎng)，超過半數(shù)的醫(yī)院（633家，56.6%）仍無心電網(wǎng)絡覆蓋。在急救時獲取院前心電圖的能力方面，765家（68.4%）在急救時能夠在患者到達醫(yī)院前獲取心電圖（心電網(wǎng)絡或微信傳圖），其中，僅微信傳圖為院前心電圖獲取途徑總計492家（44.0%），另有84家（7.5%）醫(yī)院僅采取心電網(wǎng)絡傳圖，189家（16.9%）兩種途徑均應用。353家（31.6%）醫(yī)院急救時無法提前獲取院前心電圖（不獲取或僅紙質(zhì)交接）。

表1 被調(diào)研醫(yī)院胸痛中心建設現(xiàn)狀 ［家（%）］

表2 縣域醫(yī)院急性心肌梗死診療技術能力水平與胸痛中心建設狀態(tài)的關系 ［家（%）］

胸痛中心建設狀態(tài)與心電網(wǎng)絡及信息化建設情況亦相關，如表3所示。胸痛中心建設越好，具備縣域心電網(wǎng)的醫(yī)院比例越高，能在急救時獲得院前心電圖的比例也越高。

2. 4 與胸痛中心建設狀態(tài)相關因素的多因素分析

按照胸痛中心建設進程，E組為已通過胸痛中心認證組，將A組、B組、C組及D組歸為未通過胸痛中心認證組。納入醫(yī)院級別、醫(yī)院類型、設置獨立心血管內(nèi)科、獨立開展急診PCI、開展靜脈溶栓、開展冠心病高危人群篩查、開展胸痛患者隨訪工作、縣域心電網(wǎng)覆蓋及提前獲取院前急救心電圖等因素，建立logistic回歸方程分析與胸痛中心認證狀態(tài)相關的影響因素。

單因素分析顯示，以上所有因素均與胸痛中心認證狀態(tài)有顯著的統(tǒng)計學關聯(lián)。多因素分析結(jié)果顯示，與對照組醫(yī)院比較，可獨立開展急診PCI（OR2.68， 95%CI1.70～4.21，P＜0.001）、已開展冠心病高危人群篩查（OR1.60，95%CI1.02～2.52，P=0.042）、已開展胸痛患者隨訪（OR2.07，95%CI1.12～3.83，P=0.021）、急救時可提前獲取院前心電圖（OR2.99，95%CI1.49～5.98，P=0.002）以及已有縣域心電網(wǎng)覆蓋（OR2.57，95%CI1.69～3.91，P＜0.001）的醫(yī)院完成胸痛中心認證的比例更高。而是否三級醫(yī)院、是否人民醫(yī)院、是否設置獨立的心血管內(nèi)科以及是否開展靜脈溶栓等因素與胸痛中心認證狀態(tài)不再顯著關聯(lián)（表4）。

3 討論

本次調(diào)研的覆蓋范圍較廣，納入了全國25個省/自治區(qū)/直轄市的278個地市921個縣的1118家醫(yī)院，結(jié)果顯示，總計540家醫(yī)院實質(zhì)性開展了胸痛中心建設，其中129家醫(yī)院已完成胸痛中心認證。研究顯示，醫(yī)院的急診PCI能力、信息化建設程度及目標人群篩查隨訪等因素與胸痛中心認證狀態(tài)有關，對相關工作在縣域醫(yī)院胸痛中心建設中的推廣實施進一步提供了依據(jù)。

3. 1 縣域醫(yī)療機構(gòu)血運重建治療能力有待提高

現(xiàn)有指南推薦，STEMI患者如能在2 h內(nèi)到達能夠完成直接PCI的醫(yī)院，則首選急診PCI［7-9］。預計從首次醫(yī)療接觸開始120 min以上才能完成PCI的患者，在沒有禁忌證的情況下，應在30 min內(nèi)給予溶栓治療［7-10］。

縣級醫(yī)院是大部分農(nóng)村地區(qū)STEMI患者最早到達的具備相應診療能力的醫(yī)療中心，其具備的血運重建能力直接影響患者預后。本調(diào)查顯示，只有27.2%的醫(yī)院可完成急診PCI，近半數(shù)（48.6%）的醫(yī)院只能開展靜脈溶栓，仍有24.2%的縣域醫(yī)療機構(gòu)急診PCI和靜脈溶栓均無法完成，缺乏有效的快速實現(xiàn)心肌再灌注的治療手段。對這部分醫(yī)院，需要加強培訓，以期盡快獲取靜脈溶栓及轉(zhuǎn)運PCI能力，為患者及時獲得再灌注治療提供有效手段。

表3 心電網(wǎng)絡及信息化建設情況與胸痛中心建設狀態(tài)的關系 ［家（%）］

表4 胸痛中心認證狀態(tài)相關影響因素的logistic 回歸分析

3. 2 胸痛中心建設水平較高的醫(yī)院STEMI管理能力更好

胸痛中心建設狀態(tài)與冠狀動脈介入設備配備、急救時提前獲取院前心電圖信息、早期再灌注治療能力、開展高危人群篩查及胸痛患者隨訪工作的比例有關，胸痛中心建設水平越高，STEMI快速診斷、規(guī)范治療與系統(tǒng)管理的能力越強。本研究為橫斷面調(diào)查，上述結(jié)果提示胸痛中心建設與認證工作與醫(yī)院的技術能力提升能夠相互促進，這一方面反映了自身能力較強的醫(yī)院更有條件、更有意愿參與胸痛中心建設，另一方面也與胸痛中心建設過程中的系統(tǒng)培訓及建設促進了醫(yī)院STEMI診治能力的提升密切相關。

3. 3 縣域醫(yī)院胸痛中心認證狀態(tài)的影響因素探討

通過logistic多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，縣域醫(yī)院的獨立急診PCI能力、縣域心電網(wǎng)建設情況及急救時提前獲取院前心電圖的能力是與胸痛中心認證狀態(tài)密切相關的獨立影響因素（P＜0.01），這提示胸痛中心建設最核心的是胸痛患者的快速診斷、規(guī)范治療的系統(tǒng)建設，這需要縣域醫(yī)院自身較高的診療能力，同時需要完善的區(qū)域急救網(wǎng)絡。此外，本研究發(fā)現(xiàn)冠心病高危人群篩查以及胸痛患者的隨訪工作也與胸痛中心認證狀態(tài)獨立相關，體現(xiàn)了對胸痛患者全面、綜合管理的重要性，不能僅關注急性期的處理。多因素分析結(jié)果顯示，醫(yī)院級別、醫(yī)院類型不再與胸痛中心建設狀態(tài)顯著關聯(lián)，提示不同等級、類型的醫(yī)院只要能達到胸痛中心的關鍵能力標準，均可完成胸痛中心認證。心內(nèi)科建設狀態(tài)與胸痛中心建設狀態(tài)亦無顯著關聯(lián)，提示胸痛中心對醫(yī)院的綜合實力有較高要求，需要心內(nèi)科、急診、影像科等多科室合作方能順利運轉(zhuǎn)。此外，在多因素模型中靜脈溶栓能力與胸痛中心認證狀態(tài)的關系不再顯著，推測可能與溶栓與急診PCI之間存在較強的競爭關系，而認證醫(yī)院更重視急診PCI能力提升有關。需要指出的是，考慮到我國縣域的現(xiàn)狀，尤其是在偏遠地區(qū)，溶栓治療仍是不可或缺的早期再灌注治療策略，而這也是基層版胸痛中心認證的重要標準之一。

本研究存在一些局限性。首先，本研究中的受調(diào)研醫(yī)院不是隨機選取，因此不一定能夠代表全國縣域醫(yī)療機構(gòu)的普遍水平。但本研究調(diào)查的醫(yī)院覆蓋了全國大多數(shù)的省份，數(shù)量較大，仍具備一定的代表性。此外，本研究為橫斷面研究，對于胸痛中心建設現(xiàn)狀與醫(yī)療機構(gòu)技術能力水平之間的因果關系無法明確。因此，未來需要開展更大范圍的縣域醫(yī)療機構(gòu)基線調(diào)查和跟蹤隨訪以提供更全面的信息，指導縣域醫(yī)療機構(gòu)的STEMI診治和胸痛中心建設與認證工作。

綜上所述，開展胸痛中心建設與認證工作與較高水平的胸痛患者快速診治及系統(tǒng)管理能力密切相關，是提高縣域醫(yī)院以STEMI為代表的非創(chuàng)傷性胸痛救治水平的有效手段。這一結(jié)論為在縣域醫(yī)院中針對性推廣實施胸痛中心建設提供了重要依據(jù)。