朱虹岷 蔡新勇 李彬 曾洪 邵靚 余松平 李林鋒 尹秋林 王洪 洪浪

1 臨床資料

患者 男，52歲。主因“反復(fù)胸悶痛1年余，再發(fā)伴加重3個月”于2019年2月25日收入江西省人民醫(yī)院?；颊呷朐?年前開始出現(xiàn)心前區(qū)悶痛，壓榨樣，癥狀每次持續(xù)數(shù)分鐘，常于活動后誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油可緩解。近3個月以來，上述胸悶痛癥狀反復(fù)發(fā)作，持續(xù)時間延長，在外院就診行冠狀動脈造影示右冠狀動脈慢性完全閉塞（chronic total occlusion，CTO）病變，嘗試正向開通失敗，予以藥物保守治療后仍有胸悶痛發(fā)作，患者為進一步治療就診于江西省人民醫(yī)院。既往有高血壓病史（長期服用纈沙坦，血壓控制良好）和長期吸煙史（20支/d，30年，未戒煙）。入院查體無明顯陽性體征。實驗室檢查顯示：血尿便三大常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、甲狀腺功能、心肌損傷標志物均正常，低密度脂蛋白膽固醇2.53 mmol/L，總膽固醇2.03 mmol/L。入院后雙側(cè)冠狀動脈造影示：左主干未見斑塊及狹窄；左回旋支及鈍緣支遠段斑塊狹窄約40%，遠端心肌梗死溶栓治療試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）血流分級Ⅲ級；左前降支口部斑塊狹窄約20%，中遠段斑塊狹窄40%～50%，遠端TIMI血流分級Ⅲ級；右冠狀動脈近中段彌漫病變，狹窄80%～90%，中段后完全閉塞，遠端TIMI血流分級0級，可見左回旋支-左心室后側(cè)支、間隔支-后降支側(cè)支循環(huán)，側(cè)支循環(huán)Rentrop分級為2級（圖1 A）。針對右冠狀動脈CTO病變，行J-CTO評分為5分，Recharge評分為5分。根據(jù)病變特點分析，前次正向嘗試時造成很大假腔，且造影提示間隔支-后降支逆向通道良好，因此首選逆向策略。手術(shù)過程如下：使用6 F SAL1.0TM導(dǎo)引導(dǎo)管（美敦力，美國）和6 F EBU3.5TM導(dǎo)引導(dǎo)管（美敦力，美國），Sion導(dǎo)絲（朝日，日本）和150 cm InstantpassTM微導(dǎo)管（惠泰醫(yī)療，中國）通過側(cè)支循環(huán)，使用逆向控制性正向和逆向內(nèi)膜下尋徑技術(shù)（controlled antegrade and retrograde tracking，CART）將逆向Conquest pro導(dǎo)絲（朝日，日本）送入正向SAL1.0TM導(dǎo)引導(dǎo)管（圖1 B），正向?qū)б龑?dǎo)管內(nèi)球囊錨定逆向?qū)Ыz后，仍無法推送逆向微導(dǎo)管通過閉塞段，遂保持正向球囊錨定狀態(tài)，同時使用導(dǎo)絲扭矩裝置（Torquer）在逆向微導(dǎo)管末端處鎖緊，以固定逆向?qū)Ыz與逆向微導(dǎo)管，將正向?qū)б龑?dǎo)管、正向球囊、逆向?qū)Ыz作為整體，朝體外主動拖拽，通過錨定及拖拽的力量，將逆向微導(dǎo)管拖拽通過閉塞段，到達右冠狀動脈近段（圖1 C～E，白色星號為逆向微導(dǎo)管位置，黑色箭頭為主動拖拽正向?qū)б龑?dǎo)管方向，白色箭頭為逆向微導(dǎo)管被拖拽運動方向），此過程務(wù)必保持逆向?qū)Ч苓h離冠狀動脈口，避免主動拖拽過程中，逆向?qū)Ч鼙粍由畈宥鴵p傷血管，然后使用Rendezvous技術(shù)將正向?qū)Ыz送入逆向微導(dǎo)管，最終置入支架完成開通。造影示右冠狀動脈CTO病變開通（圖1 F）。圍術(shù)期無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后患者胸悶痛癥狀緩解，隨訪至今癥狀無再發(fā)。

2 討論

隨著手術(shù)理念、手術(shù)技巧、手術(shù)器械的不斷發(fā)展與改進，雜交策略開通CTO病變已然成為一種成熟的策略，并大大提高了復(fù)雜CTO病變的開通率［1-2］。然而，在某些CTO病變（如鈣化、扭曲、長病變）中，導(dǎo)絲通過閉塞段而其他器械不能通過是CTO病變開通失敗的原因之一，不同研究報道其發(fā)生率為6%～10%［3-4］。常用的解決辦法包括：正向球囊錨定逆向?qū)Ыz后推送逆向微導(dǎo)管（最常用）、增強逆向支撐（如逆向使用強支撐的導(dǎo)引導(dǎo)管或逆向使用延長導(dǎo)管）、更換不同類型微導(dǎo)管［如Tornus、Corsair、Caravel（朝日，日本），F(xiàn)inecross（泰爾茂，日本），Turnpike（泰利福，美國），MultiCross以及CenterCross（羅克斯伍德醫(yī)療，美國）］、正逆向微導(dǎo)管對吻技術(shù)、逆向小球囊擠壓修飾斑塊、正向球囊擠壓修飾斑塊后推送逆向微導(dǎo)管通過、正向?qū)Ыz閉塞段內(nèi)穿逆向微導(dǎo)管、逆向?qū)Ыz穿正向微導(dǎo)管后推送正向微導(dǎo)管通過閉塞段等。

由于逆向路徑的特殊性（細、長、迂曲）和逆向操作的復(fù)雜性（器械需要通過逆向側(cè)支、導(dǎo)絲需體外化等），上述方法往往不能有效解決逆向微導(dǎo)管的通過問題。在此基礎(chǔ)上，術(shù)者提出主動拖拽逆向微導(dǎo)管通過技術(shù)（active pulling retrograde microcatheter crossing technique，APT）來解決這一難題。APT是指逆向?qū)Ыz通過閉塞段進入到正向?qū)б龑?dǎo)管內(nèi)或被正向抓捕器固定后，逆向微導(dǎo)管無法通過閉塞段時，主動拖拽整個正向系統(tǒng)（正向?qū)б龑?dǎo)管、正向球囊、已進入正向?qū)Ч鼙徽蚯蚰义^定的逆向?qū)Ыz），逆向微導(dǎo)管被拖拽通過閉塞段的技術(shù)。目前采用逆向策略開通CTO病變，當導(dǎo)絲體外化后，大部分術(shù)者的做法是錨定逆向?qū)Ыz并推送逆向微導(dǎo)管，但由于逆向?qū)Ыz及逆向微導(dǎo)管路徑長，彎曲多（尤其側(cè)支血管迂曲時），在推送逆向微導(dǎo)管的時候，大部分“推力”在傳遞過程中被轉(zhuǎn)移和消耗了，因而“推力”不能有效傳遞到微導(dǎo)管頭端通過病變。而APT則采用“主動拖拽”的方法，將“拖力”直接作用于逆向?qū)Ыz，帶動逆向微導(dǎo)管前進，并且拖的路徑短，彎曲少，所以“拖力”比“推力”更主動，APT比上述其他技術(shù)更省時，更省材。術(shù)者在使用APT時的心得體會：（1）在逆向?qū)Ыz進入正向?qū)б龑?dǎo)管或被正向抓捕器抓捕后，即可考慮使用APT，以快速實現(xiàn)逆向微導(dǎo)管體外化，在主動拖拽同時配合主動推送，則逆向微導(dǎo)管的通過會更加高效［5］；（2）主動拖拽前，一定要確保逆向?qū)Ч茈x開冠狀動脈口，避免正向拖拽時逆向?qū)Ч鼙粍由畈?，造成血管損傷；（3）拖拽時需密切觀察正逆向?qū)б龑?dǎo)管、導(dǎo)絲、微導(dǎo)管的運動情況，心臟血管張力情況及心臟跳動情況，若一次拖拽不成功，可進行斑塊修飾后，再次嘗試拖拽，但拖拽力度應(yīng)適可而止，嚴禁暴力操作；（4）由于有逆向微導(dǎo)管保護，拖拽時逆向側(cè)支血管不易被損傷，但未被逆向微導(dǎo)管保護的冠狀動脈節(jié)段可能被拖拽的逆向?qū)Ыz“切割”，導(dǎo)致主動脈竇部撕裂或邊支血管損傷，此時可正向插入延長導(dǎo)管后再拖拽。這樣做不但能保護血管，避免被“切割”，而且可縮短拖拽的長度，此外還將正向進攻平臺前移，方便正向?qū)Ыz在延長導(dǎo)管內(nèi)實施Rendezvous技術(shù)。

APT是術(shù)者在大量CTO病變逆向?qū)崙?zhàn)中，在前述技術(shù)的基礎(chǔ)上，大膽創(chuàng)新后提出的一項實用性技術(shù)，為解決逆向微導(dǎo)管通過困難提供一種新的思路。目前國內(nèi)外鮮有文獻報道，未來有待更多CTO病例進行驗證和技術(shù)推廣。