汪永生 程鵬 周跟東 張曉紅

1 臨床資料

患者 男，55歲。因“胸悶、氣喘1年”于2019年1月5日入住安徽醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院。否認(rèn)高血壓病、糖尿病、冠心病等病史。入院查體：血壓118/78 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神清，精神尚可，口唇未見發(fā)紺；頸靜脈充盈，肝-頸靜脈反流征陰性；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心界無擴(kuò)大，心率73次/分，律齊，胸骨左緣第2肋間可聞及2/6級吹風(fēng)樣收縮期雜音；腹平軟，無壓痛，雙下肢不腫。心電圖示：竇性心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（complete right bundle branch block，CRBBB）。經(jīng)胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）示：先天性心臟?。劾^發(fā)性房間隔缺損（atrial septal defect，ASD）（中央型），房水平左向右分流，房間隔中部可探及10 mm回聲中斷（圖1A）］。入院診斷：先天性心臟病，ASD（繼發(fā)孔中央型），紐約心臟病學(xué)會（New York Heart Association，NYHA）心功能分級Ⅱ級，CRBBB。于2019年1月7日行ASD介入封堵術(shù)，術(shù)中床旁TTE檢查ASD直徑12 mm，選用直徑18 mm的國產(chǎn)封堵器（先健科技，中國）封堵缺損的房間隔，順利完成手術(shù)（圖1B）。床旁TTE示：封堵完全，無殘余分流，封堵器形態(tài)及位置良好（圖1C）。

術(shù)后第2天，患者無不適主訴，復(fù)查心電圖示：竇性心律，CRBBB。常規(guī)復(fù)查床旁TTE示房間隔中部回聲中斷，未見封堵器聲影，提示封堵器脫落。在心腔、肺動脈干、肺靜脈和升主動脈TTE探查中均未發(fā)現(xiàn)封堵器，轉(zhuǎn)移患者至導(dǎo)管室，全程透視發(fā)現(xiàn)封堵器脫落至腹主動脈-腎動脈平面（圖1D）。以介入方法取出封堵器，穿刺右側(cè)股動脈，送入12 F輸送鞘、6 F右心導(dǎo)管及環(huán)狀圈套器；因為封堵器在腹主動脈活動度大，圈套器艱難套住螺母，但“抓力”弱，同時輸送鞘頭端相對較軟，無法通過圈套器將封堵器拖進(jìn)輸送鞘內(nèi)，數(shù)次嘗試均失?。桓鼡Q14 F輸送鞘并剪斷鞘管頭端的柔軟段（5 cm），沿鞘管送入6 F右心導(dǎo)管至封堵器處，通過右心導(dǎo)管操控經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）導(dǎo)絲使其穿過封堵器網(wǎng)眼；送入圈套器將PTCA導(dǎo)絲的頭端抓住并拖出體外，退出右心導(dǎo)管和圈套器；體外用持針器鉗住PTCA導(dǎo)絲的頭尾端，固定14 F輸送鞘，用力將封堵器拉進(jìn)鞘管里（圖1E），退出輸送鞘，成功取出封堵器（圖1F）。術(shù)后對股動脈穿刺點加壓包扎，患者拒絕再次封堵治療，1周后出院。

圖 1 房間隔缺損術(shù)中封堵器的封堵、術(shù)后脫落及介入取出 A. 術(shù)前超聲心動圖示房間隔缺損；B. 透視顯示封堵器釋放的位置；C. 術(shù)中超聲示房間隔封堵器位置良好；D. 封堵器脫落至腹主動脈腎動脈平面；E. 用經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)導(dǎo)絲將封堵器拉進(jìn)輸送鞘內(nèi)；F. 封堵器被成功取出體外

2 討論

經(jīng)導(dǎo)管介入封堵ASD是繼發(fā)孔中央型ASD的首選治療方法［1-2］。封堵器脫落是ASD介入封堵時的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為0.24%～2.30%［3］。封堵器脫落多數(shù)發(fā)生在釋放過程中或術(shù)后24 h內(nèi)，少數(shù)發(fā)生在術(shù)后數(shù)周或數(shù)月后。ASD封堵器脫落后多數(shù)位于肺循環(huán)，其次脫落至右心房、左心房、右心室、左心室，很少脫落至主動脈或其分支。本例屬于脫落的罕見情況，脫落至腹主動脈、腎動脈水平。

文獻(xiàn)報道［4-5］，導(dǎo)致ASD封堵器脫落的原因有：（1）介入手術(shù)適應(yīng)證不嚴(yán)格，對適合外科手術(shù)治療的ASD（如上腔或下腔型缺損、混合型缺損、缺損邊緣條件欠佳的中央型缺損）進(jìn)行介入封堵。（2）封堵器尺寸選擇偏差，術(shù)前超聲心動圖測量誤差，而術(shù)中選擇封堵器時沒將軟邊計算在缺損直徑內(nèi)。（3）封堵器釋放位置不良，傘盤騎跨于房間隔之上并突入對側(cè)心房，因心臟搏動而脫落。（4）操作不當(dāng)、輸送裝置系統(tǒng)工藝缺陷及旋轉(zhuǎn)推送鋼纜都可能導(dǎo)致封堵器脫落。此外，由于受超聲科醫(yī)師經(jīng)驗、超聲心動圖分辨率、聲窗等因素的影響，可能會出現(xiàn)高估或低估缺損直徑大小及出現(xiàn)缺損邊緣顯示不清等情況［6］。本例患者術(shù)前超聲心動圖顯示中央型繼發(fā)孔缺損，直徑為10 mm，術(shù)中我們選擇18 mm的封堵器進(jìn)行封堵，術(shù)后出現(xiàn)封堵器脫落可能與術(shù)前超聲心動圖低估了缺損直徑大小相關(guān)。此外，操作TTE時未能對ASD缺損軟邊進(jìn)行識別，而介入封堵后血流動力學(xué)的改變以及封堵器的支撐力不夠也可能會導(dǎo)致封堵器脫落。

臨床上，處置ASD封堵器脫落可以通過外科手術(shù)或介入方法取出，因脫落的位置不同所采取的具體策略也不盡相同［6-7］：（1）脫落的封堵器螺母仍然與輸送鋼纜相連，送入輸送鞘直接將其拖進(jìn)輸送鞘即可；（2）脫落至左右心房或右心室流出道，可以通過圈套器抓捕技術(shù)取出；（3）脫落至左右心室或肺靜脈內(nèi)，需要外科手術(shù)直視下取出。文獻(xiàn)報道，與輸送鋼纜分離、完全脫落且移位的封堵器經(jīng)血管介入的方法回收相對困難，成功率為5%～75%［8］。本例患者封堵器脫落并遷移至腹主動脈內(nèi)，在多次嘗試借助圈套器抓捕取出失敗后，我們首次嘗試借助PTCA導(dǎo)絲穿封堵器網(wǎng)眼配合圈套器抓捕的方法，并成功取出脫落的封堵器。這與Filippone等［9］報道的ASD封堵器脫落所在的位置相同，其借助兩根直徑0.035 in（1 in=30.48 cm）、長度260 cm導(dǎo)絲（泰爾茂）通過導(dǎo)管介入的方法并成功取出脫落的封堵器。本例患者借助PTCA導(dǎo)絲取出脫落封堵器的關(guān)鍵點在于：首先，根據(jù)封堵器的尺寸選擇大2 F的輸送鞘，同時需要剪斷輸送鞘的柔軟段；其次，選擇PTCA導(dǎo)絲時盡量選帶親水涂層的導(dǎo)絲，操控導(dǎo)絲時易于穿過封堵器的網(wǎng)眼；再次，PTCA導(dǎo)絲的頭端通過抓捕器抓出體外后，導(dǎo)絲頭尾端用持針器鉗夾后并在持針器上纏繞數(shù)圈；最后，回拉封堵器時需助手按壓固定輸送鞘體外段，回拉力度適中，防止導(dǎo)絲折斷。相較于外科手術(shù)，該方法取出封堵器的創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)順利；由于脫落部位的不同，相較于輸送鋼纜和抓捕器的取出，借助PTCA導(dǎo)絲取出的操作易于掌握，取出概率會高些；有病例報道，通過泥鰍導(dǎo)絲穿封堵器網(wǎng)眼成功取出脫落至右心室流出的封堵器，而PTCA導(dǎo)絲的直徑明顯小于泥鰍導(dǎo)絲的直徑，因而借助PTCA導(dǎo)絲取出時所用輸送鞘直徑要小些，術(shù)后便于穿刺點壓迫止血［10］。

綜上，在規(guī)范操作流程基礎(chǔ)上，介入封堵術(shù)是治療繼發(fā)型ASD安全、有效的微創(chuàng)方法。術(shù)前超聲心動圖檢查明確缺損類型、大小、軟邊及與周圍組織的關(guān)系是預(yù)防封堵器脫落的關(guān)鍵；術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)脫落的封堵器，通過介入方法或外科手術(shù)干預(yù)取出封堵器是解決問題的最終措施。