歐日勤

摘 要：從應(yīng)急采購與一般采購內(nèi)控制設(shè)計(jì)基本原理、控制環(huán)境變化，面臨主要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)角度，研究重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件下建立公立醫(yī)院應(yīng)急采購保障機(jī)制的建立問題，以2020年某公立醫(yī)院應(yīng)急物資采購實(shí)踐為實(shí)證，探討如何實(shí)現(xiàn)應(yīng)急采購所面臨的多重控制目標(biāo)協(xié)同。文章認(rèn)為，可以采取優(yōu)化流程、合理授權(quán)，建立高效的溝通與反饋機(jī)制等措施，保障應(yīng)急采購多重目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;應(yīng)急采購;內(nèi)部控制

行政事業(yè)單位內(nèi)部控制及政府采購法采購內(nèi)部控制設(shè)計(jì)流程、規(guī)范一般不適用緊急情況下的采購行為。重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件下公立醫(yī)院的應(yīng)急采購，往往較常規(guī)物資采購面臨更復(fù)雜環(huán)境。通過分析采購內(nèi)部控制的基本原理，控制環(huán)境變化、風(fēng)險(xiǎn)分析前提下，以某省級(jí)公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件為例，提出在特定環(huán)境下如何實(shí)現(xiàn)保障優(yōu)先，統(tǒng)籌兼顧采購質(zhì)量控制、采購價(jià)格公允，防范采購廉政風(fēng)險(xiǎn)等多重目標(biāo)協(xié)同下的應(yīng)急保障機(jī)制重建。

一、常規(guī)采購內(nèi)部控制設(shè)計(jì)假設(shè)決定，應(yīng)急狀態(tài)下需要重構(gòu)新的保障機(jī)制

公立醫(yī)院是政府舉辦的為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供給公平和可及、不以營利為目標(biāo)的公益組織，是重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時(shí)國家主要的醫(yī)療救治力量。其物資采購資金來源大部分使用財(cái)政性資金，其常規(guī)采購的內(nèi)部控制設(shè)計(jì)，遵循政府采購法、行政事業(yè)單位內(nèi)部控制和醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)內(nèi)部控制規(guī)定基本要求，包括采購預(yù)算與計(jì)劃管理、采購活動(dòng)管理、驗(yàn)收管理等內(nèi)部控制管理制度，這些制度設(shè)計(jì)，對(duì)緊急狀態(tài)采購一般不再適用，具體原因如下。

1.常規(guī)采購內(nèi)控設(shè)計(jì)的假設(shè)

公立醫(yī)院常規(guī)物資采購內(nèi)部控制設(shè)計(jì)主要通過一系列授權(quán)與委托設(shè)計(jì)，實(shí)現(xiàn)采購質(zhì)量控制、發(fā)現(xiàn)采購價(jià)格公允、防范廉政風(fēng)險(xiǎn)等目標(biāo)。其內(nèi)控制度運(yùn)行有效至少有兩個(gè)基本假設(shè)：一是所采購物資可以通過市場(chǎng)配置方式解決，且市場(chǎng)供應(yīng)充分，存在活躍的競(jìng)爭(zhēng)者，信息基本對(duì)稱、可以通過政府采購程序?qū)崿F(xiàn)市場(chǎng)供需雙方公開透明的博弈發(fā)現(xiàn)所采購物資的公允價(jià)格，實(shí)現(xiàn)物資供應(yīng)保障有序、資金使用規(guī)范有效、廉政風(fēng)險(xiǎn)防范可控的目標(biāo);二是內(nèi)部機(jī)構(gòu)運(yùn)行平穩(wěn)，有必要的時(shí)間可以通過授權(quán)與審批、不相容崗位分離、采購預(yù)算控制、信息分析與績(jī)效管理、會(huì)計(jì)系統(tǒng)控制、內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制的建立，合理保證控制目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

2.重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件下應(yīng)急采購的保障優(yōu)先原則

重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時(shí)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)急采購除了要實(shí)現(xiàn)采購質(zhì)量控制、實(shí)現(xiàn)采購價(jià)格公允、防范廉政風(fēng)險(xiǎn)外，還需要在一般采購內(nèi)部控制假設(shè)變化前提下，優(yōu)先保證政府應(yīng)急反應(yīng)機(jī)制啟動(dòng)。應(yīng)急物資采購一般需要常規(guī)采購下更為便利的制度設(shè)計(jì)保障物資及時(shí)供應(yīng)，往往會(huì)采取暫停某些常規(guī)采購的制度執(zhí)行，簡(jiǎn)化程序，集中授權(quán)，整合機(jī)構(gòu)的應(yīng)急措施，以獲得更加高效、迅捷反應(yīng)和保障能力。同時(shí)，緊急狀態(tài)下，政府各部門也會(huì)通過加大問責(zé)力度，保護(hù)市場(chǎng)有效供應(yīng)，采取臨時(shí)管制、直接征用等應(yīng)急措施保證應(yīng)急指揮的高效執(zhí)行。應(yīng)急狀態(tài)下，市場(chǎng)供應(yīng)失靈情況下，一般還將通過非市場(chǎng)手段，例如發(fā)動(dòng)民間公益組織參與，補(bǔ)充應(yīng)急采購供方缺位、渠道不暢等問題。因此，重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件下的應(yīng)急采購具有保障優(yōu)先的強(qiáng)制要求，要打破對(duì)常規(guī)采購內(nèi)部控制設(shè)計(jì)思路，迅速重構(gòu)新的采購機(jī)制。

二、控制環(huán)境變化，常態(tài)下采購機(jī)制無法勝任應(yīng)急保障需要

重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生時(shí)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往需要迅速完成物資供應(yīng)、人員調(diào)整和防疫作戰(zhàn)指揮機(jī)構(gòu)的重建。按照應(yīng)急優(yōu)于一般原則，急需對(duì)現(xiàn)有采購制度進(jìn)行緊急調(diào)整，建立一套適合本單位的應(yīng)急采購保障體系，確保物資供應(yīng)及時(shí)有序，資金使用安全有效，風(fēng)險(xiǎn)管理應(yīng)對(duì)措施可控。重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生后，公立醫(yī)院物資采購環(huán)境主要變化有：

1.市場(chǎng)供應(yīng)急劇變化，供方競(jìng)爭(zhēng)態(tài)勢(shì)急劇逆轉(zhuǎn)

春節(jié)前后，各醫(yī)療物資供應(yīng)商均進(jìn)入休假、休市模式。全國重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件響應(yīng)后，市場(chǎng)供給不足，特別是防護(hù)用品短缺，尤為突出，物資短缺矛盾瞬間放大：一方面全國各級(jí)醫(yī)療機(jī)因疫情防控需要，激增巨大采購需求;另一方面各類醫(yī)療物資生產(chǎn)與供應(yīng)短期不足矛盾突顯，市場(chǎng)供給環(huán)境發(fā)生逆轉(zhuǎn)，由買方市場(chǎng)轉(zhuǎn)為賣方市場(chǎng)。

2.重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件發(fā)生后應(yīng)急物資突發(fā)的應(yīng)急需求，難以通過常規(guī)采購程序?qū)崿F(xiàn)

啟動(dòng)疫情I級(jí)響應(yīng)后，作為省級(jí)三級(jí)綜合醫(yī)院面臨以下重大緊急任務(wù)：一是迅速組建省級(jí)專家梯隊(duì)，指導(dǎo)全省防疫救治工作;二是立即組建后備梯隊(duì)員，以備全國調(diào)配;三是做好本院院感防護(hù)和重點(diǎn)科室人員調(diào)整，成立防疫指揮部，統(tǒng)一物資管理;四是緊急組建臨時(shí)應(yīng)急后備病房，做到用而有備。以上任務(wù)的完成，涉及大量的后勤物資保障采購均要求在極其短的時(shí)間節(jié)點(diǎn)保障到位。常規(guī)狀態(tài)下的內(nèi)部控制流程設(shè)計(jì)的采購程序、控制方法、審批制度時(shí)間將無法滿足緊急采購需要，這也是政府采購法和行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范將緊急采購作為其規(guī)范管理的例外情況的原因之一。

3.各級(jí)應(yīng)急指揮部建立，需要對(duì)原有采購部門組織架構(gòu)進(jìn)行重新整合

重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件響應(yīng)后，需要?jiǎng)訂T社會(huì)資源，建立各級(jí)防疫指揮部，統(tǒng)一調(diào)配資源。公立醫(yī)院內(nèi)部也要適應(yīng)突發(fā)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控需要，必須對(duì)院內(nèi)各行政職能部門進(jìn)行緊急調(diào)整，建立疫情響應(yīng)戰(zhàn)時(shí)響應(yīng)應(yīng)急機(jī)制，緊急召回休假人員，組建應(yīng)急指揮機(jī)構(gòu)，對(duì)人員重新進(jìn)行必要授權(quán)和分工，重新對(duì)組織機(jī)構(gòu)進(jìn)行整合，對(duì)常規(guī)采購流程進(jìn)行重構(gòu)，建立新的應(yīng)急采購流程是水到渠成的事。

4.政策環(huán)境變化，要求建立應(yīng)急物資采購的“綠色通道”

重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件響應(yīng)后，《財(cái)政部辦公廳關(guān)于疫情防控采購便利化的通知》（財(cái)辦庫〔2020〕23號(hào)）明確要求：建立以滿足防控工作需要為首要目標(biāo)的“采購綠色通道”，要求各單位建立緊急采購內(nèi)控機(jī)制，確保采購時(shí)效、采購質(zhì)量、資金使用效益。同時(shí)，各類采購平臺(tái)，如公共資源交易平臺(tái)、政府集中招采購平臺(tái)，也就疫情期間防疫物資采購暫停前置審批程序改為事后備案制，為緊急物資采購開辟了綠色通道。

三、重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件下應(yīng)急采購所面臨風(fēng)險(xiǎn)

重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件響應(yīng)后，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)急物資采購主要面臨以下風(fēng)險(xiǎn)。

一是采購時(shí)效風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療物資供應(yīng)短缺與限時(shí)采購矛盾，極易導(dǎo)致緊急物資無法按時(shí)供應(yīng)，導(dǎo)致貽誤戰(zhàn)機(jī)，采購供應(yīng)不及時(shí)風(fēng)險(xiǎn)為本次緊急采購下最大風(fēng)險(xiǎn)之一。減低此項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)，一是需要給予采購人員充分授權(quán)，減少采購決策時(shí)間，為疫情控制贏得時(shí)間;二是需要迅速對(duì)潛在供應(yīng)商進(jìn)行評(píng)估，找出可靠的供應(yīng)商保證履約能力。

二是質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)。市場(chǎng)供應(yīng)短缺，供給不足的同時(shí)，醫(yī)療物資質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)增大，容易出現(xiàn)不合格品，醫(yī)療物資的特殊性，要求不能以任何理由降低采購質(zhì)量，只有符合有關(guān)強(qiáng)制要求的產(chǎn)品，才能投入使用。減低此類風(fēng)險(xiǎn)：一是靠組織專業(yè)人員加強(qiáng)驗(yàn)收，強(qiáng)化驗(yàn)收環(huán)節(jié)質(zhì)量控制;二是尋求大型國有企業(yè)幫助，統(tǒng)一思想，充分發(fā)揮各級(jí)黨組織的領(lǐng)導(dǎo)作用，爭(zhēng)取社會(huì)各界支持。

三是價(jià)格風(fēng)險(xiǎn)。市場(chǎng)供應(yīng)不足帶來另一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)，就是價(jià)格上漲，有可能緊急采購產(chǎn)品為非公允的價(jià)格的產(chǎn)品。

四是廉政風(fēng)險(xiǎn)。應(yīng)急采購，簡(jiǎn)化程序保證采購便捷的同時(shí)也帶來廉政風(fēng)險(xiǎn)，以及應(yīng)急采購范圍擴(kuò)大化的風(fēng)險(xiǎn)，例如搭應(yīng)急采購便車等。

四、重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件下，應(yīng)急采購主要風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)的應(yīng)對(duì)措施

以某公立醫(yī)院2020年工作實(shí)踐為例，應(yīng)急采購應(yīng)對(duì)措施主要有：一是整合公立醫(yī)院現(xiàn)有各采購職能部門，防疫應(yīng)急指揮部統(tǒng)一指揮，保障各項(xiàng)決策高效、暢通。通過充分授權(quán)，整合常規(guī)采購內(nèi)部控制制度，壓縮采購流程，保證采購供應(yīng)時(shí)效;二是根據(jù)醫(yī)院疫情指揮部的組織構(gòu)架，將緊急采購預(yù)算和計(jì)劃管理、參數(shù)論證與比較與詢價(jià)環(huán)節(jié)合并，對(duì)業(yè)內(nèi)公認(rèn)的知名品牌允許詢價(jià)后直接成交，將信息溝通與監(jiān)督環(huán)節(jié)合并，驗(yàn)收與付款環(huán)節(jié)整合，實(shí)現(xiàn)應(yīng)急采購機(jī)制迅速重建。

1.按重要性原則，大幅度簡(jiǎn)化原政府采購程序，為應(yīng)急采購實(shí)效爭(zhēng)取主動(dòng)

（1）重新劃分重要性控制原則，充分授權(quán)。對(duì)于現(xiàn)場(chǎng)采購，將采購金額10萬元以下零星應(yīng)急采購簡(jiǎn)化審批流程，明確采購時(shí)，可以授權(quán)隨機(jī)抽取兩個(gè)以上人員同共同參與，直接詢價(jià)、比價(jià)采購，要求參與采購人員結(jié)算后，保留采購單據(jù)備查即可。

（2）對(duì)設(shè)備供應(yīng)商進(jìn)行遴選，兼顧供應(yīng)時(shí)效和采購質(zhì)量要求的統(tǒng)一。從原來協(xié)議采購、公開招標(biāo)、單一來源采購中選擇有實(shí)力、信譽(yù)好的大型國有企業(yè)，對(duì)于政府采購平臺(tái)有參考價(jià)格或者三個(gè)月內(nèi)有成交采購價(jià)格的醫(yī)療物資，緊急采購時(shí)評(píng)價(jià)廠商有能力在約定時(shí)間供貨且承諾單價(jià)小于等于參考價(jià)或三月內(nèi)成交價(jià)的，不需要執(zhí)行原來的采購程序，可以由疫情防疫指揮部直接簽訂采購合同，貨到驗(yàn)收合格后即可付款。

（3）利用原來執(zhí)行政府采購歷史價(jià)格信息作為談判基礎(chǔ)，保證議價(jià)采購價(jià)格公允，防范價(jià)格風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)有歷史成交信息，物資單價(jià)價(jià)格上漲的，能如期供貨的，由采購科室提出需求后，允許從歷史采購品牌供應(yīng)商中選多家或一家供應(yīng)商，以歷史成交價(jià)為談判基礎(chǔ)，在器械、審計(jì)、監(jiān)察部門參與下公開議價(jià)、詢價(jià)采購。

（4）根據(jù)采購需求信息，整合各專業(yè)委員專家全程參與采購、議價(jià)和驗(yàn)收各環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)督，保證緊急采購物的資質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不降低。

2.優(yōu)化重大決策信息溝通機(jī)制，提高決策反饋效率

院黨委會(huì)調(diào)整重要性控制標(biāo)準(zhǔn)，僅對(duì)無市場(chǎng)參考價(jià)格，單價(jià)大于500萬元產(chǎn)品，按“三重一大”決策程序決策，可以采取視頻會(huì)議或微信表決方式進(jìn)行實(shí)時(shí)決策，保證重大決策效率。

3.充分發(fā)揮民間公益組織作用，補(bǔ)充市場(chǎng)供應(yīng)不足

對(duì)于無法通過市場(chǎng)購買方式組織供應(yīng)（轉(zhuǎn)26頁）（接45頁）的防護(hù)用品，充分發(fā)揮民間商會(huì)、留學(xué)生社團(tuán)組織、社會(huì)愛心人士作用，通過捐贈(zèng)籌集，緩解物資短缺。

4.采取信息公開和事后監(jiān)督相結(jié)合，防范廉政風(fēng)險(xiǎn)

一是要求采購過程應(yīng)在規(guī)定網(wǎng)站上公示采購人員名單、供應(yīng)商名稱、采購清單、采購金額等信息，接受群眾監(jiān)督;二是暢通舉報(bào)聯(lián)信息渠道，如有發(fā)現(xiàn)疫情防控應(yīng)急物資采購申報(bào)單位、應(yīng)急物資采購人員存在徇私舞弊、弄虛作假等違法違紀(jì)行為的暢通聯(lián)系方式;三是執(zhí)行零星采購留痕備查和應(yīng)急采購事后報(bào)備制;四是明確疫情結(jié)束后，審計(jì)部門對(duì)所有防疫期間接供應(yīng)的物資進(jìn)行審計(jì)監(jiān)督，筑牢廉政監(jiān)督防線。

五、應(yīng)急采購的實(shí)施效果

醫(yī)院應(yīng)急采購機(jī)制建立，為抗擊疫情提供重要及時(shí)的物資保障。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)：該院5日內(nèi)完成（常規(guī)采購流程至少需要2個(gè)月）450多件近6000萬元的醫(yī)療設(shè)備緊急采購工作;社會(huì)捐助防護(hù)用品醫(yī)用口罩5萬多個(gè)，防護(hù)服2000多件;啟動(dòng)I級(jí)響應(yīng)后，各級(jí)醫(yī)療隊(duì)員迅速組建并派出，自治區(qū)版“小湯山”臨時(shí)應(yīng)急救治病房十多天內(nèi)投入使用并接管全區(qū)半數(shù)地市級(jí)以上的確診病人，為奪取全區(qū)防疫最后勝利提供堅(jiān)實(shí)的物質(zhì)保障。

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（責(zé)任編輯：蘭卡）