曹潔，王怡,丁艷，彭春雪，陸小英

(1.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 泌尿外科,上海200433；2.上海市第一人民醫(yī)院 護(hù)理部,上海201600；3.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院 護(hù)理部)

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是引起中老年男性排尿障礙最常見(jiàn)的疾病之一。經(jīng)尿道前列腺電切除術(shù)(transurethral resection of the prostate,TURP)由于創(chuàng)傷小、痛苦小等優(yōu)點(diǎn)，是公認(rèn)的BPH外科治療金標(biāo)準(zhǔn)[1]。TURP術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥主要有創(chuàng)面出血、膀胱痙攣和導(dǎo)尿管堵塞[2]；為防止創(chuàng)面出血形成血凝塊，臨床上常采用0.9%氯化鈉溶液進(jìn)行持續(xù)膀胱沖洗，但仍存在24.5%堵管事件發(fā)生[3]，給患者帶來(lái)極度不適感，影響手術(shù)效果，延長(zhǎng)住院時(shí)間。同時(shí)，處理堵管問(wèn)題對(duì)于醫(yī)護(hù)人員而言，不僅棘手且額外增加其工作負(fù)荷。有學(xué)者[4-7]探討了沖洗方法、沖洗裝置、沖洗液溫度、沖洗液的種類(lèi)對(duì)膀胱沖洗堵管的單一影響，尚未見(jiàn)多因素報(bào)道。本研究旨在廣泛探索TURP術(shù)后膀胱沖洗堵管的影響因素，以期為制訂降低堵管發(fā)生率的預(yù)防策略提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2016年11月至2018年12月期間，便利抽樣法選取上海市某三級(jí)甲等醫(yī)院泌尿外科194例行TURP術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗的患者為研究對(duì)象。患者皆為男性，年齡為25～94歲，平均(65.6±12.1)歲。吸煙58例(29.9%)；飲酒22例(11.3%)；既往有腦梗死史6例(3.1%)；肝炎3例(1.5%)；脂肪肝3例(1.5%)。根據(jù)患者尿道情況留置Fr 20～Fr 24的三腔導(dǎo)尿管；沖洗高度保持在60～80 cm；沖洗裝置均為Y型導(dǎo)管；引流裝置均為容量3000 ml的子母式集尿袋。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)良性前列腺增生行TURP手術(shù)者；(2)知情同意并自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)惡性前列腺癌行姑息性TURP患者；(2)血液病患者(凝血因子缺乏、抗凝因子增多、造血干細(xì)胞缺陷、纖溶系統(tǒng)異?？哼M(jìn))；(3)嚴(yán)重肝功能異常致凝血和纖溶系統(tǒng)障礙者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 由研究者自行設(shè)計(jì)，基于回顧文獻(xiàn)[4-7]、歸納總結(jié)TURP術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗堵管的影響因素，涉及5個(gè)主要方面：(1)人口學(xué)特征包含年齡、文化程度；(2)一般情況包含吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病、高血脂、心血管疾病、肝臟疾病、是否長(zhǎng)期服用抗凝藥、體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)；(3)術(shù)前健康狀況包含深靜脈血栓評(píng)分、血凝狀態(tài)、D-二聚體值；(4)手術(shù)情況包含術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、留置尿管型號(hào)；(5)膀胱沖洗情況包含沖洗狀況、沖洗液溫度、手術(shù)時(shí)間、沖洗顏色、沖洗速度、尿管牽引力、排尿急迫感、腹脹、腹痛、尿管周?chē)缒?、沖洗液逆流?？紤]到樣本量問(wèn)題，由泌尿外科高級(jí)職稱(chēng)以上的醫(yī)護(hù)人員15人組成專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)，針對(duì)以上篩選出的影響TURP術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗堵管的相關(guān)因素召開(kāi)會(huì)議，結(jié)合臨床工作實(shí)際及文獻(xiàn)報(bào)道，討論各因素納入或排除，最終確定問(wèn)卷包含年齡、高血壓、糖尿病、高血脂、BMI、沖洗液溫度、手術(shù)時(shí)間、膀胱沖洗速度、血凝狀態(tài)(術(shù)前凝血酶原時(shí)間、術(shù)前D-二聚體值、術(shù)前血小板計(jì)數(shù)、術(shù)中出血量)等12個(gè)方面內(nèi)容。

1.2.2 觀察指標(biāo) 針對(duì)膀胱沖洗堵管指標(biāo)，不同學(xué)者有不同的界定方法[8-9]。本研究將出現(xiàn)以下兩種臨床癥狀即可定義為堵管：(1)患者出現(xiàn)腹脹的不適感；(2)患者出現(xiàn)排尿急迫感；(3)沖洗液入量與引流液量差異大；(4)患者出現(xiàn)便意急迫感；(5)患者膀胱區(qū)疼痛；(6)尿管周?chē)缒颍?7)沖洗液逆流。

1.2.3 資料收集 研究者組織有3年以上泌尿外科臨床工作經(jīng)驗(yàn)的7名護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷填寫(xiě)方法、臨床觀察指標(biāo)的培訓(xùn)，責(zé)任護(hù)士將問(wèn)卷夾于當(dāng)日行TURP手術(shù)的患者床尾，并于患者停止膀胱沖洗時(shí)收回。每天下午17:30檢查回收的問(wèn)卷，若發(fā)現(xiàn)資料收集有遺漏，及時(shí)在醫(yī)院HIS系統(tǒng)中查閱電子病歷相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行補(bǔ)充，每周匯總資料收集的情況。

2 結(jié)果

2.1 TURP術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗堵管的發(fā)生情況 本研究發(fā)現(xiàn)，2016年11月至2018年12月期間行TURP術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗的194例患者中，共發(fā)生堵管34例，堵管發(fā)生率為17.53%。

2.2 影響TURP術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗堵管的單因素分析 結(jié)果顯示，是否有糖尿病病史、不同膀胱沖洗速度、術(shù)前凝血酶原時(shí)間、術(shù)中出血量在TURP術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗堵管的方面，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，詳見(jiàn)表1、2。

表1 TURP術(shù)后患者膀胱沖洗堵管計(jì)數(shù)資料的單因素分析(N=194)

表2 TURP術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗堵管計(jì)量資料的單因素分析

2.3 影響TURP術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗堵管的多因素分析 為排除變量之間的相互影響和作用，將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的4個(gè)變量納入到多元回歸方程。結(jié)果顯示，是否有糖尿病病史、不同膀胱沖洗速度、術(shù)前凝血酶原時(shí)間為T(mén)URP術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗堵管的主要影響因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 TURP術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗堵管多因素Logistic逐步回歸分析結(jié)果(N=194)

3 討論

3.1 TURP術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗堵管的現(xiàn)狀 導(dǎo)尿管堵管一直是困擾臨床護(hù)士的難題，國(guó)外學(xué)者[10]報(bào)道,40%～50%的長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿患者會(huì)發(fā)生堵管。本研究結(jié)果顯示，TURP術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗的堵管發(fā)生率為17.53%(34/194)，高于與國(guó)內(nèi)學(xué)者[8]報(bào)道的膀胱沖洗堵管率8.33%(20/240)，可能與不同研究界定的膀胱沖洗堵管標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。鑒于膀胱沖洗堵管的高發(fā)生率，這個(gè)臨床棘手的護(hù)理問(wèn)題，亟待護(hù)理人員積極尋找問(wèn)題原因，開(kāi)展相應(yīng)的干預(yù)研究。

3.2 TURP術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗堵管的影響因素

3.2.1 糖尿病 本研究顯示，有糖尿病病史是TURP術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗堵管的主要危險(xiǎn)因素之一。糖尿病患者由于血液系統(tǒng)的高凝狀態(tài)和血栓形成的高風(fēng)險(xiǎn)性易造成TURP術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗堵管，其主要原因是長(zhǎng)期的高血糖引起糖化血紅蛋白與氧的親和力升高，導(dǎo)致組織缺氧，血流減慢，血液黏度增高，促使微循環(huán)功能障礙。此外，糖尿病可使纖維蛋白原濃度增高，促使獲得性血漿凝血因子增多，與血栓形成密切相關(guān)，血栓形成或引起栓塞會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管堵塞。

3.2.2 術(shù)前凝血酶原時(shí)間 本研究顯示，術(shù)前凝血酶原時(shí)間對(duì)TURP術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗堵管具有一定影響，即凝血酶原時(shí)間越長(zhǎng)，堵管的概率越小。正常的止血過(guò)程是由凝血系統(tǒng)、抗凝系統(tǒng)、纖溶解系統(tǒng)、凝血因子等復(fù)雜的作用共同維持止血過(guò)程的正常運(yùn)作。正常情況下，凝血酶使血小板活化，從而啟動(dòng)凝血的過(guò)程。凝血酶原時(shí)間越長(zhǎng)，凝血過(guò)程啟動(dòng)的時(shí)間延后，血液不易快速凝結(jié)，因而降低了堵管的風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.3 膀胱沖洗速度 本研究顯示，膀胱沖洗速度對(duì)TURP術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗堵管具有一定影響，即膀胱沖洗速度越快，堵管的概率越高。研究[11]證實(shí)，膀胱沖洗效果直接受膀胱沖洗因素的影響，前列腺切除術(shù)后早期及時(shí)有效地沖洗可以減少前列腺窩手術(shù)創(chuàng)面的出血和膀胱出血。TURP術(shù)后患者手術(shù)創(chuàng)面出血量大時(shí)，為防止血液形成血凝塊，護(hù)理人員常常加快膀胱沖洗的速度，過(guò)快的膀胱沖洗會(huì)造成膀胱壁的機(jī)械性損傷[12]，誘發(fā)膀胱痙攣加重出血可能導(dǎo)致堵管。

3.3 研究的局限性 本研究未發(fā)現(xiàn)TURP術(shù)后膀胱沖洗堵管的發(fā)生與沖洗液溫度之間的聯(lián)系，但現(xiàn)有文獻(xiàn)[13]顯示，加溫膀胱沖洗液能減少TURP術(shù)后患者膀胱痙攣的發(fā)生，但具體的加溫范圍尚不明確，仍有待被探索，需更多高質(zhì)量的研究來(lái)證實(shí)。本研究由于時(shí)間限制，僅在某泌尿外科單中心收集樣本量194例。由于樣本量較少，研究結(jié)果尚不足以覆蓋TURP術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗堵管的全部影響因素，后續(xù)研究中將進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，調(diào)查其他潛在影響TURP術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗的堵管因素。

4 小結(jié)

近年來(lái)，隨著前列腺切除手術(shù)的技術(shù)提高及設(shè)備改良，常采用前列腺電切術(shù)來(lái)治療BPH。具有創(chuàng)面小，術(shù)中失血少等特點(diǎn)，術(shù)后前列腺窩大血凝塊形成明顯減少，促使TURP術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗堵管的發(fā)生率有所下降，但臨床上仍有堵管事件發(fā)生。本研究顯示，TURP術(shù)后持續(xù)膀胱沖洗的堵管的主要影響因素有糖尿病病史、膀胱沖洗速度、術(shù)前凝血酶原時(shí)間。因此，在臨床工作中，以上堵管因素需引起醫(yī)護(hù)人員的重視，作為管理者可建立相應(yīng)的膀胱沖洗護(hù)理安全指南及操作規(guī)范，加強(qiáng)膀胱沖洗護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)控，降低堵管概率。臨床護(hù)士高度重視糖尿病患者圍術(shù)期血糖水平的控制，按照手術(shù)方式、術(shù)后情況來(lái)合理調(diào)節(jié)膀胱沖洗速度，提醒配合醫(yī)生及時(shí)糾正患者術(shù)前的高凝狀態(tài)，降低膀胱沖洗堵管率，減輕患者痛苦。