楊思蘭，張杰，李娟，左曼，張靜平

(中南大學(xué) 湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 長沙 410013)

20世紀(jì)90年代以來，循證實(shí)踐一直在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域發(fā)揮著重要作用[1]。如何應(yīng)用循證研究對(duì)提高臨床護(hù)理質(zhì)量和促進(jìn)護(hù)理學(xué)科發(fā)展至關(guān)重要。因此，越來越多研究者開始關(guān)注基于循證的Meta分析或系統(tǒng)評(píng)價(jià)。然而，Meta分析或系統(tǒng)評(píng)雖然對(duì)基于證據(jù)的實(shí)踐很重要，但由于它們著重于隨機(jī)臨床試驗(yàn)和證據(jù)的等級(jí)，很難體現(xiàn)出一類研究的深度和廣度[2-3]。而整合性綜述(integrative review)不僅可以對(duì)特定主題的定量/定性的實(shí)證性研究進(jìn)行批判性回顧和對(duì)結(jié)果與變量之間的關(guān)系進(jìn)行分析，還可對(duì)特定主題的相關(guān)理論進(jìn)行批判性回顧與總結(jié)，超越所納入原始研究的結(jié)果，對(duì)其進(jìn)行深層次的分析和整合，最終形成新的理論[4-5]。此外，對(duì)于一些正在崛起的新興領(lǐng)域，由于發(fā)表文獻(xiàn)數(shù)量少，沒有足夠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來進(jìn)行證據(jù)綜合(系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析)，整合性綜述的方法就凸顯其優(yōu)勢，可對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行證據(jù)總結(jié)，生成初步的循證實(shí)踐行動(dòng)方案，在循證護(hù)理實(shí)踐中發(fā)揮著巨大的作用[5-7]。Feldman[8]在1971年完成了有關(guān)整合性綜述應(yīng)用于社會(huì)教育學(xué)領(lǐng)域最具參考價(jià)值的文章，此后該方法相繼被應(yīng)用于護(hù)理領(lǐng)域[9-10]，目前，整合性綜述依然是國外護(hù)理領(lǐng)域比較熱門的研究方法，而國內(nèi)鮮有關(guān)于該方法學(xué)的研究。因此，本文就整合性綜述的定義、方法學(xué)及目前國外已開展的護(hù)理學(xué)相關(guān)整合性研究進(jìn)行綜述，以期豐富護(hù)理研究方法，為國內(nèi)學(xué)者開展相關(guān)研究提供參考。

1 概述

1.1 整合性綜述的定義 整合性綜述是一種特殊的文獻(xiàn)回顧方法，它總結(jié)了過去的經(jīng)驗(yàn)或理論文獻(xiàn)，為特定的現(xiàn)象或醫(yī)療問題提供一個(gè)更全面、深刻的理解與解釋[11]。Soares等[4]指出，整合性綜述是推理、總結(jié)和綜合已有的知識(shí)以及成果，并與以前的研究成果進(jìn)行關(guān)聯(lián)，從而產(chǎn)生新的、整合性的知識(shí)。以上定義指出了整合性綜述既可對(duì)先前的研究進(jìn)行綜合性回顧，亦可從中產(chǎn)生新的知識(shí)和結(jié)果。

1.2 整合性綜述的研究目的和特點(diǎn) 整合性綜述可以實(shí)現(xiàn)多種目的，如定義概念、回顧和發(fā)展理論、綜述證據(jù)和分析某個(gè)研究主題的方法論問題等[7,11-12]。此外，整合性綜述還有以下特點(diǎn)[4]：(1)同一綜述可包含多個(gè)研究問題或假設(shè)；(2)整合性綜述關(guān)注以護(hù)理實(shí)踐為基礎(chǔ)的理論；(3)整合性綜述可整合不同的研究設(shè)計(jì)，包括產(chǎn)生知識(shí)的不同范式；(4)整合性綜述要求審查員是該領(lǐng)域的專家，能夠在相同認(rèn)識(shí)論框架內(nèi)評(píng)判性地整合理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以便于形成初步的循證實(shí)踐方案。

2 整合性綜述的方法學(xué)

目前，整合性綜述所遵從的方法學(xué)多為Whittemore等[5]提出的5步法，具體內(nèi)容如下。

2.1 確立研究問題 第1步首先要明確研究目的和擬解決的問題，這是文獻(xiàn)回顧、定義變量和抽樣方案(研究設(shè)計(jì)或文獻(xiàn)類型)的基礎(chǔ)，整合性綜述在確立問題時(shí)應(yīng)明確研究問題的核心概念和研究對(duì)象等要素。

2.2 收集數(shù)據(jù)/文獻(xiàn) 第2步文獻(xiàn)檢索，整合性綜述檢索文獻(xiàn)范圍包括關(guān)于研究問題的所有相關(guān)文獻(xiàn)。要嚴(yán)格定義檢索策略，且至少包含2～3種檢索策略。檢索來源包括電子數(shù)據(jù)庫、滾雪球檢索/參考文獻(xiàn)列表、灰色文獻(xiàn)和聯(lián)系關(guān)鍵作者等。此外，要確定文獻(xiàn)的納入排除標(biāo)準(zhǔn)，如語言、時(shí)間等，以保證文獻(xiàn)檢索的全面性和廣泛性。以上檢索計(jì)劃都應(yīng)在文章的方法部分清楚地陳述出來。

2.3 評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)/文獻(xiàn) 第3步對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，目前尚無評(píng)價(jià)綜合文獻(xiàn)的金標(biāo)準(zhǔn)。由于整合性綜述可納入多種文獻(xiàn)類型，其文獻(xiàn)評(píng)價(jià)難度增大，而不同類型文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不同，因此，應(yīng)根據(jù)納入文獻(xiàn)類型，采用相應(yīng)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具。如對(duì)于混合性研究常采用混合研究方法評(píng)價(jià)工具來對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[13]；對(duì)于非研究型的文獻(xiàn)和二次文獻(xiàn)，如文獻(xiàn)綜述、專家意見、指南或書籍等，常采用的是霍普金斯循證實(shí)踐中心開發(fā)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具[6,14]。

2.4 分析數(shù)據(jù) 第4步分析數(shù)據(jù)，混合性研究和質(zhì)性研究的數(shù)據(jù)分析方法，如持續(xù)比較分析法、主題分析法和內(nèi)容分析法等適用于整合性綜述。Whittemore等[5]的研究指出，整合性綜述數(shù)據(jù)分析方法包括4個(gè)步驟，即數(shù)據(jù)濃縮(data reduction)、數(shù)據(jù)展示(data display)、數(shù)據(jù)比較(data comparison)和下結(jié)論與驗(yàn)證(conclusion drawing and verification)。(1)數(shù)據(jù)濃縮，這一過程等同于系統(tǒng)綜述中的數(shù)據(jù)提取和 Meta分析中的數(shù)據(jù)整合分析，利用Excel表格從納入的文獻(xiàn)中提取所需數(shù)據(jù)，根據(jù)數(shù)據(jù)的研究類型、時(shí)間、地點(diǎn)、樣本特點(diǎn)等將數(shù)據(jù)分成不同的亞組，從而進(jìn)行簡化和歸類。(2)數(shù)據(jù)展示，根據(jù)本次綜述的目的，將上一步獲得的數(shù)據(jù)概括、組織，轉(zhuǎn)化成特定的變量，以矩陣表格、圖片、圖表或網(wǎng)絡(luò)圖的形式呈現(xiàn)。(3)數(shù)據(jù)比較，反復(fù)比較所展示的數(shù)據(jù)，找出規(guī)律、主題和關(guān)系，可將相似的變量按時(shí)間順序進(jìn)行分組，描述變量或主體間的關(guān)系，并畫出概念圖。(4)下結(jié)論與驗(yàn)證，該步驟將描述規(guī)律、主題關(guān)系上升到抽象層面，形成理論模型。與質(zhì)性研究一樣，在整個(gè)數(shù)據(jù)分析過程中都應(yīng)詳細(xì)記錄數(shù)據(jù)分析時(shí)的決定、預(yù)測、想法、困惑、假設(shè)或任何可能直接與數(shù)據(jù)解釋有關(guān)的意見。在驗(yàn)證結(jié)論時(shí)要求引用原始數(shù)據(jù)來支持，以保證結(jié)果的準(zhǔn)確性。

2.5 結(jié)果呈現(xiàn) 第五步結(jié)果的呈現(xiàn)，可以以圖、表的形式展示。最后進(jìn)行總結(jié)，包括目前該主題的研究現(xiàn)況，對(duì)既往研究的評(píng)判性分析，對(duì)該研究問題形成的新的、統(tǒng)一的、全面的理解和認(rèn)識(shí)，并得出相應(yīng)的結(jié)論。除了對(duì)研究和政策提出建議外，還要強(qiáng)調(diào)對(duì)實(shí)踐的影響，最后還需指出本研究方法的局限性。整合性綜述在操作步驟上與系統(tǒng)評(píng)價(jià)有相似之處，但研究目標(biāo)不同，且各有獨(dú)特的適用范圍和優(yōu)勢，見表1[5-7,15]。

表1 整合性綜述與系統(tǒng)評(píng)價(jià)的比較

3 整合性綜述寫作舉例

本文以Aburn等[16]發(fā)表于《Journal of Advanced Nursing》雜志上的文章為例，介紹整合性綜述的一般寫作框架。心理彈性多用于描述健康領(lǐng)域人士特別是護(hù)士、患者及其家屬的心理狀態(tài)。然而在不同的研究背景下該術(shù)語的定義不一，那么在不同的研究背景下心理彈性在實(shí)證研究中是如何被概念化的？因此，該文的目的是對(duì)心理彈性進(jìn)行整合性綜述，以檢驗(yàn)其在實(shí)證研究中如何被定義和概念化。作者嚴(yán)格按照Whittemore等[5]的整合性綜述研究步驟進(jìn)行研究。第1步確定了4個(gè)研究問題：(1)目前哪些領(lǐng)域?qū)π睦韽椥赃M(jìn)行了定義？(2)是如何定義的？(3)定義心理彈性的研究方法有哪些？(4)存在哪些不足？提出研究問題后，第2步制訂檢索策略收集數(shù)據(jù)，搜集3個(gè)數(shù)據(jù)庫(Medline，PsycINFO和 Cumulative Index for Nursing and Allied Health)2000-2015年期間發(fā)表的同行評(píng)審的定性、定量和混合研究的英文文章(所納入的文章必須闡明在該研究背景下心理彈性如何被定義)。作者對(duì)搜集到的2429篇文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，最初通過閱讀文獻(xiàn)的標(biāo)題或摘要進(jìn)行篩選獲得423篇文獻(xiàn)，然后閱讀全文進(jìn)行篩選最終獲得100篇文獻(xiàn)(52篇量性研究，39篇質(zhì)性研究，9篇混合性研究)。第3步對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，由于整合性綜述沒有文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)的金標(biāo)準(zhǔn)，作者的研究目的并不涉及到直接的研究結(jié)果，而是了解在不同研究背景下心理彈性是如何被定義的，因此作者僅根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)將有關(guān)心理彈性定義的文獻(xiàn)全部納入進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。第4步數(shù)據(jù)提取與分析，對(duì)100篇文章進(jìn)行精讀，提取定義并制成表格；然后采用理論編碼和持續(xù)比較分析法對(duì)定義進(jìn)行整合、并確定定義之間和定義內(nèi)部的常見主題或關(guān)系。第5步結(jié)果主要以3個(gè)表格的形式呈現(xiàn)，內(nèi)容包括1個(gè)文獻(xiàn)的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)表格，1個(gè)納入文獻(xiàn)信息特征表(作者、年、國家、標(biāo)題和人群等)和1個(gè)心理彈性定義提取表。結(jié)果部分還包含對(duì)所提取心理彈性的各個(gè)主題及相關(guān)內(nèi)容(目前心理彈性定義現(xiàn)狀以及在該領(lǐng)域的主要研究者等)進(jìn)行具體解釋和分析，在討論部分從本研究的主要結(jié)果、與前期其他研究的比較、研究局限、結(jié)論以及對(duì)未來研究的啟示進(jìn)行了深入的討論與分析。

4 整合性綜述在國外護(hù)理領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀

整合性綜述在護(hù)理研究和循證實(shí)踐中占有重要位置。2014年，Soares等[4]對(duì)護(hù)理研究中的整合性綜述研究進(jìn)行了綜述，最終納入17篇文獻(xiàn)，涵蓋了護(hù)理教育、護(hù)理研究、心理學(xué)和社會(huì)學(xué)4個(gè)研究領(lǐng)域。該研究發(fā)現(xiàn)，目前護(hù)理整合性綜述主要來自美國。此外，整合性綜述可以超越對(duì)所納入原始研究結(jié)果的分析和整合，允許進(jìn)行其他研究層面的探索，因此，可以形成新的理論或者新的研究問題?？梢娫?014年前整合性綜述就已在國外護(hù)理學(xué)界有了一定的發(fā)展。

4.1 護(hù)理教育 Negrin等[17]為探究護(hù)理本科教育者有關(guān)老年照護(hù)方面知識(shí)、技能或態(tài)度的影響因素，采用整合性綜述來識(shí)別并合成影響護(hù)士教育者老年護(hù)理的知識(shí)、技能或態(tài)度的證據(jù)，用內(nèi)容分析法提煉了3個(gè)主題：外部層面、雇主層面和個(gè)人層面的因素，指出對(duì)缺乏老年學(xué)知識(shí)、技能和態(tài)度的護(hù)理教育工作者，需要外部專業(yè)機(jī)構(gòu)以及教育機(jī)構(gòu)的共同努力，以確保有足夠的資源來提高教育工作者在老年學(xué)方面的專業(yè)知識(shí)。Souza-Junior等[18]概述了護(hù)生外周靜脈穿刺的教育策略，其納入文獻(xiàn)文獻(xiàn)包括描述性研究、對(duì)照臨床試驗(yàn)和方法學(xué)研究，指出最常見的教學(xué)策略是理論講座、電子學(xué)習(xí)課程、視頻課程和專家演示，并結(jié)合使用人體模型、手臂和/或觸覺設(shè)備的實(shí)踐練習(xí)。學(xué)術(shù)誠信在教育中占有重要地位，為了解護(hù)理教育中剽竊行為的發(fā)生率、發(fā)生原因以及預(yù)防和管理的方法，Lynch等[19]采用整合性綜述的方法確定了6個(gè)主題：(1)剽竊發(fā)生率；(2)知識(shí)、理解和態(tài)度；(3)抄襲的類型；(4)抄襲的原因；(5)減少或防止抄襲的措施；(6)學(xué)術(shù)誠信與職業(yè)操守的關(guān)系，指出剽竊行為很常見。Lynch等[19]強(qiáng)調(diào)了區(qū)分無意剽竊和蓄意剽竊的重要性，并針對(duì)這種行為提出了不同的應(yīng)對(duì)策略。臨床推理在臨床實(shí)踐中占有重要地位，Levett-Jones 等[20]將臨床推理定義為“護(hù)士和其他臨床工作人員收集線索、處理信息、了解患者問題或情況、計(jì)劃和實(shí)施干預(yù)、評(píng)估結(jié)果、反思和從過程中學(xué)習(xí)的邏輯過程”。Brown等[21]采用整合性綜述的方法概述了護(hù)理教育中促進(jìn)臨床推理的教學(xué)策略和評(píng)估其有效性的工具，結(jié)果發(fā)現(xiàn)一些促進(jìn)臨床推理的學(xué)習(xí)策略如案例研究、反思、日記和協(xié)作學(xué)習(xí)等方法被應(yīng)用于護(hù)理教育，學(xué)生的滿意度和參與度、考試、工作表或臨床導(dǎo)師觀察等方法被用來評(píng)估教學(xué)策略的有效性。

4.2 護(hù)理衛(wèi)生實(shí)踐 Nibbelink等[22]研究者采用整合性綜述的方法識(shí)別和總結(jié)了注冊(cè)護(hù)士在醫(yī)療外科環(huán)境中做出患者護(hù)理決策的相關(guān)因素和過程，也確定了醫(yī)學(xué)外科決策與自主決策相似的概念和因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，組織和單位文化會(huì)影響決策，經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士會(huì)促進(jìn)決策，且自主決策可作為一個(gè)概念框架來指導(dǎo)研究。妊娠期糖尿病的早期篩查、診斷和管理對(duì)預(yù)防和減少妊娠期及妊娠后并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義，雖然有一些關(guān)于妊娠糖尿病管理的指南，但它們通常是為醫(yī)療從業(yè)者設(shè)計(jì)的，沒有研究發(fā)現(xiàn)或總結(jié)出關(guān)于妊娠糖尿病護(hù)理管理的最佳實(shí)踐指南[23]。因此，Mensah等[23]采用整合性綜述的方法從現(xiàn)有的指南中檢索、選擇、評(píng)價(jià)、提取和綜合數(shù)據(jù)，總結(jié)出妊娠糖尿病患者在懷孕期間、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的護(hù)理管理最佳實(shí)踐證據(jù)。Sorce等[24]研究者為探究嬰兒和兒童母乳喂養(yǎng)史與呼吸道感染性疾病嚴(yán)重程度之間的關(guān)系，對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了綜述與整合，發(fā)現(xiàn)4～6個(gè)月的母乳喂養(yǎng)與其疾病的嚴(yán)重程度有關(guān)。Teixeira等[25]對(duì)癌癥照護(hù)者的應(yīng)對(duì)策略與心理社會(huì)負(fù)擔(dān)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行概述，結(jié)果發(fā)現(xiàn)癌癥照護(hù)者的血壓升高、自主神經(jīng)系統(tǒng)失調(diào)、下丘腦-垂體-軸失調(diào)、免疫變化與其不良的健康相關(guān)行為有關(guān)，并指出以問題為中心的應(yīng)對(duì)策略與照護(hù)者負(fù)擔(dān)的減輕、抑郁的減輕和更好的適應(yīng)有關(guān)，而以情緒為中心的應(yīng)對(duì)策略與創(chuàng)傷后成長和心理壓力的增加有關(guān)，但應(yīng)對(duì)方式如何影響癌癥照顧者的心理社會(huì)負(fù)擔(dān)仍有待探索，因此，為了更好地理解影響照顧者心理負(fù)擔(dān)的心理、生理因素，最終該研究者提出了一個(gè)理論模型，為緩解癌癥照護(hù)者的心理壓力措施的實(shí)施提供一個(gè)參考。

5 小結(jié)

整合性綜述應(yīng)用在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的研究體現(xiàn)了研究者對(duì)護(hù)士參與醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)的思考過程，以及不斷拓展護(hù)理服務(wù)范圍的探索行為，其結(jié)果對(duì)管理者和政策制訂者具有重要的參考價(jià)值。當(dāng)護(hù)理研究者遇到使用Meta分析或系統(tǒng)綜述無法解決的研究問題時(shí)，可嘗試應(yīng)用整合性綜述的研究方法解決，從而讓更多護(hù)理研究者認(rèn)識(shí)和了解整合性綜述，進(jìn)而推動(dòng)我國護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。