柏曉玲，李建瓊，羅忠琛，孫貴豫，許吟，張敏

(1.貴州省人民醫(yī)院 護理部，貴州 貴陽 550002；2.重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校 護理學(xué)院，重慶 404120；3.貴州省人民醫(yī)院 產(chǎn)科)

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦的分娩方式有剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩(vaginal birth after cesarean section，VBAC)和選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)(elective repeated cesarean section，ERCS)。國內(nèi)外研究[1-2]表明，對符合條件的孕婦進行剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道試產(chǎn)(trial of labor after cesarean，TOLAC)是安全可行的，能避免多次剖宮產(chǎn)給母嬰帶來的嚴重并發(fā)癥，同時也可降低剖宮產(chǎn)率。風險決策是指在存在著各種風險和不確定的自然狀態(tài)下，對兩個或多個行動計劃進行選擇的過程，而這個過程中的風險和不確定性所導(dǎo)致的結(jié)果是不能被決策者事先確定的[3]。由于TOLAC有子宮破裂、子宮內(nèi)膜炎等風險[4]，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦決策是否進行TOLAC也是一種風險決策。因此，了解剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦對TOLAC的風險決策現(xiàn)狀及其影響因素，從而采取有效的策略促進TOLAC，是降低選擇性剖宮產(chǎn)率的關(guān)鍵。然而，目前我國尚未見關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦TOLAC風險決策的研究。因此，本研究通過調(diào)查影響剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦TOLAC風險決策的人口學(xué)特征，探討這類孕婦感知風險、風險傾向和分娩方式風險決策之間的關(guān)系，分析風險傾向在TOLAC感知風險與分娩方式?jīng)Q策之間的中介效應(yīng)，以期為制訂促進剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦決策TOLAC的干預(yù)方案提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用簡單隨機抽樣法抽取貴陽市3所三級甲等醫(yī)院，再通過便利抽樣法從這3所醫(yī)院抽取剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的432例孕婦為研究對象。納入標準：(1)有且僅有一次剖宮產(chǎn)史；(2)孕周≥36周；(3)無精神、認知功能障礙；(4)知情同意參加研究。排除標準：(1)多胎妊娠婦女；(2)前次剖宮產(chǎn)為非子宮下段切口；(3)子宮有剖宮產(chǎn)切口外的手術(shù)瘢痕；(4)研究期間發(fā)生妊娠不良結(jié)局，如胎死宮內(nèi)等。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 采用課題組自行設(shè)計的 《剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦陰道試產(chǎn)風險決策現(xiàn)狀調(diào)查問卷》進行調(diào)查，問卷內(nèi)容包括剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦的一般資料、分娩方式?jīng)Q策傾向、TOLAC感知風險、風險傾向4個部分。(1)一般資料：包括年齡、居住地、文化程度及醫(yī)生對于本次分娩方式的建議等。(2)分娩方式?jīng)Q策傾向：為單項選擇題，設(shè)“我肯定會選擇陰道試產(chǎn)”、“我可能會選擇陰道試產(chǎn)”、“對于分娩方式，我仍然處于猶豫中”、“我可能會選擇剖宮產(chǎn)”、“我肯定會選擇剖宮產(chǎn)”5個選項，依次賦值為1、2、3、4、5分，得分越低，表示其越傾向于陰道試產(chǎn)。(3)TOLAC感知風險：感知風險指個體對外界各種客觀風險的認知和主觀評價[5]，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦對TOLAC的感知風險是其對TOLAC醫(yī)療風險的直觀判斷和主觀感受。本研究中的TOLAC感知風險部分包含10個條目，采用Likert 5級評分法，依次賦值為1、2、3、4、5分，將10個條目的各項得分相加得到總分，得分越高，表示孕婦對TOLAC感知風險越高，該部分的Cronbach’s α系數(shù)為0.930。(4)風險傾向：是指個體對待風險的態(tài)度和行為趨勢[6]。本研究中的風險傾向部分包含6個條目，采用Likert 5級評分法，依次賦值為1、2、3、4、5分，將6個條目的各項得分相加得到總分，得分越高，表示越具有高風險傾向，該部分的Cronbach’s α系數(shù)為0.716。

1.2.2 調(diào)查方法 問卷由研究者本人現(xiàn)場發(fā)放及收回，問卷填寫時間20～30 min，填寫完畢后由調(diào)查者當場逐一檢查，收回問卷時若發(fā)現(xiàn)問卷有漏項的地方及時請調(diào)查對象進行補充，保證資料的完整性及有效性。為避免產(chǎn)生歧義，調(diào)查者對問卷的內(nèi)容向調(diào)查對象進行統(tǒng)一解釋說明。本次調(diào)查共發(fā)放問卷472份，回收有效問卷432份，有效回收率為91.5%。

2 結(jié)果

2.1 本組孕婦的一般資料及分娩方式?jīng)Q策傾向情況 432例孕婦年齡21～43歲，平均(31.30±3.64)歲；孕周36～40周，平均(37.31±0.99)周；距離上次剖宮產(chǎn)術(shù)時間2～20年，平均(5.11±2.53)年，具體情況見表1。孕婦對本次妊娠分娩方式的決策傾向得分為1～5分，平均(3.79±1.17)分，其中選擇“我肯定會選擇剖宮產(chǎn)”的人數(shù)最多[148例(34.3%)]。

表1 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦的一般資料(N=432)

2.2 不同人口學(xué)特征孕婦分娩方式?jīng)Q策傾向的差異分析 單因素分析結(jié)果顯示，不同年齡、居住地、家庭人均月收入、既往陰道分娩史和醫(yī)生對于本次分娩方式的建議的孕婦，其分娩方式?jīng)Q策傾向的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。 以分娩方式?jīng)Q策傾向得分為因變量，以不同人口學(xué)特征作為自變量(賦值見表2)，再將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的5個變量進行多元線性回歸。結(jié)果顯示，不同年齡、居住地、家庭人均月收入、既往陰道分娩史和醫(yī)生對于本次分娩方式的建議5個自變量對分娩方式?jīng)Q策傾向有影響(均P<0.05)，見表3。

表3 分娩方式?jīng)Q策影響因素的多元線性回歸分析(N=432)

表2 分娩方式?jīng)Q策影響因素多元線性回歸分析的自變量賦值表

2.3 風險傾向?qū)Ω兄L險和分娩方式?jīng)Q策中介效應(yīng)檢驗

2.3.1 相關(guān)性分析 對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦感知風險、風險傾向和分娩方式?jīng)Q策三者之間進行Pearson相關(guān)分析，結(jié)果顯示，TOLAC感知風險與風險傾向呈負相關(guān)(r=-0.302，P<0.001)，風險傾向與分娩方式?jīng)Q策呈負相關(guān)(r=-0.322，P<0.001)，TOLAC感知風險與分娩方式?jīng)Q策呈正相關(guān)(r=0.463，P<0.001)。

2.3.2 中介效應(yīng)檢驗 感知風險、風險傾向和分娩方式?jīng)Q策三者之間存在相關(guān)，是具備中介效應(yīng)的基本條件[7]。采用甘怡群[8]建議的Bootstrap法驗證風險傾向在感知風險與分娩方式?jīng)Q策之間的中介作用，設(shè)置Bootstrap自抽樣次數(shù)為2000。結(jié)果顯示，總效應(yīng)為0.824，直接效應(yīng)為0.716，間接效應(yīng)為0.108(P<0.05)，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的比例為0.108/0.824=13.11%，感知風險對分娩方式?jīng)Q策的置信區(qū)間的直接效應(yīng)和間接效應(yīng)都沒有包含0，證明了風險傾向在感知風險與分娩方式?jīng)Q策之間具有中介作用，而且為部分中介效應(yīng)，見表4。

表4 風險傾向在感知風險與分娩方式?jīng)Q策之間的中介效應(yīng)

3 討論

3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦陰道試產(chǎn)風險決策的相關(guān)因素 本次調(diào)查結(jié)果顯示，年齡、居住地、家庭人均月收入、有無陰道分娩史與醫(yī)生對分娩方式的建議影響剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦決策TOLAC。其中，孕婦年齡越小，越傾向決策TOLAC，Lee 等[9]的研究也表明，年齡越小的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦更傾向選擇TOLAC，與本次研究結(jié)果一致，這可能與年齡越小的孕婦更具冒險精神，愿意承擔TOLAC相關(guān)風險有關(guān)，或與年紀較小的孕婦接收TOLAC相關(guān)信息的途徑更多，能夠更客觀看待TOLAC的風險和獲益有關(guān)，從而選擇TOLAC。與居住在城市的孕婦相比，居住在鄉(xiāng)鎮(zhèn)和農(nóng)村的孕婦傾向于選擇TOLAC，這可能與鄉(xiāng)鎮(zhèn)和農(nóng)村的經(jīng)濟收入水平較城市低，認為TOLAC的分娩方式比ERCS的分娩方式所需費用少，因此更傾向于選擇TOLAC。而熊海燕等[10]對深圳市剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦選擇分娩方式的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，居住在城市的孕婦更傾向于選擇TOLAC，與本研究結(jié)果存在差異，分析原因可能與調(diào)查樣本來源存在地域差異性有關(guān)，提示今后可以進一步探索全國不同省份剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦陰道試產(chǎn)的風險決策現(xiàn)狀，以更全面了解國內(nèi)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦TOLAC風險決策的特點。家庭人均月收入越低的孕婦傾向于選擇TOLAC，這可能與TOLAC比ERCS的醫(yī)療費用低[11]，因此經(jīng)濟條件較差的孕婦更傾向于選擇TOLAC有關(guān)。有陰道分娩史的孕婦更傾向選擇TOLAC。有文獻[12]表明，有陰道分娩史的孕婦對TOLAC的接受程度更高，這可能與孕婦有良好陰道分娩體驗，且認為再次經(jīng)陰道分娩會更容易有關(guān)。醫(yī)生建議選擇陰道分娩的情況下，孕婦更傾向于選擇TOLAC。燕美琴等[13]的研究也表明，醫(yī)生建議陰道分娩有利于促使孕婦決策TOLAC，這可能與醫(yī)生對TOLAC的積極態(tài)度有關(guān)，而產(chǎn)科醫(yī)生對TOLAC的積極態(tài)度有利于其建議孕婦進行TOLAC。提示需要不斷加強產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士對TOLAC的正確認識，提高其TOLAC的知識和技能水平；同時，為開展TOLAC提供所需的人力資源和設(shè)備、設(shè)施等條件，增強產(chǎn)科醫(yī)生成功開展TOLAC的信心，讓其對實施TOLAC持積極的態(tài)度，從而建議符合條件的孕婦選擇TOLAC。綜上所述，衛(wèi)生保健部門應(yīng)該根據(jù)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦的不同人口學(xué)特征為其提供針對性的健康教育干預(yù)措施，為剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦分娩方式的選擇提供個性化的決策,同時，為該類孕婦提供VBAC相關(guān)信息以鼓勵其進行TOLAC。

3.2 風險傾向在感知風險對分娩方式?jīng)Q策中起到部分中介作用 本次研究結(jié)果表明，風險傾向在感知風險和分娩方式?jīng)Q策關(guān)系中存在的中介效應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義，即感知風險對分娩方式可以直接預(yù)測，也可以通過風險傾向這一中介變量間接預(yù)測，感知風險一方面直接影響分娩方式?jīng)Q策，證明TOLAC感知風險是剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦是否決策TOLAC的重要影響因素；另一方面，TOLAC感知風險還通過風險傾向間接影響分娩方式?jīng)Q策，亦證實風險傾向是剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦是否決策TOLAC的影響因素。此外，本研究表明，TOLAC感知風險低的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦更傾向于選擇TOLAC，而剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦主觀上認為TOLAC存在高風險，不愿意承擔TOLAC失敗引起的母嬰風險，是其不愿意進行TOLAC的主要原因[14]，這說明孕婦主觀上過度認為TOLAC存在高風險不利于符合條件的孕婦選擇TOLAC。本次研究結(jié)果也表明，孕婦TOLAC感知風險越低，其風險傾向越高，提示產(chǎn)科醫(yī)護工作人員可以通過幫助剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦科學(xué)客觀地認識TOLAC的風險性，以避免其主觀上對TOLAC產(chǎn)生的高感知風險，從而促使其選擇TOLAC。

4 小結(jié)

年齡越小、居住地為鄉(xiāng)鎮(zhèn)和農(nóng)村、家庭人均月收入越低、有陰道分娩史、醫(yī)生沒建議分娩方式和醫(yī)生建議陰道分娩的孕婦更傾向于選擇TOLAC；此外，TOLAC感知風險越低和風險傾向越高的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦更傾向于選擇TOLAC,且風險傾

向在TOLAC感知風險和分娩方式?jīng)Q策之間具有部分中介作用。這提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦的人口學(xué)特征，向具有TOLAC傾向的孕婦推薦TOLAC；同時，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)向來院產(chǎn)檢的該類孕婦做好臨床評估和產(chǎn)前咨詢，充分對其進行TOLAC風險與益處的健康教育，讓其了解該分娩方式后進行知情決策，使其正確認識TOLAC，避免其主觀上對TOLAC產(chǎn)生的高感知風險而盲目選擇ERCS。本研究的局限性在于抽樣方法為便利抽樣，研究結(jié)果可能會存在一定偏倚，下一步研究可以通過分層抽樣法以驗證本研究結(jié)果。