李冬琴

廣西百色市田東縣人民醫(yī)院麻醉科，廣西百色 531500

椎管內(nèi)麻醉是將局麻藥物注射至蛛網(wǎng)膜下腔、 硬膜外腔的麻醉方法，多用于下腹部、下肢手術(shù)麻醉之中[1]。 椎管內(nèi)麻醉的鎮(zhèn)痛效果比較確切，術(shù)后患者恢復(fù)較快，但老年患者身體機(jī)能持續(xù)下滑，在手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的作用下，血液動(dòng)力學(xué)受影響，導(dǎo)致患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。 這不僅會(huì)增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，影響手術(shù)的正常進(jìn)行，同時(shí)更對(duì)老年患者的健康造成侵害與威脅。 對(duì)此，右美托咪定在老年椎管內(nèi)麻醉手術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值引起重視， 該藥物對(duì)興奮傳導(dǎo)有抑制效果，減輕應(yīng)激反應(yīng)，鎮(zhèn)靜作用確切[2]。 因此，該文以2018 年1 月—2019 年7 月該院收治的60 例在椎管內(nèi)麻醉下行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者為對(duì)象， 對(duì)右美托咪啶在老年患者椎管內(nèi)麻醉手術(shù)中的鎮(zhèn)靜效果展開(kāi)觀察，總結(jié)其中的臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的椎管內(nèi)麻醉下行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者60 例，男26 例，女34 例；年齡61～87 歲，ASAⅠ級(jí)或Ⅱ級(jí)，隨機(jī)均分為觀察組和對(duì)照組。 觀察組30 例，男14 例，女16 例；年齡61 歲～85 歲，平均年齡(75.36±4.25)歲。 對(duì)照組30 例，男12 例，女18 例；年齡60 歲～86 歲，平均年齡(77.14±5.08)歲；納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者對(duì)該次研究知情并簽署知情同意書(shū)；②患者年齡60～80 歲，ASAⅠ級(jí)或Ⅱ級(jí)；③無(wú)高血壓、糖尿病史。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①心臟、肝腎等器官功能異常的患者；②藥物過(guò)敏患者；③心律失常和嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯患者。 兩組患者性別、年齡等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該次研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)下進(jìn)行，并與患者簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

所有患者入室后均建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)血壓、心率、呼吸頻率、SpO2等基本生命體征， 行腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，選取L2～3 椎間隙位置行穿刺置管， 在蛛網(wǎng)膜下腔注射0.5%鹽酸羅哌卡因注射液2.0 mL（國(guó)藥準(zhǔn)字H20103636），麻醉平面控制在T8 以下，麻醉平面固定后開(kāi)始泵注右美托咪定鎮(zhèn)靜。

觀察組患者靜脈泵注右美托咪啶 （國(guó)藥準(zhǔn)字H20110085）， 規(guī)格2 mL：0.2 mg， 將200 μg 藥品稀釋至50 mL，按0.5 μg/kg·h 持續(xù)泵注，于手術(shù)結(jié)束前15 min 停止泵注。

對(duì)照組患者泵注等量0.9%氯化鈉溶液注射液 （國(guó)藥準(zhǔn)字H20113297），于手術(shù)結(jié)束前15 min 停止泵注。

1.3 觀察指標(biāo)

①兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜效果評(píng)分對(duì)比。 以Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分別在給藥前、給藥10 min、給藥30 min、給藥1 h、術(shù)后時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行測(cè)評(píng)，分為1 分（不能喚醒）、2 分（非常安靜）、3 分（安靜）、4 分（平靜、合作）、5 分（躁動(dòng)）、6 分（非常躁動(dòng)）、7 分（危險(xiǎn)躁動(dòng)）[3]。

②兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)情況對(duì)比。 在給藥前、給藥30 min 后，分別測(cè)量患者呼吸頻率、舒張壓、收縮壓情況。

③兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比。 包括嘔吐、呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分

給藥前、給藥10 min，兩組Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 給藥30 min、1 h、術(shù)后，觀察組評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組Ramsay 靜脈評(píng)分對(duì)比[(±s)，points]Table 1 Comparison of Ramsay vein score between two groups[(±s)，points]

表1 兩組Ramsay 靜脈評(píng)分對(duì)比[(±s)，points]Table 1 Comparison of Ramsay vein score between two groups[(±s)，points]

組別給藥前給藥10 min給藥30 min 給藥1 h 術(shù)后對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值4.03±0.36 4.05±0.35 1.212 0.171 3.95±0.41 3.85±0.41 2.154 0.098 5.42±0.68 3.53±0.80 10.671 0.042 5.74±0.43 3.44±0.42 11.354 0.039 5.58±0.47 3.63±0.32 11.774 0.033

2.2 血流動(dòng)力學(xué)情況

給藥前，兩組呼吸頻率、舒張壓、收縮壓對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 給藥后，觀察組呼吸頻率、舒張壓、收縮壓均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率

對(duì)照組患者不良反應(yīng)發(fā)生率13.33%，觀察組3.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比[n(%)]Table 3 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups[n(%)]

3 討論

椎管內(nèi)麻醉是將局麻藥物注射至蛛網(wǎng)膜下腔、 硬膜外腔，阻滯相應(yīng)神經(jīng)根支配的區(qū)域，一般用于下肢、下腹部手術(shù)中[4]。 實(shí)施椎管內(nèi)麻醉后，患者可能會(huì)出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，如果患者意識(shí)保持清醒，則會(huì)引起患者情緒波動(dòng)，并進(jìn)一步造成惡心、嘔吐、躁動(dòng)不安等癥狀，引發(fā)血液動(dòng)力學(xué)的變化，血壓、呼吸頻率異常，導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性增加。 尤其是老年患者本身各項(xiàng)身體機(jī)能處于持續(xù)衰退的過(guò)程中，術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)更為激烈，因而在椎管內(nèi)麻醉手術(shù)過(guò)程中，進(jìn)行合理的鎮(zhèn)靜十分關(guān)鍵，關(guān)系到手術(shù)效果以及患者術(shù)后康復(fù)[5]。 咪達(dá)唑侖是較為常用的鎮(zhèn)靜藥，但該藥物應(yīng)用過(guò)程中可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸抑制， 嚴(yán)重的情況下患者在術(shù)后會(huì)出現(xiàn)不同程度的認(rèn)知功能障礙， 發(fā)生譫妄癥狀，影響老年患者的康復(fù)。 基于此，右美托咪啶在老年患者椎管內(nèi)麻醉手術(shù)中的臨床價(jià)值開(kāi)始顯現(xiàn)[6]。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)情況對(duì)比（±s）Table 2 Comparison of hemodynamics between the two groups of patients(±s)

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)情況對(duì)比（±s）Table 2 Comparison of hemodynamics between the two groups of patients(±s)

組別呼吸頻率（次/min）給藥前 給藥后舒張壓（mmHg）給藥前 給藥后收縮壓（mmHg）給藥前 給藥后對(duì)照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值86.25±10.25 86.14±10.42 1.398 0.148 95.12±10.25 76.11±9.78 10.710 0.034 81.17±3.87 81.54±3.79 2.098 0.296 94.05±3.25 73.36±4.26 11.104 0.026 141.25±6.05 141.26±6.64 11.226 0.356 159.57±5.69 131.14±4.25 12.891 0.012

右美托咪啶屬于高選擇性α2 腎上腺素受體激動(dòng)藥物，右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮以及減弱應(yīng)激反應(yīng)等作用，是全新的鎮(zhèn)靜劑，對(duì)大腦藍(lán)斑受體產(chǎn)生作用，藥物可誘發(fā)人體血流信號(hào)變化， 且這一變化與自然狀態(tài)下的血流信號(hào)較為接近，因而藥物的鎮(zhèn)靜效果顯著，對(duì)血液流變學(xué)的穩(wěn)定性起到保證作用[7]。 行椎管內(nèi)麻醉后，患者迷走神經(jīng)處于興奮狀態(tài)，加之以手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的影響，引起血壓下降，阻滯膈肌、肋間肌運(yùn)動(dòng)，并進(jìn)一步抑制肺通氣功能，長(zhǎng)時(shí)間可產(chǎn)生神經(jīng)缺氧癥狀，發(fā)生惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。 右美托咪啶用藥后可產(chǎn)生類(lèi)似睡眠的鎮(zhèn)靜作用，且易于喚醒，鎮(zhèn)靜水平較為穩(wěn)定[8]。

該文研究發(fā)現(xiàn)，給藥前、給藥10 min，兩組患者Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分均處于3～4 分之間， 未使用麻醉藥物之前，患者為安靜、平靜狀態(tài)；給藥30 min、1 h、術(shù)后，觀察組患者Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分仍然保持在3 分左右，而對(duì)照組患者Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分達(dá)到5 分以上， 這表明觀察組使用右美托咪啶鎮(zhèn)靜后，仍然處于較為安靜的狀態(tài)，對(duì)簡(jiǎn)單命令可以服從， 而對(duì)照組患者則處于較為躁動(dòng)的狀態(tài)， 試圖坐起。 同時(shí)，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，給藥前兩組患者血液動(dòng)力學(xué)主要指標(biāo)比較正常，給藥30 min 后，兩組患者指標(biāo)均出現(xiàn)一定程度的變化，但觀察組使用右美托咪啶鎮(zhèn)靜的患者，血液動(dòng)力學(xué)主要指標(biāo)波動(dòng)水平較小， 對(duì)照組內(nèi)所出現(xiàn)的波動(dòng)水平較大， 表明麻醉藥物對(duì)患者血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)產(chǎn)生的影響較大，血壓、呼吸變化幅度較大。 同時(shí)，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用麻醉藥物后，兩組患者均出現(xiàn)不良反應(yīng)，其中觀察組內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率為3.33%， 患者出現(xiàn)嘔吐癥狀，但未有呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩癥狀的發(fā)生，而對(duì)照組內(nèi)患者不良反應(yīng)發(fā)生率則達(dá)到了13.33%，嘔吐、呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩癥狀均有出現(xiàn)， 可以看出觀察組用藥后患者不良反應(yīng)發(fā)生率較低，用藥安全性更高。

石春來(lái)[9]（2018）在研究中針對(duì)80 例老年椎管內(nèi)麻醉手術(shù)患者進(jìn)行分組對(duì)照研究， 其中觀察組內(nèi)患者用右美托咪定，對(duì)照組用生理氯化鈉溶液，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，與該次研究結(jié)果相一致，均認(rèn)同右美托咪啶在老年患者椎管內(nèi)麻醉手術(shù)中的顯著功效。 羅海燕等[10]（2018）將老年下肢骨折患者分為對(duì)照組與觀察組，觀察組用藥右美托咪啶，對(duì)照組用藥丙泊酚，用藥后觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率5.88%，對(duì)照組26.67%，右美托咪啶用藥后，患者所發(fā)生的不良反應(yīng)例數(shù)較少，該結(jié)果與該次研究觀點(diǎn)相一致。 通過(guò)與他人研究結(jié)果的比較可以發(fā)現(xiàn)，在老年患者椎管內(nèi)麻醉手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)用右美托咪啶藥物的鎮(zhèn)靜效果相對(duì)顯著， 用藥后患者所產(chǎn)生的不良反應(yīng)較小，且患者的生命征比較穩(wěn)定。

綜上所述， 老年患者在椎管內(nèi)麻醉下行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)中，應(yīng)用右美托咪啶具有較為確切的鎮(zhèn)靜效果，麻醉后患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)正常，不良反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)較低。