劉 超，戴 慧

(1.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，湖南 衡陽 421000；2.長沙市第四醫(yī)院血液凈化中心，湖南 長沙 410006)

隨著我國步入老齡化社會，骨質(zhì)疏松性骨折的發(fā)生率逐年增高，其中以股骨頸骨折多見，其致殘率及病死率高，治療難度大[1]。尿毒癥是各種原因?qū)е碌穆阅I臟病的晚期，需要維持性血液透析治療。尿毒癥患者由于慢性腎功能不全，往往全身情況差，合并眾多基礎(chǔ)疾病，且骨質(zhì)疏松發(fā)生率高，更易發(fā)生股骨頸骨折[2]。股骨頸骨折合并尿毒癥處理困難，手術(shù)麻醉風(fēng)險大，圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高[3]。但目前對于股骨頸骨折合并尿毒癥的相關(guān)報道較少。本文擬探討人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療股骨頸骨折合并尿毒癥的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年1月至2018年12月南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科收治的股骨頸骨折合并尿毒癥患者13例，選取其中10例行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)作為觀察組，另3例未行手術(shù)治療，予以排除；同期行人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療的無尿毒癥股骨頸骨折患者20例作為對照組。所有患者均為單側(cè)肢體骨折，均為輕微外傷導(dǎo)致的閉合性骨折，排除病理性骨折，并經(jīng)X線片檢查確診，Garden分型Ⅲ型/Ⅳ型，排除神經(jīng)、血管損傷。其中男性13例，女17例。年齡49～94歲，平均年齡(75.00±10.42)歲。兩組患者性別、合并基礎(chǔ)疾病、骨折類別、Garden分型、白蛋白水平、手術(shù)方式及股骨柄固定方式比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。其中尿毒癥組患者的平均年齡比無尿毒癥組小，尿毒癥組血紅蛋白較無尿毒癥組更低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 術(shù)前處理

兩組患者入院后完善常規(guī)檢查。高血壓患者規(guī)律服用降血壓藥物，控制血壓至正常范圍。糖尿病患者口服降糖藥物或皮下注射胰島素降糖，監(jiān)測血糖，控制血糖平穩(wěn)，空腹10 mmol/L以下，餐后2 h 12 mmol/L以下。完善心臟彩超，了解心臟收縮及舒張功能，EF值小于40%認(rèn)為不能耐受手術(shù)，予以排除。

指導(dǎo)踝泵鍛煉及股四頭肌等長收縮功能鍛煉，常規(guī)低分子肝素抗凝，術(shù)前一天查雙下肢深靜脈彩超，排除下肢深靜脈血栓。協(xié)助患者定期翻身拍背預(yù)防壓瘡及墜積性肺炎。予以鎮(zhèn)痛等對癥處理，糾正低白蛋白血癥，抗骨質(zhì)疏松治療。加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療，進(jìn)食低脂、高蛋白食物，進(jìn)食不佳時適當(dāng)靜脈補(bǔ)充氨基酸。髖部骨折患者臥床時間長，往往都有便秘，盡早使用通便藥物，保持大便通暢。睡眠不佳時，服用改善睡眠藥物。

尿毒癥患者往往外傷前就有腎性貧血，加之骨折失血，往往貧血嚴(yán)重，給予重組人促紅素注射液(益比奧10 000 IU，皮下注射，一周一次)、補(bǔ)鐵治療，必要時輸注濃縮紅細(xì)胞，糾正血紅蛋白至90 g/L?；颊咄橛屑谞钆韵俟δ芸哼M(jìn)，術(shù)前常規(guī)檢查甲狀旁腺激素及血鈣水平，補(bǔ)充鈣劑與維生素D，使用降鈣素改善骨質(zhì)疏松。術(shù)前1天聯(lián)系血透室行無肝素血液透析治療。

1.3 手術(shù)操作

椎管內(nèi)麻醉，中心靜脈置管，監(jiān)測中心靜脈壓。側(cè)臥位，取患髖后側(cè)入路，逐層切開，止點(diǎn)處切斷梨狀肌、閉孔內(nèi)肌等短外旋肌群，T形切開關(guān)節(jié)囊，顯露股骨頭頸結(jié)合部位及骨折端，內(nèi)旋內(nèi)收患肢并屈膝屈髖，于股骨小轉(zhuǎn)子上方1～1.5 cm鋸斷股骨頸，取出股骨頭。行全髖關(guān)節(jié)置換時需磨挫髖臼至軟骨下骨面少量滲血，試模后安裝生物型髖臼。股骨擴(kuò)髓試模后置入骨水泥型或生物型股骨柄，保持10°～15°前傾角。半髖關(guān)節(jié)置換則直接安裝股骨柄。安裝股骨頭假體，復(fù)位，檢查穩(wěn)定性。術(shù)中局部浸潤氨甲環(huán)酸，嚴(yán)密修復(fù)后方關(guān)節(jié)囊及外旋肌群，逐層縫合切口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后監(jiān)測中心靜脈壓，控制血壓、血糖，及時糾正貧血及低白蛋白，保持血紅蛋白高于80 g/L，白蛋白高于30 g/L，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。預(yù)防感染、鎮(zhèn)痛、抗凝對癥支持治療。繼續(xù)加強(qiáng)營養(yǎng)，保持大便通暢，改善睡眠。指導(dǎo)患者早期踝泵及股四頭肌等長收縮鍛煉，術(shù)后第1～3天指導(dǎo)患者床上翻身及坐立，情況允許的情況下可扶助行器下地行走。

尿毒癥組，術(shù)后第一天透析一次，此后繼續(xù)規(guī)律透析。控制入量，監(jiān)測24 h出入水量，維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。注射重組人促紅素注射液及補(bǔ)鐵糾正貧血，繼續(xù)抗骨質(zhì)疏松治療。

1.5 評價指標(biāo)

比較兩組患者入院至手術(shù)時間、輸血率、住院時間及并發(fā)癥等住院期間情況；記錄兩組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能Harris評分。髖關(guān)節(jié)功能采用Harris評分標(biāo)準(zhǔn)，從疼痛、關(guān)節(jié)功能、活動情況和關(guān)節(jié)畸形四個方面評分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示并采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者住院期間情況比較

尿毒癥組在入院至手術(shù)時間、住院時間上均較無尿毒癥組長，輸血率較無尿毒癥組高(P<0.05)。住院期間無尿毒癥組2例并發(fā)癥肺部感染1例，傷口淺表感染1例；尿毒癥組2例合并并發(fā)癥：均為肺部感染。兩組并發(fā)癥發(fā)生率間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者住院期間情況比較

2.2 兩組隨訪及髖關(guān)節(jié)Harris評分比較

兩組患者術(shù)后1，2，3，6，9，12個月門診定期復(fù)查，之后每年復(fù)查。24例患者最終獲得平均26.1(13～59)月隨訪，無感染、假體周圍骨折、假體松動及下沉發(fā)生。至隨訪結(jié)束時，無尿毒癥組3例死亡，其余17例獲得隨訪；尿毒癥組2例死亡，1例隨訪丟失，其余7例獲得隨訪。無尿毒癥組術(shù)后末次隨訪Harris評分為(85.29±11.95)分，尿毒癥組為(90.43±5.16)分，兩組比較，差異無顯著性(t=-1.084，P>0.05)。

3 討 論

3.1 尿毒癥患者更易發(fā)生股骨頸骨折

尿毒癥患者在骨代謝方面主要表現(xiàn)在骨吸收增加，骨密度下降[4]。尿毒癥導(dǎo)致的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，造成鈣磷代謝、骨代謝紊亂[5]，使骨流失進(jìn)一步加劇，骨密度下降，導(dǎo)致嚴(yán)重骨質(zhì)疏松[6]。尿毒癥患者，通?；顒恿枯^少[7]，也是骨質(zhì)疏松的不利因素，加之肌肉萎縮，更易發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，尤其是股骨頸骨折[2]。尿毒癥患者在中老年人較多見，也是骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率高的不利因素[8]。本文尿毒癥組平均年齡比無尿毒癥組小，提示尿毒癥患者發(fā)生股骨頸骨折年齡較普通人群提前。

3.2 股骨頸骨折合并尿毒癥處理困難

股骨頸骨折合并尿毒癥患者，由于慢性腎功能不全，往往全身情況差，同時合并基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病等。腎臟分泌的促紅細(xì)胞生成素不足，往往導(dǎo)致腎性貧血。腎小球濾過功能障礙，不可避免導(dǎo)致低白蛋白，電解質(zhì)紊亂，大大增加了手術(shù)麻醉的風(fēng)險，以及外科治療圍術(shù)期處理的難度，手術(shù)并發(fā)癥及病死率高[3,9]。Suh YS等[10]學(xué)者對比手術(shù)治療63例合并CKD髖部骨折及67例未合并CKD髖部骨折，CKD組17例出現(xiàn)并發(fā)癥，明顯高于無CKD組的8例并發(fā)癥，且證明尿毒癥是髖部骨折術(shù)后并發(fā)癥的顯著危險因素。Hsiue PP等[11]學(xué)者發(fā)現(xiàn)與沒有腎臟疾病患者相比，合并尿毒癥股骨頸骨折患者行半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)輸血、再次入院及翻修手術(shù)風(fēng)險增加。本文報告中，兩組患者基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥發(fā)生率相似，但尿毒癥組患者術(shù)前血紅蛋白明顯偏低。此外，股骨頸骨折合并尿毒癥患者治療期間仍需要規(guī)律透析，給患者增加痛苦，也增加護(hù)理難度。尿毒癥患者腎功能不全，限制了許多腎毒性藥物的使用及最大劑量。且尿毒癥組手術(shù)前準(zhǔn)備時間長，入院至手術(shù)時間及住院時間均延長。本文排除3例股骨頸骨折合并尿毒癥患者，均因為一般情況差，無手術(shù)條件，從而放棄手術(shù)治療。

3.3 股骨頸骨折合并尿毒癥圍手術(shù)期處理的重點(diǎn)

股骨頸骨折合并尿毒癥患者，應(yīng)聯(lián)系血液凈化中心，術(shù)前1天行無肝素透析。透析效果不如肝素透析，由于手術(shù)創(chuàng)傷，肌肉局部壞死，炎癥因子釋放等原因，毒素聚集較平常加重；且由于手術(shù)失血，圍手術(shù)期補(bǔ)液等因素，容易產(chǎn)生水鈉潴留，電解質(zhì)紊亂等，因此，有必要在手術(shù)后第一天再次行透析，減輕這些因素的影響。圍手術(shù)期補(bǔ)液過多，容易導(dǎo)致急性心衰，而補(bǔ)液不足，可能導(dǎo)致休克，因此行中心靜脈置管，監(jiān)測中心靜脈壓，及時抽血復(fù)查，監(jiān)測紅細(xì)胞、血紅蛋白、白蛋白、電解質(zhì)水平非常重要，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果精準(zhǔn)補(bǔ)液、輸血和補(bǔ)充白蛋白。圍手術(shù)期補(bǔ)充促紅細(xì)胞生成素和補(bǔ)鐵，增強(qiáng)自身造血能力必不可少。正確的抗骨質(zhì)疏松治療也是良好的手術(shù)療效和防止再骨折的必要措施：補(bǔ)充鈣劑與維生素D，使用降鈣素改善骨質(zhì)疏松，因雙膦酸鹽類藥物約60%以原形從腎臟排泄，故避免使用雙膦酸鹽類藥物[12-13]。

3.4 股骨頸骨折合并尿毒癥手術(shù)注意事項

股骨頸骨折合并尿毒癥患者年齡偏大，一般情況差，不能耐受內(nèi)固定治療后的長期臥床休息，故推薦行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。對于高齡、活動量不大、身體條件差、合并癥多，髖臼無明顯退變的患者推薦采用半髖置換。而身體條件相對較好，活動要求相對較高的選擇全髖置換[14]。本組報告中兩組患者半髖關(guān)節(jié)置換比例為60%。且兩組患者平均年齡相對較大、骨質(zhì)疏松嚴(yán)重，故大部分患者選擇骨水泥型股骨柄假體[15]。對股骨頸骨折合并尿毒癥施行手術(shù)，術(shù)中需嚴(yán)密監(jiān)測生命體征,術(shù)中保溫，嚴(yán)格液體控制。手術(shù)關(guān)鍵在于微創(chuàng)、精細(xì)操作，縮短手術(shù)時間，減少手術(shù)創(chuàng)傷[16]。術(shù)中局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸，減少術(shù)中及術(shù)后出血[17]。

綜上所述，股骨頸骨折合并尿毒癥患者往往全身情況差，合并貧血，骨質(zhì)疏松等。行人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)麻醉風(fēng)險大，輸血率高，但通過積極的圍手術(shù)期處理仍能取得較好臨床療效。