杜曉光，謝新立，王 旭，陳國(guó)寶，阮 翹，程 兵

1)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科；河南省分子影像醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 鄭州 450052 2)福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院核醫(yī)學(xué)科 福州 350001

骨結(jié)核是常見(jiàn)的肺外結(jié)核病之一，占全部結(jié)核的3%～5%，占肺外結(jié)核的15%左右[1-2]。多發(fā)骨結(jié)核不很常見(jiàn)，可累及骨骼的多個(gè)部位，影像學(xué)表現(xiàn)與轉(zhuǎn)移性骨腫瘤有諸多相似之處，有時(shí)容易引起誤診。近年來(lái)正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層/X射線計(jì)算機(jī)斷層(PET/CT)應(yīng)用逐漸普及，與傳統(tǒng)的影像檢查技術(shù)相比具有明顯優(yōu)勢(shì)，但絕大多數(shù)檢查使用的顯像劑是18F-2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖(18F-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose,18F-FDG)。18F-FDG是一種廣泛應(yīng)用的腫瘤顯像劑，而結(jié)核灶作為一種特異性炎癥，內(nèi)含大量的淋巴細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、巨細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，這些激活態(tài)的炎性細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞相似，因葡萄糖代謝活躍而呈現(xiàn)放射性濃聚，因此有時(shí)僅靠18F-FDG區(qū)分病灶的性質(zhì)存在明顯的局限性。18F-脫氧胸腺嘧啶核苷(18F- 3’-deoxy-3’-fluorothymidine，

18F-FLT)是反映細(xì)胞增殖水平的顯像劑，在鑒別炎性病灶方面顯現(xiàn)出較大優(yōu)勢(shì)[2-4]。一般情況下炎性組織可表現(xiàn)為18F-FDG高攝取而18F-FLT低攝取。多個(gè)研究[5-11]已表明雙示蹤劑18F-FDG與18F-FLT PET/CT在肺、胰腺、胃、前列腺等病變的診斷上表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)。本研究對(duì)多發(fā)骨結(jié)核18F-FDG和18F-FLT PET/CT的資料進(jìn)行了回顧性分析，探討18F-FDG聯(lián)合18F-FLT顯像對(duì)多發(fā)骨結(jié)核的診斷價(jià)值。

1 臨床資料

1.1一般資料病例來(lái)源于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，本研究通過(guò)該院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(倫理審查編號(hào)2019-KY-263)，患者和(或)家屬知情同意。收集2011年6月至2019年8月接受18F-FDG PET/CT檢查，臨床醫(yī)師根據(jù)現(xiàn)有資料仍不能確切診斷，又申請(qǐng)18F-FLT PET/CT檢查的患者共33例。其中經(jīng)病理學(xué)檢查或病變區(qū)膿液行結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)或根據(jù)病史、癥狀體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、其他影像學(xué)檢查等臨床資料綜合分析，最終確診為多發(fā)骨結(jié)核25例，骨轉(zhuǎn)移瘤4例，多發(fā)骨髓瘤2例，良性骨病2例。25例多發(fā)骨結(jié)核患者中男14例，女11例，年齡15～72歲；臨床癥狀表現(xiàn)為局部腫脹或疼痛10例，運(yùn)動(dòng)功能障礙8例，發(fā)熱、乏力、盜汗等7例。

1.2PET/CT檢查方法

1.2.118F-FDG PET/CT檢查 采用德國(guó)西門(mén)子公司Biography Ture Piont64 PET/CT儀。使用日本住友公司HM-20回旋加速器制備顯像劑，通過(guò)CFN-100型正電子放射性藥物自動(dòng)化合成模塊化學(xué)方法合成18F-FDG，質(zhì)量符合放射性藥物國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)?；颊呓?～8 h以上，測(cè)量血糖和體質(zhì)量，血糖水平控制在8 mmol/L以下。休息20 min后按體質(zhì)量4.44 MBq/kg靜脈注射18F-FDG，平臥休息60 min。檢查前飲水500 mL并排空尿液，仰臥于檢查床。分別進(jìn)行頭部和體部圖像采集。頭部采集自顱頂至頦下，先行CT掃描，電壓120 kV，電流380 mA，矩陣512×512；再行PET 3D采集，矩陣168×168，時(shí)間3 min。體部掃描范圍為顱底至股骨上段(個(gè)別加掃雙下肢)，CT掃描電壓120 kV，電流由設(shè)備根據(jù)受檢者的體重、體態(tài)、掃描部位自動(dòng)差異化調(diào)整，一般在40～180 mA，矩陣512×512；隨后于相同范圍行PET 3D采集4～6個(gè)床位，矩陣168×168×床位數(shù)，時(shí)間2 min/床位。

1.2.218F-FLT PET/CT檢查 設(shè)備及顯像劑制備方法同前。在18F-FDG PET/CT檢查后1周內(nèi)行18F-FLT PET/CT檢查。受檢者無(wú)需空腹、控制血糖水平，檢查前準(zhǔn)備、注射劑量、圖像采集方法和條件同18F-FDG PET/CT檢查。

1.3圖像處理對(duì)受檢者的PET/CT影像資料統(tǒng)一整理，由獨(dú)立操作員在處理工作站用True D軟件對(duì)圖像按相同標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行重新處理，得到橫斷、冠狀、矢狀切面的CT、PET、PET/CT融合圖像和PET 3D全身圖像。

1.4數(shù)據(jù)獲取對(duì)18F-FDG和18F-FLT PET/CT圖像均進(jìn)行視覺(jué)分析和半定量分析。視覺(jué)分析：通過(guò)18F-FDG PET/CT檢查的PET、CT及PET/CT融合圖像觀察病灶的數(shù)量、位置、形態(tài)結(jié)構(gòu)特征及其放射性攝取情況。半定量分析：在PET/CT融合圖像上對(duì)18F-FDG濃聚灶手動(dòng)勾畫(huà)感興趣區(qū)(region of interest，ROI)，ROI的形態(tài)大小取決于病灶的形狀，由軟件自動(dòng)計(jì)算獲得每個(gè)病灶的最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(maximum standard uptake value，SUVmax)、平均標(biāo)準(zhǔn)攝取值(means standard uptake value，SUVmean)。參照18F-FDG PET/CT圖像對(duì)同一患者18F-FLT PET/CT圖像的對(duì)應(yīng)部位用相同方法獲得相應(yīng)ROI的SUVmax、SUVmean。以正常胸椎椎體的SUVmax、SUVmean為非靶值，分別計(jì)算18F-FDG和18F-FLT病灶ROI的靶非靶比值(target/nontarget, T/NT)。

1.5多發(fā)骨結(jié)核PET/CT診斷標(biāo)準(zhǔn)18F-FDG PET/CT：存在兩個(gè)以上骨病灶18F-FDG高攝取，且其CT影像表現(xiàn)有至少兩個(gè)骨結(jié)核的典型特征(骨質(zhì)破壞、有死骨形成、周?chē)撃[伴不規(guī)則鈣化)，則診斷為多發(fā)骨結(jié)核。18F-FDG聯(lián)合18F-FLT PET/CT:除上述18F-FDG PET/CT表現(xiàn)外，有兩個(gè)以上18F-FDG高攝取骨病灶對(duì)應(yīng)部位18F-FLT表現(xiàn)為低攝取，則診斷為多發(fā)骨結(jié)核。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 20.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩種顯像方法SUVmax、SUVmean及T/NT的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，兩種方法診斷結(jié)果的比較采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1多發(fā)骨結(jié)核病灶分布25例受檢者共發(fā)現(xiàn)病灶117個(gè)，每例最少2個(gè)，最多11個(gè)；其中位于脊柱53個(gè)，關(guān)節(jié)14個(gè)，肋骨11個(gè)，顱骨6個(gè)，胸骨5個(gè)，軟組織28個(gè)。病灶僅位于脊柱9(36.0%)例，僅位于關(guān)節(jié)4(16.0%)例，同時(shí)累及脊柱、關(guān)節(jié)、肋骨、顱骨、胸骨或骨外組織其中任意兩部位及以上者12(48.0%)例。

2.2視覺(jué)分析18F-FDG PET：所有117個(gè)病灶均不同程度表現(xiàn)為高攝取，呈現(xiàn)較強(qiáng)的放射性濃聚；CT：部分病灶表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞、死骨形成或周?chē)撃[伴不規(guī)則鈣化。18F-FLT PET：18F-FDG放射性濃聚的相應(yīng)病灶區(qū)域94個(gè)表現(xiàn)為低攝取，呈現(xiàn)放射性缺損或放射性減低，17個(gè)表現(xiàn)為等攝取，6個(gè)表現(xiàn)為稍高攝取。典型病例影像學(xué)表現(xiàn)見(jiàn)圖1、2。

患者，男，63歲，背部疼痛，發(fā)熱待查，后經(jīng)病理學(xué)確診為多發(fā)骨結(jié)核。CT(A)、18F-FDG PET/CT融合圖像(B)、18F-FDG PET圖像(C)示：T2～T4椎體水平右旁軟組織腫塊放射性濃聚，T2、T3椎體骨質(zhì)破壞、代謝異?；钴S，L3椎體前部溶骨性破壞、放射性濃聚，S1～S3前部骨質(zhì)破壞、放射性濃聚。18F-FLT PET 圖像(D)示：部分18F-FDG顯像放射性濃聚區(qū)對(duì)應(yīng)的18F-FLT顯像放射性減低

A1、A2：T2～T4椎體水平右旁軟組織腫塊18F-FLT、18F-FDG PET/CT圖像；18F-FDG代謝活躍區(qū)SUVmax=19.68；對(duì)應(yīng)部位18F-FLT放射性稀疏，SUVmax=4.47。B1、B2：L3椎體前部18F-FLT、18F-FDG PET/CT圖像；18F-FDG代謝活躍區(qū)SUVmax=25.65；對(duì)應(yīng)部位18F-FLT放射性稀疏，SUVmax=4.32。C1、C2：S1椎體前部18F-FLT、18F-FDG PET/CT圖像;18F-FDG代謝活躍區(qū)SUVmax=12.08；對(duì)應(yīng)部位18F-FLT放射性稀疏，SUVmax=3.43

2.3多發(fā)骨結(jié)核病灶半定量分析18F-FDG PET/CT ROI的SUVmax≥15的病灶有66(56.4%)個(gè)，而對(duì)應(yīng)部位18F-FLT PET/CT ROI的SUVmax<5的病灶有83(70.9%)個(gè)，18F-FLT SUVmax、SUVmean的T/NT均小于1。18F-FDG PET/CT骨及軟組織ROI的SUVmax、SUVmean及其 T/NT均高于18F-FLT PET/CT，見(jiàn)表1、2。

表1 骨組織病灶18F-FDG和18F-FLT PET/CT ROI的SUVmax、SUVmean及T/NT的比較

表2 軟組織病灶18F-FDG和18F-FLT PET/CT ROI的SUVmax、SUVmean及T/NT的比較

2.4診斷效能18F-FDG PET/CT對(duì)多發(fā)骨結(jié)核診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為32.0%(8/25)、25.0%(2/8)、30.3%(10/33)；18F-FDG聯(lián)合18F-FLT PET/CT的上述3個(gè)診斷效能指標(biāo)分別為96.0%(24/25)、87.5%(7/8)、93.9%(31/33)。兩種方法診斷結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)，聯(lián)合法診斷效能高于18F-FDG PET/CT。

表3 18F-FDG及其聯(lián)合使用18F-FLT PET/CT對(duì)多發(fā)骨結(jié)核診斷效能的比較

3 討論

骨結(jié)核是常見(jiàn)的肺外結(jié)核病之一，影像學(xué)表現(xiàn)與轉(zhuǎn)移性骨腫瘤有諸多相似之處。本研究回顧性分析了多發(fā)骨結(jié)核患者18F-FDG與18F-FLT PET/CT的影像特征和診斷價(jià)值。

18F-FDG是一種廣泛應(yīng)用的反映細(xì)胞葡萄糖代謝水平的廣譜腫瘤顯像劑，而18F-FLT是反映細(xì)胞增殖水平的顯像劑。骨腫瘤或骨髓異常增生病灶表現(xiàn)為18F-FDG和18F-FLT攝取同時(shí)增高，而炎性病灶多表現(xiàn)為18F-FDG高攝取而18F-FLT低攝取[12-14]。本研究中多發(fā)骨結(jié)核病灶對(duì)18F-FDG多呈現(xiàn)較強(qiáng)攝取，而對(duì)18F-FLT多表現(xiàn)為低攝取，印證了結(jié)核為炎性病變、細(xì)胞增殖狀態(tài)偏弱，這對(duì)排除腫瘤骨轉(zhuǎn)移提供了重要參考[15]。有個(gè)別病灶對(duì)18F-FDG和18F-FLT的攝取均偏高，可能與病灶內(nèi)病原體恰處于增殖旺盛期有關(guān)。56.4%的病灶18F-FDG PET/CT ROI的SUVmax≥15，可能與結(jié)核菌嚴(yán)重侵蝕造成局灶性重度骨質(zhì)破壞及感染形成冷膿腫、局部代謝異?；钴S有關(guān)；但同部位18F-FLT PET/CT的ROI SUVmax、SUVmean及其T/NT值均低于18F-FDG PET/CT，這也是炎性病灶的重要特征性表現(xiàn)。本研究中18F-FDG聯(lián)合18F-FLT PET/CT對(duì)多發(fā)骨結(jié)核診斷的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度可達(dá)96.0%、87.5%、93.9%，遠(yuǎn)高于單獨(dú)18F-FDG PET/CT。

綜上所述，18F-FDG聯(lián)合18F-FLT雙顯像劑PET/CT檢查對(duì)多發(fā)骨結(jié)核的診斷與鑒別診斷具有重要價(jià)值，對(duì)臨床診斷具有較明確的指導(dǎo)意義。