里提甫江·買買提艾力 買買提·依斯熱依力 阿巴伯克力·烏斯曼穆葉賽·尼加提 李楠 王萍 克力木·阿不都熱依木2，

前 言

胃食管腔因過度接觸（或暴露于）胃液而引起的臨床胃食管反流癥和食管黏膜損傷的疾病稱為胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）［1］。GERD及其并發(fā)癥的發(fā)生是多因素的，其相關機制仍尚未清楚。有研究表明，焦慮和抑郁等心理因素增加GERD發(fā)生的重要風險因素，同時會導致GERD癥狀的加重［2］。大部分GERD患者均存在夜間反流、燒心等癥狀，從而容易導致夜間睡眠障礙。近年來，研究結果表明，GERD與睡眠障礙相互影響［3］。GERD可導致睡眠障礙，睡眠障礙同樣影響GERD的發(fā)病及其診療。本研究對GERD患者分析精神心理狀況，探討焦慮、抑郁及睡眠障礙與GERD發(fā)病的間的關系，為GERD的臨床合理診治提供參考依據(jù)。

資料與方法

一、資料

選取2017年12月至2018年6月間在新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院住院收治的40例GERD患者。所有研究對象均要求無上消化道手術史，并要求簽署知情同意文件。

二、納入與排除標準

1.納入標準：（1）最近1周中存在燒心、反流、非心源性胸痛（既往無心臟疾病相關病史），反酸反流相關癥狀至少其中之一；（2）就診前1周內(nèi)未服用過任何止酸藥物或胃動力藥；（3）18～70歲之間；（4）無本研究藥物禁忌證；（5）有小學及以上文化學歷，能獨立完成量表填寫。2.排除標準：（1）存在消瘦，嘔吐，吞咽困難，出血，體重下降，貧血等報警癥狀者；（2）有食管，胃十二指腸手術史；（3）食管狹窄，消化性潰瘍，食管腺癌，Barrett食管及胃腫瘤者；（4）胃鏡檢查禁忌證或不愿意接受胃鏡檢查者；（5）不愿意接受食管24 h pH監(jiān)測的患者；（6）有嚴重內(nèi)科疾病及意識障礙的患者；（7）孕婦及哺乳期婦。

三、分組

根據(jù)臨床表現(xiàn)，GERDQ問卷調(diào)查評分及消化道內(nèi)鏡等檢查，將患者分為非糜爛性反流病（non‐erosive reflux disease，NERD），糜爛性食管炎（reflux esophagitis，RE）。

四、NERD和RE的判定標準

五、問卷調(diào)查

所有患者于就診當天在消化科及微創(chuàng)外科醫(yī)師的指導下認真、完整地填寫一般資料并完成GerdQ量表。同時采用漢密爾頓焦慮量表（hamilton anxiety scale，HAMA）及漢密爾頓評抑郁量表（hamilton depression scale，HAMD）及匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（pittsburgh sleep quality index scale，PSQI）等他評量表完成問卷調(diào)查，并在臨床心理科醫(yī)師的指導下進行心理評估。問卷調(diào)查回收率（%）=回收問卷/發(fā)放問卷×100。

（1）GerdQ問卷：GerdQ量表共包括燒心、燒灼感、反流、上腹痛、惡心、睡眠障礙、是否在醫(yī)師處方外額外使用非處方藥等6項內(nèi)容，要求患者回憶過去7天內(nèi)各種癥狀發(fā)生的頻率，并按0～3分進行評分。

（2）HAMA調(diào)查：測評項目焦慮共14項，包括焦慮心境、緊張、害怕、失眠、認知功能、抑郁心境、軀體性焦慮感覺系統(tǒng)、軀體性焦慮肌肉系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、生殖系統(tǒng)癥狀、植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、會談時行為表現(xiàn)。焦慮狀態(tài)判定標準：7分以下者為無，7～14分者為輕度，15～21分者為中度，22～29分者為重度，＞29分者為嚴重。

（3）HAMD量表：測評項目共包括抑郁情緒、有罪感、自殺、入睡困難、睡眠不深、早醒、工作和興趣、遲緩、激越、精神性焦慮、軀體性焦慮、胃腸道癥狀、全身癥狀、性癥狀、疑病、體質(zhì)量減輕、自知力等17項。抑郁狀態(tài)判定標準為7分以下無，7～17分者為輕度，18～24分者為輕中度，＞24分者為重度。

（4）PSQI量表：由19個自評問題和5個他評問題組成。本調(diào)查對其中18個自評問題評分（按常規(guī)其他問題不參與評分）。18個自評問題構成7個因子，每個因子按0～3等級記分。各因子累積得分≥8分視為睡眠障礙。

六、統(tǒng)計學分析方法

采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行數(shù)據(jù)處理。計量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用獨立t檢驗；兩樣本構成比的比較用χ2檢驗，多個樣本均數(shù)的比較用單因素方差分析，計數(shù)資料以%表示，兩組間相關性分析采用Pearson相關性分析。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、納入患者的一般情況

兩組患者性別的比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.004，P＞0.05）。兩組患者平均年齡和身體質(zhì)量指數(shù)的比較，差異均無統(tǒng)計學意義（t=-1.351，-1.236；P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況的比較

二、兩組患者GERD問卷調(diào)查的比較

兩組患者GerdQ評分在3～7分、8～10分、11～14分以及15～18分間的比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.137，P＞0.05），見表2。

表2 兩組GERD‐Q評分比較［n（%）］

三、兩組患者HAMA量表結果的比較

兩組患者HAMA量表結果顯示，NERD組合患者的并焦慮情況明顯高于RE組。兩組HAMA量表結果在7～14分和15～21分者的比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=3.616，0.625；P＞0.05）；＞21分者的比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.529，P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者焦慮狀態(tài)分布的比較［n（%）］

四、兩組患者HAMD量表結果的比較

兩組患者HAMD量表結果顯示，NERD組合并抑郁情況明顯高于RE組。兩組患者HAMD量表在＜7分和8～17分者的比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.236，1.333；P＞0.05）；18～24分者的比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.402，P＜0.05），見表4。

表4 各組患者抑郁狀態(tài)分布的比較［n（%）］

五、兩組患者PSQI量表結果的比較

兩組患者PSQI量表結果顯示，NERD組合并睡眠障礙情況明顯高于RE組。兩組患者PSQI量表結果在0～8分和9～15分者的比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.174，3.086；P＞0.05）。16～21分者，的比較，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.198，P＜0.05），見表5。

表5 各組患者睡眠障礙狀態(tài)分布的比較［n（%）］

六、相關性分析

GerdQ積分相關分析顯示，焦慮、抑郁狀態(tài)、睡眠障礙與癥狀嚴重程度呈正相關，且差異有統(tǒng)計學意義（r=0.376，0.237，0.281；P＜0.05），見表6。

表6 GERD患者焦慮抑郁狀態(tài)、睡眠障礙與癥狀嚴重程度的相關分析

討 論

既往認為GERD的進展是由NERD發(fā)展為RE，進而演變成Barrett食管的遞進性疾病。近來有越來越多的研究者提出，NERD、RE和Barrett食管屬于病情轉(zhuǎn)歸過程中的三種獨立疾病，而非GERD的三種不同發(fā)展階段［4‐5］。GERD的發(fā)病因素較多，其發(fā)病機制尚不明確，因而導致各種診治方法及其療效并不確切。一直以來GERD被認為與胃酸侵蝕食管粘膜引起的化學性損傷有關［6］。目前臨床上，酸反流所致癥狀的主要藥物治療為質(zhì)子泵抑制劑，但仍有20%～30%的GERD患者用藥后療效不理想［7］。

近年來研究顯示，心理因素在GERD的發(fā)生發(fā)展中有著重要的作用［8］。國外的研究發(fā)現(xiàn)，食管反流癥狀的加重與心理因素有關［9］。臨床工作中也發(fā)現(xiàn)，RE及NERD患者中有部分存在焦慮、抑郁等心理異常，且部分NERD患者對質(zhì)子泵抑制劑治療效果較差［10］。NERD患者的焦慮或抑郁狀態(tài)與反酸、燒心、胸骨后疼痛等癥狀密切相關，焦慮抑郁狀態(tài)與反酸、燒心、胸骨后疼痛癥狀之間可能存在因果關系［11］。目前，業(yè)界認為各種應激狀態(tài)、精神心理異常等不良因素均與燒心，反酸，反流癥狀密切相關。研究顯示，心理異常和神經(jīng)質(zhì)是NERD的危險因素，但不能預測消化道內(nèi)鏡下食管黏膜出現(xiàn)炎癥損傷［12］。

精神心理異常與NERD相互影響，形成惡性循環(huán)。反流癥狀的困擾讓患者容易產(chǎn)生焦慮和或抑郁情緒，精神心理出現(xiàn)異常，可能引發(fā)或進一步加重反流癥狀，精神心理異常在其發(fā)病機制中發(fā)揮著重要的作用［13‐15］。在焦慮、抑郁等精神心理異常狀態(tài)下，感知癥狀將異常放大或食管下段括約肌松弛被自主神經(jīng)應激反應再次誘發(fā)，導致酸反流加重，即為心身疾病的軀體表現(xiàn)形式［16］。因此，治療GERD除抑制胃酸分泌、促進胃排空、減少胃食管反流等治療酸堿反流，還需采用抗焦慮抑郁藥物解決患者潛在的精神心理異常。

焦慮抑郁狀態(tài)與GERD癥狀的嚴重程度呈正相關，可能是兩者相互影響，互為因果，長期癥狀困擾可能導致患者出現(xiàn)焦慮抑郁狀態(tài)，而焦慮抑郁狀態(tài)也可能加重患者的癥狀感知［17］。研究顯示，睡眠障礙與GERD癥狀的嚴重程度也有相關。國外學者認為，睡眠剝奪可降低食管的疼痛閾值，增加食管酸感知的頻率及嚴重程度，揭示了睡眠障礙影響GERD癥狀的可能機制［18］。在臨床上，GERD患者心理學因素方面如焦慮，抑郁軀體化等心理指標上明顯異常。國外學者發(fā)現(xiàn)在101例有燒心癥狀的患者中癥狀與酸反流不相關組的焦慮，抑郁評分明顯高于癥狀與酸反流相關組［19］。此外，研究發(fā)現(xiàn)，NERD患者中大多數(shù)存在非酸或弱酸反流，33%～50%的NERD患者食管酸暴露正常，患者的癥狀可能是由非酸反流因素引發(fā)，也可能是患者對酸敏感性增高，從而導致抑酸治療效果不佳［20］。

綜上所述，NERD組合并焦慮情況、抑郁情況睡眠障礙情況明顯高于RE組；且焦慮、抑郁狀態(tài)、睡眠障礙與GERD癥狀的嚴重程度呈正相關，提示NERD患者較RE患者有更明顯的焦慮、抑郁以及睡眠障礙傾向。本研究中的不足之處是納入病例數(shù)較少，未設置隨機對照處理，可能存在選擇性偏倚，仍需大樣本隨機對照研究來驗證精神心理疾病與GERD發(fā)病的臨床關系及其相關機制。