嵌入性視角下“智慧健康養(yǎng)老服務(wù)模式”的建構(gòu)
——對“北科養(yǎng)老”的個(gè)案研究
2020-08-06 01:34:38宗世法
宗 世 法
一、緒論
(一)研究背景
我國從2000年進(jìn)入老齡化社會，人口老齡化形勢日益嚴(yán)峻。與率先進(jìn)入老齡社會的發(fā)達(dá)國家相比，我國的人口老齡化具有五個(gè)顯著的特點(diǎn)[1]：一是規(guī)模巨大，我國老齡人口數(shù)以億計(jì)，截至2018年年底，我國60周歲及以上人口達(dá)到約2.49億人，占總?cè)丝诘?7.9%；其中65周歲及以上人口1.67億人，占總?cè)丝诘?1.9%[2]。根據(jù)預(yù)測，2025年將突破3億，2033年會突破4億，2053年將達(dá)到峰值4.87億，21世紀(jì)后半葉將一直穩(wěn)定在3.8億至4.0億之間。二是速度超快，從1999年進(jìn)入老齡化社會至2054年人口老齡化率達(dá)到峰值，老年人占比從約10%提升至近35%，我國僅僅用了55年時(shí)間，就走過了英國、法國等西方國家百余年的人口老齡化進(jìn)程。三是高齡化明顯，隨著人均壽命延長和計(jì)劃生育政策影響，我國的老人逐步從當(dāng)前的低度老齡化進(jìn)入高度老齡化階段。2010年我國80歲以上高齡老年人口規(guī)模為1 904萬，2021年將達(dá)到3 000萬，2033年將超過5 000萬。高齡老人比重將從2010年的11.4%增加到2050年的22.3%。四是發(fā)展不均衡，不同地域之間、城鄉(xiāng)之間差異顯著。[3]五是家庭變遷加劇，我國家庭結(jié)構(gòu)發(fā)生了深層次變化，家庭小型化核心化、子女與父母居住距離增加，家庭養(yǎng)老功能逐步弱化，養(yǎng)老服務(wù)社會化成為重要趨勢。北京市在2000-2010年，老年人與子女同住的比例在下降，而獨(dú)居和只與配偶同住的比例在上升，由38. 74%上升至58.17%，老年人空巢居住的特征越來越明顯。[4]
快速增長的人口數(shù)量和比例，日益弱化的家庭照護(hù)功能，給我國傳統(tǒng)“家庭養(yǎng)老為主，政府負(fù)責(zé)兜底”的養(yǎng)老服務(wù)模式提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)，社區(qū)服務(wù)設(shè)施短缺、服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)能力不足、養(yǎng)老服務(wù)人才匱乏等問題凸顯，養(yǎng)老服務(wù)社會化逐漸成為社會共識。北京市作為典型的超大城市，早在1990年就進(jìn)入老齡化社會，也開始轉(zhuǎn)變“養(yǎng)老是政府福利事業(yè)”的傳統(tǒng)觀念。2009年，《北京市關(guān)于加快養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展的意見》出臺，提出“9064格局”，即“到2020年，90%的老年人在社會化服務(wù)協(xié)助下通過家庭照顧養(yǎng)老，6%的老年人通過政府購買社區(qū)照顧服務(wù)養(yǎng)老，4%的老年人入住養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)集中養(yǎng)老?！边@一政策的出臺，有力推動了社會化養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)：北京市的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)床位數(shù)從2011年的6.7萬張?jiān)黾拥?015年的12.3萬張，五年間增長了近一倍；2015年共有養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)557家；平均千名老人擁有床位38張。[5]在推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)的同時(shí)，北京市也著手建立居家養(yǎng)老服務(wù)體系。2009年，《北京市市民居家養(yǎng)老(助殘)服務(wù)(“九養(yǎng)”)辦法》出臺，建立居家養(yǎng)老(助殘)券服務(wù)制度和百歲老人補(bǔ)助醫(yī)療制度，建立城鄉(xiāng)社區(qū)(村)養(yǎng)老(助殘)餐桌、托老(殘)所等服務(wù)內(nèi)容。到2015年底累計(jì)發(fā)卡51萬張，發(fā)展服務(wù)單位1.7萬家，含百貨購物、餐飲、醫(yī)藥醫(yī)療、家政服務(wù)、生活照料、日間照料、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、文化娛樂、社區(qū)便利等九大類，帶動老年人消費(fèi)近3億元；建成861個(gè)托老(殘)所。各級政府相關(guān)部門出臺了多項(xiàng)政策和措施推動養(yǎng)老事業(yè)，引導(dǎo)社會力量興辦養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，基本形成以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為支撐，多元化投資、多層次發(fā)展、專業(yè)化服務(wù)的新型社會福利服務(wù)格局。為促進(jìn)居家養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展，滿足居住在家老年人的社會化養(yǎng)老服務(wù)需求，提高老年人生活質(zhì)量，北京市創(chuàng)新性提出“三邊四級”養(yǎng)老服務(wù)體系：即在政府主導(dǎo)下，通過構(gòu)建市級指導(dǎo)、區(qū)級統(tǒng)籌、街鄉(xiāng)落實(shí)、社區(qū)連鎖的四級縱向?qū)?、層次豐富、功能互補(bǔ)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，依托區(qū)級養(yǎng)老服務(wù)指導(dǎo)中心、街鄉(xiāng)養(yǎng)老照料中心和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站等區(qū)域養(yǎng)老服務(wù)聯(lián)合體，統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)企事業(yè)單位和社會組織提供的各類專業(yè)服務(wù)和志愿公益服務(wù)，實(shí)現(xiàn)老年人在周邊、身邊和床邊就近享受居家養(yǎng)老服務(wù)。[6]截止到2019年5月，北京市已建成9個(gè)區(qū)級養(yǎng)老服務(wù)指導(dǎo)中心、192個(gè)街鄉(xiāng)鎮(zhèn)養(yǎng)老照料中心、680個(gè)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站。[7]與此同時(shí)，2015年《國務(wù)院關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導(dǎo)意見》出臺，提出“智慧健康養(yǎng)老發(fā)展”的目標(biāo)任務(wù)，將智慧健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)視為把互聯(lián)網(wǎng)的創(chuàng)新成果與經(jīng)濟(jì)社會各領(lǐng)域深度融合的重要途徑。2017年，工信部、民政部和國家計(jì)生委聯(lián)合發(fā)布《智慧健康養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)發(fā)展行動計(jì)劃(2017-2020年)》，明確“智慧健康養(yǎng)老利用物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、智能硬件等新一代信息技術(shù)產(chǎn)品，能夠?qū)崿F(xiàn)個(gè)人、家庭、社區(qū)、機(jī)構(gòu)與健康養(yǎng)老資源的有效對接和優(yōu)化配置，推動健康養(yǎng)老服務(wù)智慧化升級，提升健康養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量效率水平?！?/p>
但是，對于智慧健康產(chǎn)品如何與養(yǎng)老服務(wù)銜接，“互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老服務(wù)平臺如何支撐養(yǎng)老服務(wù)，智慧健康養(yǎng)老服務(wù)如何嵌入社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系，卻并沒有明確的界定和成熟的經(jīng)驗(yàn)。而“北科養(yǎng)老”團(tuán)隊(duì)作為北京市科學(xué)技術(shù)研究院下屬的研究團(tuán)隊(duì)，早在2008年就開始探索智慧健康養(yǎng)老產(chǎn)品與服務(wù)的結(jié)合，到2018年底不但完成了幾十項(xiàng)國家和省部級課題，建設(shè)了1個(gè)服務(wù)測試實(shí)驗(yàn)室、2個(gè)技術(shù)示范與實(shí)驗(yàn)中心、4個(gè)社區(qū)實(shí)驗(yàn)基地，自主研發(fā)了“社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)與管理平臺”，構(gòu)建了智慧健康養(yǎng)老服務(wù)的基本框架。為了將科研與服務(wù)相結(jié)合，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)還成立了股權(quán)激勵(lì)公司——北京怡養(yǎng)科技有限公司，開展智慧居家養(yǎng)老解決方案及相關(guān)科技成果的轉(zhuǎn)化與產(chǎn)業(yè)化工作；創(chuàng)辦了民非組織——北京樂活堂養(yǎng)老服務(wù)促進(jìn)中心，運(yùn)營了兩家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站——西城南小街社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站、西城汽北社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站，依托智慧信息系統(tǒng)進(jìn)行老年人的健康數(shù)據(jù)采集，照護(hù)方案制定與照護(hù)計(jì)劃執(zhí)行、監(jiān)督，進(jìn)行個(gè)性化健康管理、居家健康養(yǎng)老；利用“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺整合各種養(yǎng)老服務(wù)資源，為老年人提供多種生活照護(hù)服務(wù)；依靠大數(shù)據(jù)專家系統(tǒng)提供互聯(lián)網(wǎng)健康咨詢、慢病管理等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，并將智能腕表、智能床墊等智能產(chǎn)品融入社區(qū)與居家養(yǎng)老服務(wù)的整個(gè)過程中，在業(yè)界初步形成“北科養(yǎng)老”品牌。本文旨在通過對“北科養(yǎng)老”的個(gè)案研究，剖析北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)建構(gòu)智慧健康養(yǎng)老服務(wù)模式的過程。在具體分析中，本文將引入“嵌入性”視角，分析北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)如何將各種智能產(chǎn)品、智慧信息系統(tǒng)嵌入到居家養(yǎng)老服務(wù)體系中。
(二)研究綜述
本文所指稱的“智慧健康養(yǎng)老服務(wù)”(Smart and Healthy Senior Care Services)模式，是北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)提出并踐行的養(yǎng)老服務(wù)理念、養(yǎng)老服務(wù)組織與養(yǎng)老服務(wù)遞送的綜合指稱，是為解決傳統(tǒng)養(yǎng)老模式存在的突出問題而在積極養(yǎng)老、智慧養(yǎng)老與健康養(yǎng)老方面進(jìn)行的探索實(shí)踐。因此，研究綜述部分主要分為兩大部分：一是當(dāng)前對“積極養(yǎng)老”“智慧養(yǎng)老”和“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”等養(yǎng)老服務(wù)理念與實(shí)踐的研究；二是對“嵌入性”理論的相關(guān)研究綜述。
1.關(guān)于“積極養(yǎng)老”的研究
“積極養(yǎng)老” 可以簡單地概括為“六個(gè)老有”，即老有所養(yǎng)、老有所醫(yī)、老有所樂、老有所學(xué)、老有所教、老有所為。這一中國語境下的“詞匯”，與世界衛(wèi)生組織(WHO)提出的“健康老齡化”(Healthy Aging)和“積極老齡化”(Active Aging)概念有諸多契合之處，對居家養(yǎng)老服務(wù)實(shí)踐也產(chǎn)生了重要影響。
(1)健康老齡化
隨著越來越多的國家進(jìn)入老齡化社會，老年人口數(shù)量迅速增加，老人的器官功能衰退與疾病增加，高齡老年人的需要的長期護(hù)理也不斷增加，老年人的醫(yī)療保健和康復(fù)費(fèi)用劇增，對個(gè)人、家庭、社會帶來嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。針對這一世界性問題，1990年9月WHO在哥本哈根會議上提出“健康老齡化”作為解決這一問題的戰(zhàn)略目標(biāo)和方針，后來得到世界各國的支持和關(guān)注。“健康老齡化”理論區(qū)分了個(gè)體老齡化和人口(或群體)老齡化：個(gè)體健康老齡化是指一個(gè)人進(jìn)入老年以后，在生理、心理、社會適應(yīng)能力等方面仍保持良好狀態(tài)，成為一個(gè)健康老年人。人口(或群體)健康老齡化是指一個(gè)國家或地區(qū)人口成為老年型人口以后，健康老年人、健康高齡老人和健康百歲老人比重日益上升，而病殘和生活不能自理的老年人比重逐步下降這樣一個(gè)過程或一種狀態(tài)。人的衰老和疾病雖然有很強(qiáng)的相關(guān)性，但衰老并不意味著一定會得??；衰老是一個(gè)漸進(jìn)的緩慢過程，保持良好的生理機(jī)能，能夠有效提升老年人的生命質(zhì)量。人們能夠通過人為干預(yù)克服人口老齡化的不良后果，或者利用合理機(jī)制將人口老齡化的負(fù)面作用降低到最小。[8]
(2)積極老齡化
2002年，WHO在第二次老齡問題世界大會上正式公布了《積極老齡化：政策框架》，發(fā)起一場“積極老齡化全球運(yùn)動”?！胺e極老齡化”作為“健康老齡化”的升級版，其基本含義是“提高老年人的生活質(zhì)量，是健康、參與、保障(安全)的機(jī)會盡可能發(fā)揮最大效應(yīng)的過程”。積極老齡化的三個(gè)政策支柱[9]為：健康，即 “老年人在生理、心理、道德健康和社會適應(yīng)能力等方面的完好狀態(tài)”；參與，即“當(dāng)勞務(wù)市場、就業(yè)、教育、衛(wèi)生及社會政策和項(xiàng)目根據(jù)個(gè)人的基本人權(quán)、能力、需要和喜好支持老年人參與社會經(jīng)濟(jì)、文化和精神活動，人們在進(jìn)入老年以后還可以通過收入性的和非收入性的活動為社會繼續(xù)做出生產(chǎn)性的貢獻(xiàn)”；保障，即“政府、社會、家庭，依照法律規(guī)定，對退出勞動領(lǐng)域或無勞動能力的老年人實(shí)行的社會補(bǔ)助和社會救助措施，重點(diǎn)是對老年人的物質(zhì)贍養(yǎng)、精神慰藉和社會扶持，包括在政治、社會、經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療以及社會服務(wù)等方面的社會救助和社會保障”?！胺e極老齡化”既包含了“健康老齡化”的基本元素，又在此基礎(chǔ)上更加強(qiáng)調(diào)老年人口不僅不是社會的負(fù)擔(dān)，而且是家庭和社會的寶貴資源，應(yīng)主動參與社會的發(fā)展，即不斷參與社會、經(jīng)濟(jì)、文化、精神和公民事務(wù)。[10]
(3)積極養(yǎng)老
我國“積極養(yǎng)老”的概念，吸收了“健康老齡化”和“積極老齡化”的合理內(nèi)核，是對傳統(tǒng)養(yǎng)老方式的揚(yáng)棄。傳統(tǒng)觀念將老年人視為被動的“待養(yǎng)群體”，因此老人就成為家庭和社會的負(fù)擔(dān)。但是“積極養(yǎng)老” 把老化過程看作是一個(gè)正面的、有活力的過程，倡導(dǎo)老年人必須有健康的生活和貢獻(xiàn)社會的機(jī)會。“積極”一詞不單是指積極地獲得健康，也包括能持續(xù)參與社會、經(jīng)濟(jì)和文化生活；不僅那些從工作崗位上退休的健康老年人可以積極參與社會活動，那些患病或殘疾的老人也能對其家庭、社區(qū)和國家作出積極貢獻(xiàn)。[11]
在“積極養(yǎng)老”的理念下，相應(yīng)的養(yǎng)老服務(wù)設(shè)計(jì)就會與傳統(tǒng)有一定的差別。例如：傳統(tǒng)養(yǎng)老模式可能更注重老年人的生活照料和疾病治療方面，但是積極養(yǎng)老卻要求服務(wù)更加注重老年人的精神文化生活，并通過積極的預(yù)防、干預(yù)，延緩疾病及失能失智狀況的發(fā)生；傳統(tǒng)養(yǎng)老模式帶有很強(qiáng)的“服侍”和“替代”的特征，但是積極養(yǎng)老卻強(qiáng)調(diào)老人的獨(dú)立自主，因此就需要開展社區(qū)和居家的適老化改造和為老年人提供輔助器具，讓其盡可能地自立，而不是提供保姆和其他不必要的服務(wù)；傳統(tǒng)養(yǎng)老服務(wù)中更偏向養(yǎng)老院式的封閉養(yǎng)老，但是積極養(yǎng)老卻提倡年輕的老年人通過承擔(dān)志愿性服務(wù)和互助服務(wù)，參與社會事務(wù)，甚至參與研發(fā)工作，實(shí)現(xiàn)自我價(jià)值。
2.關(guān)于“智慧養(yǎng)老”的研究
“智慧養(yǎng)老” (Smart Care for The Aged )概念最早由英國生命信托基金會提出，當(dāng)時(shí)稱為“全智能化老年系統(tǒng)”。2012年10月，“第一屆全國智慧養(yǎng)老研討會”在北京召開，明確提出了“智慧養(yǎng)老”的理念。智慧居家養(yǎng)老服務(wù)的產(chǎn)業(yè)鏈或生態(tài)體系非常復(fù)雜，涉及零配件制造商、設(shè)備制造商、專業(yè)服務(wù)提供商、服務(wù)集成商、本地服務(wù)提供商、數(shù)據(jù)和專業(yè)服務(wù)商、最終用戶等眾多的環(huán)節(jié)，每一環(huán)節(jié)又包括和涉及不同的主體。[12]智慧養(yǎng)老可以從兩個(gè)層面來理解：一是單個(gè)養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)品的智慧程度，如適合老年人的多種智能穿戴設(shè)備、智能居家產(chǎn)品；二是利用“互聯(lián)網(wǎng)+”方式，將這些單個(gè)的養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)品以及線下的養(yǎng)老服務(wù)資源進(jìn)行整合，為老年人提供多種養(yǎng)老服務(wù)。
(1)“智慧養(yǎng)老”的內(nèi)涵與意義
“智慧養(yǎng)老”，指利用新一代信息化技術(shù)(如互聯(lián)網(wǎng)、物聯(lián)網(wǎng)、云計(jì)算、大數(shù)據(jù)和空間信息管理等)，圍繞老人的生活起居、安全保障、醫(yī)療衛(wèi)生、保健康復(fù)、娛樂休閑、學(xué)習(xí)分享等各方面支持老年人的生活服務(wù)和管理[13]，從而為老年人提供有保障的、健康、高效、安心服務(wù)的新型養(yǎng)老方式。[14]有學(xué)者構(gòu)建了智慧養(yǎng)老的“SMART”居家養(yǎng)老模型，因?yàn)閷蛹茵B(yǎng)老的老人來說，老年人精神撫慰(Spirit-comfort )、醫(yī)療健康服務(wù)(Medical-care )、日常生活幫助(Aid-center)、日常生活物資供應(yīng)(Resource-supply)以及日常安全監(jiān)控(Tele-monitoring)是老年人的養(yǎng)老核心需求。[15]2013年，北京市搭建了統(tǒng)一的智慧養(yǎng)老綜合服務(wù)信息平臺，為覆蓋智慧養(yǎng)老服務(wù)信息平臺轄區(qū)內(nèi)的老人提供一體化、智能化的養(yǎng)老服務(wù)，包括家庭服務(wù)、緊急求助、醫(yī)療保健、安全監(jiān)控、精神慰藉五大內(nèi)容。
智慧養(yǎng)老的提出，是針對傳統(tǒng)基于人力照護(hù)而言的，其主要意義在于利用“互聯(lián)網(wǎng)+”的職能優(yōu)勢，用機(jī)器、機(jī)器人或其他的智能設(shè)備，協(xié)助甚至替代照護(hù)者完成那些人力做不到的、做不好的或者是不愿意做的事情。從養(yǎng)老服務(wù)的效率來看，智慧養(yǎng)老能夠延伸人工養(yǎng)老服務(wù)的能力，最大程度地消除養(yǎng)老服務(wù)的時(shí)空界限，從而最大程度地滿足老年人的需求，并以最有效的方式處置社會風(fēng)險(xiǎn)。[16]智慧服務(wù)體系運(yùn)用先進(jìn)的技術(shù)設(shè)備和完善的網(wǎng)絡(luò)統(tǒng)籌，能夠彌補(bǔ)人力養(yǎng)老服務(wù)資源嚴(yán)重不足的缺陷，降低中國由于勞動力人口比例下降帶來的風(fēng)險(xiǎn)。[17]智慧養(yǎng)老通過集成多種為老年人提供養(yǎng)老服務(wù)的主體，將老人與政府、社區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)護(hù)人員等緊密聯(lián)系起來，形成連續(xù)性持續(xù)照護(hù)，為老人提供便捷、優(yōu)質(zhì)、低價(jià)的多樣化養(yǎng)老服務(wù)。從養(yǎng)老服務(wù)的質(zhì)量來看，智慧養(yǎng)老通過智能化養(yǎng)老信息管理系統(tǒng)、養(yǎng)老服務(wù)平臺等的架構(gòu)，對養(yǎng)老服務(wù)的流程進(jìn)行監(jiān)督，并通過“互聯(lián)網(wǎng)+”智能產(chǎn)品的方式，為老年人提供傳統(tǒng)照護(hù)模式難以提供的養(yǎng)老服務(wù)，提升老年人的獲得感和幸福感。
(2)“智慧養(yǎng)老”推進(jìn)的制約因素
雖然智慧養(yǎng)老可以彌補(bǔ)居家養(yǎng)老服務(wù)的不足，但是當(dāng)下智慧養(yǎng)老的運(yùn)行也面臨著較多的制約性因素：制度缺失制約了智慧養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)的健康發(fā)展；“銀色數(shù)字鴻溝”，即指老年人由于年齡原因缺少對信息技術(shù)的了解而形成的一種數(shù)字認(rèn)知障礙，阻礙了智慧養(yǎng)老產(chǎn)品的推廣普及；信息數(shù)據(jù)缺乏有效挖掘，無法主動迎合老年人需求；信息化養(yǎng)老服務(wù)人才短缺。[18]在智慧養(yǎng)老產(chǎn)品方面，我國相關(guān)產(chǎn)品的有用性仍然較差，如基于運(yùn)動、睡眠監(jiān)測、生理體征等的健康管理，仍然難以為老人解決實(shí)際的問題；技術(shù)成熟度較差，基于GPS定位器的老年人走失、意外傷害預(yù)警產(chǎn)品，在技術(shù)上一直解決不了待機(jī)時(shí)間短和小型化的問題；產(chǎn)業(yè)鏈發(fā)展不充分，仍未形成成熟的商業(yè)模式。[19]近年來，雖然智慧健康養(yǎng)老設(shè)備和產(chǎn)品種類不斷增加，但是產(chǎn)品功能大同小異，定位、健康監(jiān)測、一鍵呼救、語音通話、運(yùn)動檢測等功能最為常見，只有少數(shù)產(chǎn)品實(shí)現(xiàn)了功能集成。同時(shí)，在人工智能技術(shù)方面，養(yǎng)老機(jī)器人的產(chǎn)業(yè)化水平還相對較低，主要的產(chǎn)品也是以智能水平較低的清潔、家務(wù)機(jī)器人為主，陪護(hù)、醫(yī)療機(jī)器人則比較有限。此外，在智能康復(fù)輔助技術(shù)領(lǐng)域，通過引入智能化設(shè)備為半失能失智老人提供康復(fù)鍛煉的產(chǎn)品種類也較為有限。目前對于“智慧養(yǎng)老”的研究，受限于智能產(chǎn)品技術(shù)的限制，仍集中于“互聯(lián)網(wǎng)+”階段，雖然已經(jīng)有一些智能居家產(chǎn)品出現(xiàn)，如智能腕表、智能手環(huán)等，但是仍未大規(guī)模應(yīng)用。
3.關(guān)于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的研究
2013年9月，國務(wù)院印發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的若干意見》，提出“積極推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合”，正式提出“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”概念。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，指將老年人疾病防治與生活照料兩大需求結(jié)合起來統(tǒng)籌管理，形成一種“可持續(xù)的老年綜合服務(wù)模式”[20]?！搬t(yī)養(yǎng)結(jié)合”的提出，旨在解決我國當(dāng)前的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)體系割裂，難以滿足老年人的醫(yī)療需求的矛盾。經(jīng)過多年的探索，目前已經(jīng)形成“整合照料”“聯(lián)合運(yùn)行”和“支撐輻射”三種模式。
(1)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”提出的背景
我國人口基數(shù)大、老齡化速度快、高齡化趨勢明顯，養(yǎng)老服務(wù)面臨越來越嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。[21]老年人患病率是全人群的3.2倍，且為多系統(tǒng)、多器官發(fā)生病變，往往是衰老與疾病、老病與新病交互存在，病情復(fù)雜、隱匿、多變，療程長、預(yù)后差，對醫(yī)療、保健、護(hù)理、康復(fù)，特別是生活長期照護(hù)有特殊的需求。[22]但是目前我國形成的由大型綜合(?？?醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組成的兩級醫(yī)療服務(wù)體系，都難以有效滿足有長期護(hù)理服務(wù)需求人群的需要。[23]大型綜合(?？?醫(yī)院往往以處置急性病、?？萍膊橹?；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于服務(wù)目標(biāo)和服務(wù)內(nèi)容的限定性，不能為需要長期護(hù)理的老人提供所需服務(wù)。老年人為了避免出院后再次患病的風(fēng)險(xiǎn)，只好選擇長期住院[23]；多數(shù)長期住院患者屬于“延遲出院”，即疾病治療后符合出院條件，但因疾病康復(fù)需要、暫時(shí)未找到符合繼續(xù)治療的機(jī)構(gòu)或者出院后家庭或者社區(qū)無法提供后續(xù)支持性治療、康復(fù)，以及個(gè)人和社會等其他種種原因不愿出院，繼續(xù)滯留醫(yī)院。[24]
此外，我國養(yǎng)老醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)機(jī)構(gòu)的絕對數(shù)量、學(xué)科結(jié)構(gòu)、從業(yè)人員數(shù)質(zhì)量等方面供給不足；醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)強(qiáng)調(diào)專業(yè)化分工與效率，注重服務(wù)供給效率而忽視了居民獲得服務(wù)的整合性、全面性[25]，醫(yī)療服務(wù)體系與養(yǎng)老服務(wù)體系分割獨(dú)立、服務(wù)鏈條斷裂[26]，老年人所需要的預(yù)防服務(wù)、疾病診療服務(wù)、康復(fù)服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)分別由不同類型、不同層級的機(jī)構(gòu)提供，機(jī)構(gòu)間缺乏協(xié)作，患者信息不能共享[27]，一旦患病就需要在家庭、醫(yī)院和養(yǎng)老院之間不斷往返，既耽誤了治療，也增加了負(fù)擔(dān)。
(2)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的主要模式
我國的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”主要包括三種模式：整合照料模式(醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu))、聯(lián)合運(yùn)行模式(由一個(gè)或多個(gè)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作)以及支撐輻射模式(醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心開展合作，為居家社區(qū)老年人提供健康服務(wù))[28][29]。三種模式的優(yōu)劣勢及面臨的挑戰(zhàn)、機(jī)遇如下表所示。
表1 “醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式的SWOT分析
挑戰(zhàn)不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)分化嚴(yán)重;濫用醫(yī)保資金報(bào)銷養(yǎng)老費(fèi)用。不同規(guī)模和性質(zhì)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在市場競爭壓力下嚴(yán)重分化;我國老年人護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用的核算無具體化規(guī)定,在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中產(chǎn)生的醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用報(bào)銷無明確依據(jù),報(bào)銷手續(xù)復(fù)雜?！皬?qiáng)強(qiáng)聯(lián)合”導(dǎo)致小型或中低級養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與基層醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心合作,大型或高端養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與三級綜合性醫(yī)院合作,導(dǎo)致服務(wù)能力的分化。居家、社區(qū)和機(jī)構(gòu)仍呈獨(dú)立發(fā)展?fàn)顟B(tài),一體化體系的構(gòu)建缺乏系統(tǒng)性、協(xié)同性;市場化方式整合醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)可能存在惡性競爭,擾亂合作的實(shí)現(xiàn)和功能的發(fā)揮。
雖然醫(yī)養(yǎng)結(jié)合已經(jīng)成為我國醫(yī)療改革的重點(diǎn)方向，國家衛(wèi)健委也成立老齡健康司， 組織擬訂醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，但是在實(shí)際運(yùn)行過程中，仍然存在多種問題：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)在建設(shè)和運(yùn)營過程中，接受政府多重管理[30]，部門協(xié)調(diào)困難[31]，政策監(jiān)管落實(shí)難度大；衛(wèi)生人力資源短缺[32]；資金投入不足，服務(wù)主體參與積極性不高；我國尚未建立完善的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度[33][34]等。
(三)分析框架
本文是對“北科養(yǎng)老”建構(gòu)的“智慧健康養(yǎng)老服務(wù)”模式的個(gè)案研究。從建構(gòu)的時(shí)間來看，該模式從2010年開始探索，從2013年正式在社區(qū)落地，目前已經(jīng)運(yùn)行了6年；從建構(gòu)的組織來看，該模式以北京城市系統(tǒng)工程研究中心(事業(yè)單位)為核心，目前已經(jīng)形成包括民非(北京樂活堂養(yǎng)老服務(wù)促進(jìn)中心)、公司(北京怡養(yǎng)科技有限公司)和兩家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站為據(jù)點(diǎn)的養(yǎng)老服務(wù)模式。在這一發(fā)展過程中，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)始終強(qiáng)調(diào)運(yùn)用系統(tǒng)工程的方法不斷改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，堅(jiān)持“養(yǎng)老服務(wù)落地應(yīng)用”的理念。因此，本研究在對該模式進(jìn)行分析時(shí)，引入社會學(xué)“嵌入性”理論，形成動態(tài)的分析框架。
1.“嵌入性”理論的發(fā)展脈絡(luò)
“嵌入性”理論經(jīng)歷了從宏觀層面到微觀層面的轉(zhuǎn)變過程。波蘭尼(Karl Polanyi)最早提出“嵌入性”概念，他認(rèn)為經(jīng)濟(jì)作為一個(gè)制度過程，嵌入在經(jīng)濟(jì)和非經(jīng)濟(jì)的制度之中。[35]在工業(yè)革命之前的非市場經(jīng)濟(jì)中，經(jīng)濟(jì)生活以互惠或再分配的方式為主，是嵌入在社會和文化結(jié)構(gòu)之中的；而工業(yè)革命之后的市場經(jīng)濟(jì)，經(jīng)濟(jì)活動僅有市場價(jià)格來決定，人們在市場上僅按照“利益最大化”的原則行事，此時(shí)的經(jīng)濟(jì)體制是“脫嵌”(disembed)的，因引致整個(gè)社會的失序，進(jìn)而引起社會的自我保護(hù)運(yùn)動。波蘭尼的“嵌入性”概念具有鮮明的歷史視角，描述的是宏觀的經(jīng)濟(jì)體系與社會體系的關(guān)系[36]。
后來，格蘭諾維特(Mark Granovetter)重塑了“嵌入性”概念，他指出經(jīng)濟(jì)活動是在具體的、穩(wěn)定的社會關(guān)系制度中追求自身多重目標(biāo)體系的實(shí)現(xiàn)[37]。嵌入可以分為關(guān)系嵌入和結(jié)構(gòu)嵌入[38]，“關(guān)系嵌入”是指單個(gè)經(jīng)濟(jì)行為主體的經(jīng)濟(jì)行為嵌入于與他人互動所形成的社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)中，社會關(guān)系網(wǎng)中的某些因素，如各種規(guī)則性期望、對相互贊同的渴求、互惠性原則，都會對行為主體的經(jīng)濟(jì)決策與行為產(chǎn)生影響。而“結(jié)構(gòu)嵌入”強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)組織之間及其與第三方之間的聯(lián)結(jié)，經(jīng)濟(jì)行為主體所在的網(wǎng)絡(luò)又嵌入于由其構(gòu)成的社會結(jié)構(gòu)中，并受來自社會結(jié)構(gòu)的文化、價(jià)值因素的影響。格蘭諾維特的“嵌入性”，確立了經(jīng)濟(jì)社會學(xué)探究市場和經(jīng)濟(jì)行為是如何社會性地建構(gòu)起來的研究路線，并被后續(xù)研究推進(jìn)到“關(guān)系網(wǎng)絡(luò)嵌入觀”：個(gè)人嵌入于具體的、持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)的社會關(guān)系；這種由社會關(guān)系形成的社會網(wǎng)絡(luò)，呈現(xiàn)出一種結(jié)構(gòu)性特征。因此有學(xué)者指出，從方法論層面來看，格蘭諾維特的關(guān)系嵌入和結(jié)構(gòu)嵌入接近于伯特在網(wǎng)絡(luò)分析模型中提出的兩種分析方法：關(guān)系分析法和位置分析法。[39]
但是格蘭諾維特給經(jīng)濟(jì)生活中社會關(guān)系角色賦予了過高的期望，有忽視其他社會結(jié)構(gòu)因素的嫌疑，因此后續(xù)研究者又進(jìn)行了一定的補(bǔ)充修正，如祖金((Sharon Zukin))和迪馬吉奧(Paul DiMaggio)提出嵌入性可分為四種類型：結(jié)構(gòu)嵌入性、認(rèn)知嵌入性、文化嵌入性和政治嵌入性[40]；還有學(xué)者著眼于全球化時(shí)代嵌入性的空間邏輯，提出“空間嵌入”的觀點(diǎn)。[41]倪志偉(Nee)和英格拉姆(Ingram)指出，格蘭諾維特的關(guān)系嵌入忽略了“制度因素的作用”[42]19-45[43]181-207。后續(xù)的研究從兩個(gè)層面推進(jìn)：一是研究制度的生成過程研究，即“制度的制度嵌入性”；二是研究特定經(jīng)濟(jì)行為受到的制度影響，即“經(jīng)濟(jì)行為的制度嵌入性”[44]。這與組織社會學(xué)的新制度主義梅耶(John Meyer)和羅恩(Brian Rowan)從批判“權(quán)變理論”出發(fā)，解釋了組織形式趨同的原因。他們主張從制度環(huán)境的角度研究組織，并將制度環(huán)境細(xì)化為技術(shù)環(huán)境和制度環(huán)境兩類：技術(shù)環(huán)境要求組織按照最大化原則進(jìn)行生產(chǎn)，而制度環(huán)境則要求組織服從“合法性”機(jī)制，采用制度環(huán)境下廣為接受的組織形式和做法，而不管這些形式和做法對組織內(nèi)部運(yùn)轉(zhuǎn)是否有效率，這里的合法性機(jī)制不僅指法律制度，而且包括了文化制度、觀念制度、社會期待等制度環(huán)境對組織行為的影響。[45]正是制度環(huán)境的約束使得組織形式趨于相似。
2.“嵌入性”分析框架
如果我們將北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)視為一種“供給側(cè)”的探索，那么這樣的服務(wù)創(chuàng)新要持續(xù)運(yùn)作，一方面要獲得一定的經(jīng)濟(jì)收入，以維持組織的運(yùn)作；另一方面要符合政府部門和社區(qū)老人的需求期待。同時(shí)，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)與街道社區(qū)、其他養(yǎng)老服務(wù)主體、老人及家屬建立的社會關(guān)系，會形成一種結(jié)構(gòu)性的力量，對養(yǎng)老服務(wù)的實(shí)踐形成約束。此外，養(yǎng)老服務(wù)創(chuàng)新的實(shí)踐，始終會受到各級政府的制度與政策影響。這樣，本研究將“智慧健康養(yǎng)老服務(wù)”模式的建構(gòu)過程，視為北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)的養(yǎng)老服務(wù)不斷嵌入老年人生活的過程。形成如下的分析框架：
圖1 “嵌入性”分析框架
這種嵌入在三個(gè)層面推進(jìn)：首先，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)要與居住在社區(qū)、家庭的老人及家屬建立相互信任的社會關(guān)系，即“關(guān)系嵌入”；其次，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)在為老人提供服務(wù)的過程中，還要與提供家政保潔、護(hù)理照料以及醫(yī)療服務(wù)的其他養(yǎng)老服務(wù)主體建立不同的競爭、合作等關(guān)系，這些相對穩(wěn)固的社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)中北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)的位置，即是一種“結(jié)構(gòu)嵌入”；再次，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)提供的養(yǎng)老服務(wù)，一直受到國家及各級政府制定的政策的影響，養(yǎng)老服務(wù)必須契合各項(xiàng)制度規(guī)定，達(dá)致“制度嵌入”。
從“嵌入性”分析框架來看，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)建構(gòu)“智慧健康養(yǎng)老服務(wù)”的過程，可視為“嵌入”當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)體系的過程。通過“關(guān)系嵌入”，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)與老人及家屬、老人所在社區(qū)街道要建立相互信任的關(guān)系，以降低交易成本；通過“結(jié)構(gòu)嵌入”，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)努力在社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系中占據(jù)“結(jié)構(gòu)洞”位置，以獲得競爭優(yōu)勢；通過“制度嵌入”，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)努力獲得制度的合法性，以爭取制度(主要是政府政策)的支持。
(四)研究設(shè)計(jì)
1.研究內(nèi)容
本文是對北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)提供的“智慧健康養(yǎng)老服務(wù)”模式的個(gè)案研究，是對這一服務(wù)模式建構(gòu)過程的動態(tài)分析?！爸腔劢】叼B(yǎng)老服務(wù)”并非堆疊概念的理論構(gòu)想，而是北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)通過多年實(shí)踐證明有效性的模式歸納和總結(jié)。從時(shí)間的維度來看，這一模式的建構(gòu)大致經(jīng)歷了三個(gè)階段：一是積極養(yǎng)老服務(wù)的研發(fā)與社區(qū)實(shí)驗(yàn)階段；二是“互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老服務(wù)的整合與遞送階段；三是社區(qū)“養(yǎng)醫(yī)結(jié)合”的創(chuàng)新與集成階段。最終，“智慧健康養(yǎng)老模式”以嵌入社區(qū)的小規(guī)模多機(jī)能養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)(如養(yǎng)老照料中心和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站)為載體，能夠?yàn)槔先颂峁慕】抵笇?dǎo)到臨終關(guān)懷等完整鏈條服務(wù)的服務(wù)模式。
首先，分析積極養(yǎng)老服務(wù)研發(fā)與社區(qū)實(shí)驗(yàn)階段，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)如何將臺灣地區(qū)“樂齡教育”和“非藥物輔療技術(shù)”進(jìn)行本地化改造，并開始在北京市部分社區(qū)進(jìn)行推廣。這一階段的“關(guān)系嵌入”特征明顯，服務(wù)人員與社區(qū)老人建立了良好的信任關(guān)系，并開始探索社區(qū)志愿者隊(duì)伍培訓(xùn)和客座研究員制度。
其次，分析“互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老服務(wù)的整合與遞送階段，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)利用自主研發(fā)的健康管理系統(tǒng)，整合在地服務(wù)商，為周邊老年人提供便捷的居家服務(wù)。同時(shí)，團(tuán)隊(duì)通過對智能穿戴設(shè)備的篩選和測試，探索智慧養(yǎng)老服務(wù)模式。在該階段，“結(jié)構(gòu)嵌入”特征更為顯著，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)與在地的服務(wù)商，形成一種互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，共同為老人提供多種居家服務(wù)。
再次，分析社區(qū)“養(yǎng)醫(yī)結(jié)合”的創(chuàng)新與集成階段，從海淀區(qū)羊坊店街道的“上門醫(yī)療服務(wù)”，到后來依托社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站提供的健康風(fēng)險(xiǎn)篩查和慢病管理服務(wù)。在分析該階段時(shí)，“制度嵌入”特征明顯，既有醫(yī)療制度與養(yǎng)老制度，對“養(yǎng)醫(yī)結(jié)合”的服務(wù)模式產(chǎn)生了重要影響。
最后，本文將構(gòu)建基于小規(guī)模多功能養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的“智慧健康養(yǎng)老服務(wù)”模式。特別是從“可持續(xù)運(yùn)營”的視角，提出北京市在推進(jìn)居家養(yǎng)老服務(wù)體系方面應(yīng)該改進(jìn)的制度，以為該模式有效運(yùn)作創(chuàng)造更好的制度環(huán)境。對于該模式潛在的問題及適用條件，也將進(jìn)行深入的分析。
2.研究方法
本文是對北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)進(jìn)行的養(yǎng)老服務(wù)實(shí)踐進(jìn)行的案例研究。在研究方法的選擇上，本文將采用文獻(xiàn)法、訪談法、參與式觀察法、統(tǒng)計(jì)分析法等多種方法，對“智慧健康養(yǎng)老服務(wù)”模式的建構(gòu)過程進(jìn)行分析。
文獻(xiàn)法。通過對國內(nèi)外關(guān)于積極養(yǎng)老、智慧養(yǎng)老和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)等方面的研究文獻(xiàn)，以及“嵌入性”理論的梳理，確定本研究的分析框架。對北京市居家養(yǎng)老服務(wù)體系中存在的突出問題，分析”智慧健康養(yǎng)老服務(wù)”模式凸顯的養(yǎng)老服務(wù)理念及價(jià)值。
訪談法。筆者將利用內(nèi)部研究人員的身份優(yōu)勢，對”智慧健康養(yǎng)老服務(wù)”模式所涉及的多種養(yǎng)老服務(wù)的利益相關(guān)者進(jìn)行實(shí)地訪談，其中主要是圍繞“國家-市場-社會”的框架，對養(yǎng)老服務(wù)的管理主體——政府部門；養(yǎng)老服務(wù)的提供主體——市場力量及社會服務(wù)組織；養(yǎng)老服務(wù)的對象——老人及其家屬，根據(jù)服務(wù)內(nèi)容的差異進(jìn)行深度訪談，了解各主體在家庭養(yǎng)老與社會化養(yǎng)老服務(wù)中角色的差異、服務(wù)遞送過程中的協(xié)作及對服務(wù)的評價(jià)。
參與式觀察法。養(yǎng)老服務(wù)是一個(gè)涉及多主體參與、多樣服務(wù)項(xiàng)目遞送、多種服務(wù)滿意度調(diào)查的螺旋式遞進(jìn)的過程，在實(shí)踐中也需要一定的時(shí)間實(shí)施。筆者將利用兩年的時(shí)間，對正在進(jìn)行的養(yǎng)老服務(wù)進(jìn)行參與式觀察，以更深入地分析”智慧健康養(yǎng)老服務(wù)”模式的實(shí)際運(yùn)行狀況。
統(tǒng)計(jì)分析法。北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)為了更好地進(jìn)行服務(wù)管理，開發(fā)了一套智慧管理平臺。本研究將提取平臺積累的部分?jǐn)?shù)據(jù)，對服務(wù)的實(shí)際運(yùn)行進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以客觀地剖析”智慧健康養(yǎng)老服務(wù)”模式的服務(wù)有效性。
二、積極養(yǎng)老服務(wù)的研發(fā)與社區(qū)實(shí)驗(yàn)
北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)最早是由北京城市系統(tǒng)工程研究中心社區(qū)與養(yǎng)老研究部的研究人員組成的，“智慧健康養(yǎng)老服務(wù)”模式的建構(gòu)也是從研究開始的。研究人員通過對我國臺灣地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的調(diào)研，以及對西城區(qū)老年人養(yǎng)老服務(wù)需求的調(diào)研，發(fā)現(xiàn)北京市社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的突出問題，并從解決這些問題入手開始構(gòu)建“智慧健康養(yǎng)老服務(wù)”。在服務(wù)的過程中，服務(wù)人員對從臺灣地區(qū)引進(jìn)的服務(wù)課程進(jìn)行了本地化改造，以更契合當(dāng)?shù)乩先说膶?shí)際。同時(shí)，在與社區(qū)老人建立了一定的相互信任的關(guān)系之后，服務(wù)人員開始探索培育志愿服務(wù)體系、進(jìn)行社區(qū)營造的路徑。研究人員通過長時(shí)間的免費(fèi)服務(wù)，與社區(qū)老人建立了良好的信任關(guān)系，并且受到街道和社區(qū)的信賴，因此服務(wù)人員承接了越來越多的政府購買服務(wù)的項(xiàng)目，積極養(yǎng)老的服務(wù)也逐漸推廣開來。本章將首先剖析北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)從臺灣地區(qū)引進(jìn)的“樂齡教育”和“日間照料”的理念及基本服務(wù)模式；然后對服務(wù)人員進(jìn)行的改造、創(chuàng)新進(jìn)行梳理；最后將對“關(guān)系嵌入”所產(chǎn)生的積極和消極影響進(jìn)行論述。
(一)臺灣地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)引入與本地化改造
北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)的根脈在北京城市系統(tǒng)工程研究中心，研究人員與歐洲、我國臺灣地區(qū)的研究者建立了長期溝通體系，因此最早的養(yǎng)老服務(wù)即是從臺灣地區(qū)引入。
1.臺灣地區(qū)的樂齡教育與日照服務(wù)
(1)臺灣地區(qū)的樂齡教育
我國臺灣地區(qū)早在1993年就進(jìn)入了老齡社會，2006年，臺灣地區(qū)政府推動老年教育，以“終身學(xué)習(xí)”“健康快樂”“自主與尊嚴(yán)”及“社會參與”為四大政策愿景，公布了《邁向高齡社會老人教育政策白皮書》。2008年臺灣地區(qū)教育行政主管機(jī)構(gòu)頒布《教育行政主管機(jī)構(gòu)設(shè)置各鄉(xiāng)鎮(zhèn)市區(qū)樂齡學(xué)習(xí)資源中心實(shí)施計(jì)劃書》，計(jì)劃3年內(nèi)在全臺灣地區(qū)368個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)市區(qū)各成立一所樂齡學(xué)習(xí)資源中心，以普設(shè)學(xué)習(xí)場所的方式，提供中老年人群就近學(xué)習(xí)的機(jī)會。為了輔助樂齡學(xué)習(xí)中心的開展，臺灣地區(qū)教育行政主管機(jī)構(gòu)以“中正大學(xué)”為總部，成立了樂齡銀發(fā)教育輔導(dǎo)團(tuán)。輔導(dǎo)團(tuán)由“中正大學(xué)”高齡教育研究中心主任魏慧娟教授及相關(guān)學(xué)者專家組成，主要任務(wù)在于研編教材、辦理培訓(xùn)及訪視輔導(dǎo)等。經(jīng)過10年的發(fā)展，臺灣地區(qū)順利完成樂齡學(xué)者中心建設(shè)，并且通過樂齡學(xué)習(xí)中心輻射帶動3006個(gè)學(xué)習(xí)據(jù)點(diǎn)。(見下圖)
圖2 2008-2019年臺灣樂齡學(xué)習(xí)中心數(shù)量
為了輔助樂齡學(xué)習(xí)中心的開展，臺灣地區(qū)教育行政主管機(jī)構(gòu)以“中正大學(xué)”為總部，成立了樂齡銀發(fā)教育輔導(dǎo)團(tuán)。2012年臺灣地區(qū)教育行政主管機(jī)構(gòu)成立5個(gè)輔導(dǎo)團(tuán)，1個(gè)總輔導(dǎo)團(tuán)及4個(gè)分區(qū)輔導(dǎo)團(tuán)。輔導(dǎo)團(tuán)由“中正大學(xué)”高齡教育研究中心主任魏慧娟教授及相關(guān)學(xué)者專家組成，主要任務(wù)在于研編教材、辦理培訓(xùn)及訪視輔導(dǎo)等。輔導(dǎo)團(tuán)成立第一年就制定了兩個(gè)分項(xiàng)計(jì)劃，六個(gè)子計(jì)劃，具體包括設(shè)立總團(tuán)部、督導(dǎo)訪視、研發(fā)課程、培訓(xùn)研習(xí)、會議交流、建置資料庫等。2014年總輔導(dǎo)團(tuán)發(fā)展核心課程架構(gòu)，培訓(xùn)樂齡學(xué)習(xí)規(guī)劃師。在樂齡學(xué)習(xí)中心的課程方面，主要設(shè)置三種類別的課程：樂齡核心課程，樂齡學(xué)習(xí)中心自主規(guī)劃課程和貢獻(xiàn)社會服務(wù)課程。在核心課程方面，輔導(dǎo)團(tuán)確定了五個(gè)方面的課程：生活安全、運(yùn)動保健、心靈成長、人際關(guān)系與貢獻(xiàn)服務(wù)課程。每個(gè)樂齡學(xué)習(xí)中心可以根據(jù)自身的老師資源和老人需求，設(shè)置特定的學(xué)習(xí)課程，如臺灣地區(qū)嘉義市西區(qū)樂齡學(xué)習(xí)中心，就在“貢獻(xiàn)服務(wù)”課程中設(shè)置了赴桃城戲劇團(tuán)表演的服務(wù)內(nèi)容(見下圖)。
圖3 臺灣地區(qū)嘉義市西區(qū)樂齡學(xué)習(xí)中心核心課程
(2)臺灣地區(qū)的長期照護(hù)服務(wù)
臺灣地區(qū)在應(yīng)對人口老齡化的挑戰(zhàn)的政策架構(gòu)中，政策目標(biāo)人群被分為兩類：第一類為健康老年人群體，約占65歲以上老年人口的83.5%；第二類為失能失智老年人口，約占65歲以上老年人口的16.5%，這是養(yǎng)老服務(wù)的剛需人群。如果說樂齡教育針對的主要是第一類人口的話，那么長照服務(wù)體系針對的就主要是第一類老人。臺灣地區(qū)的長期照護(hù)體系是提供失能失智老人的一種連續(xù)性照顧，其服務(wù)主要分為社區(qū)、居家和機(jī)構(gòu)三種照顧模式。[46]
2007年，臺灣地區(qū)提出“長期照顧十年計(jì)劃”(“長照1.0”)，以建構(gòu)一個(gè)符合多元化、社區(qū)化(普及化)、優(yōu)質(zhì)化、可負(fù)擔(dān)及兼顧性別、城鄉(xiāng)、族群、文化、職業(yè)、經(jīng)濟(jì)、健康條件差異之長期照顧制度為目標(biāo)。2016年，臺灣地區(qū)又提出“長照2.0”，該方案擴(kuò)大長期照護(hù)對象、擴(kuò)展長期照護(hù)內(nèi)涵、推進(jìn)長期護(hù)理ABC計(jì)劃、建立新型給付支付制度、擴(kuò)充長期護(hù)理人力資源以及實(shí)施照護(hù)者關(guān)懷計(jì)劃等。[47]臺灣地區(qū)長照計(jì)劃的突出特點(diǎn)在于，以小區(qū)化及在地化精神做規(guī)劃，結(jié)合了社會照顧、健康照護(hù)、預(yù)防保健資源，目的是希望建構(gòu)優(yōu)質(zhì)、平價(jià)且普及的長照服務(wù)體系，讓所有需要受長期照顧者，都可獲得具人性尊嚴(yán)的服務(wù)。
2014年，臺灣地區(qū)鹿德社會企業(yè)的廖麗云和章甄珍老師為北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)的服務(wù)人員進(jìn)行了培訓(xùn)，課程分為日間照料課(24課時(shí))，照顧服務(wù)人員課程；對志愿者、服務(wù)員的課程培訓(xùn)(66課時(shí))，照顧經(jīng)理人培訓(xùn)(40課時(shí))，失智失能服務(wù)培訓(xùn)(21課時(shí))。在具體的培訓(xùn)課程方面，老師們是以日間照料中心所需照護(hù)技術(shù)進(jìn)行培訓(xùn)的，特別是在日照中心的老年人團(tuán)體活動方面，重點(diǎn)培訓(xùn)體適能(1)體適能是Physical Fitness的中文翻譯，是指人體所具備的有充沛的精力從事日常工作(學(xué)習(xí))而不感疲勞，同時(shí)有余力享受休閑活動的樂趣，能夠適應(yīng)突發(fā)狀況的能力。活動、各種非藥物輔療技術(shù)等方面的培訓(xùn)。在培訓(xùn)方式上，采用“現(xiàn)場培訓(xùn)+封閉培訓(xùn)+實(shí)地考核”的方式，一般是上午由老師現(xiàn)場帶領(lǐng)老人做各種團(tuán)體活動；下午老師帶領(lǐng)照護(hù)人員進(jìn)行活動總結(jié)；經(jīng)過一段時(shí)間培訓(xùn)之后，由照護(hù)人員現(xiàn)場進(jìn)行實(shí)踐操作，老師負(fù)責(zé)打分的方式進(jìn)行培訓(xùn)。在每次培訓(xùn)期間，老師們都會就服務(wù)方案設(shè)計(jì)、背景音樂選取、活動帶領(lǐng)技巧以及深層次的服務(wù)理念進(jìn)行細(xì)致的講解；最后通過考核的養(yǎng)老服務(wù)人員會獲得臺灣地區(qū)鹿德社會企業(yè)頒發(fā)的培訓(xùn)證書。
2.樂活堂對臺灣地區(qū)養(yǎng)老服務(wù)的改造
雖然北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)從臺灣地區(qū)引入了針對健康活力老人和失能老人的照護(hù)技術(shù)，但是在選擇什么樣的養(yǎng)老服務(wù)方面，卻是根據(jù)北京市的現(xiàn)狀決定的。2013年3-4月，受西城區(qū)民政局委托，中國人民大學(xué)老年學(xué)研究所對北京市西城區(qū)進(jìn)行了老年人養(yǎng)老服務(wù)基本狀況及需求調(diào)研。問卷調(diào)查采用PPS抽樣方法，在西城區(qū)覆蓋的轄區(qū)內(nèi)隨機(jī)選取了8個(gè)街道的40個(gè)社區(qū)進(jìn)行。調(diào)查結(jié)果顯示，完全自理的老年人比例為87.6%，可見被訪老人的總體自理能力還是較好的。但是在社會交往與社會參與方面，將近一半的老年人從不參加公益、興趣、聯(lián)誼、民間團(tuán)體活動。在教育培訓(xùn)、志愿公益活動和精神慰藉的需求上，均存在未被滿足的情況和潛在的發(fā)展空間。(2)中國人民大學(xué)老年學(xué)研究所.西城區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求及現(xiàn)狀分析[R]. 2013-10.針對這樣的養(yǎng)老服務(wù)供給狀況，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)明確了自身養(yǎng)老服務(wù)的主要對象：健康活力老人和輕中度失能失智老人。因?yàn)橹囟仁苁е抢先说淖罴颜兆o(hù)方式是養(yǎng)老院照護(hù)，傳統(tǒng)的照護(hù)方式也比較成熟，而這樣的照護(hù)方式必然只能解決極少數(shù)老人的問題。中國由于處在輕度老齡化階段，老人群體以健康活力老人和輕中度失能失智老人為主。這些老人大部分都會選擇社區(qū)居家養(yǎng)老方式，在自己熟悉的環(huán)境中安度晚年。如果能夠?yàn)檫@些老人群體提供最適合的服務(wù)，不但能解決大多數(shù)老人的養(yǎng)老問題，而且能夠延緩、減少進(jìn)入重度失能階段的老人數(shù)量，從而減輕養(yǎng)老院照護(hù)的壓力，從而減輕我國的養(yǎng)老服務(wù)壓力。為此，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)對從臺灣地區(qū)引入的養(yǎng)老服務(wù)進(jìn)行了本地化改造，以期能夠更好地嵌入本地社區(qū)，實(shí)現(xiàn)“為大多數(shù)老人提供購買地起的服務(wù)”的目標(biāo)。這樣的改造主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是服務(wù)提供主體的改造，成立了專業(yè)的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)“樂活堂”；二是服務(wù)課程內(nèi)容的改造，慢慢確定了六大服務(wù)方向；三是服務(wù)購買方式的改造，由老人購買服務(wù)改造為政府購買服務(wù)。
(1)服務(wù)提供主體的改造
臺灣地區(qū)樂齡教育的服務(wù)提供主體，是樂齡學(xué)習(xí)中心根據(jù)老人的需要設(shè)計(jì)的課程內(nèi)容決定的，提供服務(wù)的主體是樂齡學(xué)習(xí)中心的志愿者以及中心能夠請到的老師，以及樂齡輔導(dǎo)團(tuán)的專業(yè)老師。而臺灣地區(qū)長期照護(hù)服務(wù)，由日間照料中心的照護(hù)者為老人提供服務(wù)，他們多是社工、護(hù)工和康復(fù)訓(xùn)練師等護(hù)理人員。但是在北京地區(qū)，日間照料中心多是由社區(qū)自行管理，沒有專業(yè)的養(yǎng)老服務(wù)人員。當(dāng)北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)試圖以志愿者的方式，為老人提供健身健腦活動時(shí)，卻遭遇到非常多的障礙：一是志愿者作為外來老師，是研究機(jī)構(gòu)的工作人員，難以獲得老人及社區(qū)的信任，難以進(jìn)入社區(qū)。二是當(dāng)志愿者想在社區(qū)做活動，一定要經(jīng)過社區(qū)同意，而且參加活動的老人一般要通過社區(qū)招募。三是志愿者在老人的眼中被視為“不專業(yè)”，因此其帶領(lǐng)老人進(jìn)行的各種鍛煉，就被等同為合唱團(tuán)、舞蹈隊(duì)等提供的服務(wù)，其專業(yè)性、科學(xué)性難以凸顯。
為解決這些問題，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)在2014年10月份成立了“北科樂活堂”，招聘社會工作、音樂美術(shù)專業(yè)、運(yùn)動醫(yī)學(xué)等專業(yè)的研究生組成服務(wù)團(tuán)隊(duì)，創(chuàng)立的社區(qū)健康促進(jìn)品牌，為社區(qū)老年人提供健康促進(jìn)和腦健康指導(dǎo)服務(wù)。為了更好地嵌入社區(qū)，樂活堂確定了組織的服務(wù)愿景：“陪伴老人在離家最近的地方，積極養(yǎng)老，快樂生活”，以及服務(wù)目標(biāo)：“實(shí)現(xiàn)老人健康、喜樂、尊嚴(yán)、活力的優(yōu)質(zhì)晚年”。在組建了由5名專業(yè)人員組成的專業(yè)人員后，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)開始在臺灣地區(qū)老師培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，研發(fā)適合北京社區(qū)老人的本地課程。
(2)服務(wù)課程內(nèi)容的改造
北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)從臺灣地區(qū)引入的樂齡教育服務(wù)和長期照護(hù)服務(wù)，分別針對的是社區(qū)的活力老人與輕中度失能老人，服務(wù)的地點(diǎn)分別是開放的樂齡學(xué)習(xí)中心和相對固定的日間照料中心，服務(wù)內(nèi)容也略有差異。北科樂活堂定位的服務(wù)對象是“虛弱老人”，包括部分身體健康活力老人和部分輕中度失能失智老人，因此服務(wù)對象的分布更廣，差異化更大。此外，樂活堂服務(wù)人員發(fā)現(xiàn)，社區(qū)老人對用藥指導(dǎo)的需求非常強(qiáng)烈，因?yàn)槔先穗m然大部分都有醫(yī)保，但是往往因?yàn)榛加袔追N慢性病而要常年服藥，各種藥物又會因?yàn)橄嗷プ饔枚枰獙?shí)時(shí)調(diào)整，但是當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)中沒有這一項(xiàng)，因此樂活堂與北京市海淀區(qū)羊坊店劉藥師合作，設(shè)置“樂知一刻”健康講座，為老年人講解居家用藥指導(dǎo)?？紤]到長時(shí)間、大容量的講座老年人吸收不了，也容易枯燥無味，講師將講座進(jìn)行拆分，每次只講一個(gè)健康知識點(diǎn)，在十五分鐘時(shí)間里，對上次講過的知識點(diǎn)進(jìn)行簡要回顧，講解新知識，并及時(shí)解答老年人在平常的生活中遇到的一些用藥保健問題，由此得名“樂知一刻”。在樂知一刻里，藥師糾正了老人們在用藥過程中的一些錯(cuò)誤做法，老人深感受益匪淺。
而在健身健腦活動之前，樂活堂服務(wù)人員增加了“體征測量”的服務(wù)內(nèi)容，包括血壓、脈搏、柔軟度、握力、2.44米折返跑、單腳站立、原地踏步等內(nèi)容，收集老人的生命體征數(shù)據(jù)，并進(jìn)行多次量測，進(jìn)行前后比較，觀察老人在活動過程中的變化。除此之外，服務(wù)人員發(fā)現(xiàn)社區(qū)老人普遍缺乏對失智癥的認(rèn)識，很多老人及家屬都是在失智癥已經(jīng)進(jìn)入中重度階段才進(jìn)行治療，但是那時(shí)候已經(jīng)沒有什么有效的藥物治療。為此，服務(wù)人員在體征測量之外，專門設(shè)置“失智篩查”，使用SPMSQ量表及AD-8等篩查量表進(jìn)行測量，這些數(shù)據(jù)的收集是為了篩查出早期失能失智的老人，及時(shí)進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)。
在體征測量之后，服務(wù)人員設(shè)置“健身活動”和“健腦活動”，分別對老人的身體和大腦進(jìn)行鍛煉。健身環(huán)節(jié)是為了使老人進(jìn)行身體運(yùn)動，活動全身各個(gè)關(guān)節(jié)，延緩身體器官老化。健身活動均在30分鐘以上以保證活動效果。為了提高健身活動的科學(xué)性和趣味性，每次健身活動內(nèi)容略有不同，涵蓋各種保健操、音樂養(yǎng)生活動和趣味游戲。考慮到高齡老人不適合劇烈的活動，在帶領(lǐng)老人做保健操時(shí)，將快節(jié)奏的4拍保健操音樂換成八拍的舒緩音樂，亦將某些健身動作進(jìn)行簡化，使每一個(gè)老人都能接受，樂于運(yùn)動，真正達(dá)到健身的效果。音樂養(yǎng)生采用科學(xué)的方法，將老人喜愛的音樂，精心設(shè)計(jì)成可以活動老人全身放松、舒緩的背景音樂。在趣味游戲中，老年人可以在有趣的娛樂活動中實(shí)現(xiàn)鍛煉身體或開動大腦的目的，既有樂趣又感到益處頗多。在健身活動結(jié)束之后，進(jìn)入健腦環(huán)節(jié)，這是針對老年人記憶力衰退，瞬時(shí)記憶能力下降，忘性特別大的情況專門設(shè)計(jì)的活動，采用多種方式運(yùn)動我們的大腦。健腦活動包括記憶游戲、懷舊活動、手工活動及紙牌游戲。
這樣，樂活堂就形成最初的四類養(yǎng)老服務(wù)課程：體征測量、樂知一刻、健身運(yùn)動、健腦運(yùn)動。在課程安排方面，樂齡教育的志愿者體系和長期照護(hù)服務(wù)的日照體系，就被改造為樂活堂以專業(yè)的民非組織——北科樂活堂的專業(yè)老師代課的方式。無論是積極養(yǎng)老服務(wù)的提供主體還是服務(wù)課程的改造，都是為了更契合社區(qū)老人的實(shí)際需要。
(3)服務(wù)遞送方式的改造
在嵌入性理論中，社會網(wǎng)絡(luò)發(fā)揮著兩方面的重要作用：提供信息和影響力。樂活堂在嵌入社區(qū)的過程中，面對著與臺灣地區(qū)不相同的基層社會狀況。臺灣地區(qū)樂齡教育的推廣，往往依托社區(qū)里較為發(fā)達(dá)的社會組織，如社區(qū)發(fā)展協(xié)會、婦女協(xié)會等，課程的組織安排也主要依靠志愿者，樂齡發(fā)展協(xié)會是一個(gè)極為松散的組織方式，這樣能夠有效降低組織運(yùn)行的成本，同時(shí)靈活地使用志愿者的時(shí)間。而日間照料中心的服務(wù)是付費(fèi)的，有一部分通過長期照護(hù)保險(xiǎn)來支付，老人只需支付較少的費(fèi)用，就可以獲得服務(wù)人員的專業(yè)服務(wù)。但是北京市尚未建立完善的志工組織體系和長期照護(hù)保險(xiǎn)制度，難以對社區(qū)志愿者進(jìn)行有效的整合；同時(shí)，接受日間照料的老人，往往只愿支付助餐、助急、助醫(yī)、助浴等生活照料或護(hù)理方面的成本，對于健康促進(jìn)課程的消費(fèi)意愿和消費(fèi)能力都較低，再加上對樂活堂提供的健康促進(jìn)服務(wù)也不熟悉，因此很難讓老人“使用付費(fèi)”的方式來持續(xù)經(jīng)營。而樂活堂又是一個(gè)由全職的專業(yè)服務(wù)人員構(gòu)成的民非組織，維持組織運(yùn)營需要支付較高的成本。
另一方面，樂活堂想要嵌入社區(qū)，必須要經(jīng)過社區(qū)居委會的同意。特別是在老舊社區(qū)，老人們在退休之后，最經(jīng)常打交道的是社區(qū)居委會的工作人員，最為信任的也是他們，樂活堂無論想在社區(qū)進(jìn)行宣傳還是招募老人參加活動，都需要社區(qū)居委會的支持。但是社區(qū)居委會作為群眾自治組織，并沒有穩(wěn)定的財(cái)政支持，因此樂活堂要同時(shí)解決這兩個(gè)問題。在這種情況下，樂活堂在2015年注冊了“北京樂活堂養(yǎng)老服務(wù)促進(jìn)中心”，成為在民政局注冊的民非組織，這樣它就可以承接街道政府購買服務(wù)的項(xiàng)目，獲得較為穩(wěn)定的資金來源。同時(shí)，這樣的服務(wù)遞送方式，能夠通過“自上而下”的方式，獲得社區(qū)居委會的支持，從而在服務(wù)老人招募、服務(wù)時(shí)間與場地協(xié)調(diào)、服務(wù)所需設(shè)備支持、服務(wù)過程支持等方面給予相對較好的支持。
(二)積極養(yǎng)老服務(wù)的社區(qū)嵌入與拓展
雖然北科養(yǎng)老服務(wù)人員通過成立專業(yè)的民非組織，以政府購買服務(wù)的方式來維持組織的運(yùn)轉(zhuǎn)，但這并不意味著一定能夠成功地嵌入社區(qū)。樂活堂在嵌入社區(qū)初期，就采用了“寄生”的方式進(jìn)入社區(qū)，而后慢慢通過專業(yè)的服務(wù)和信任的積累而達(dá)致“共生”的效果。在嵌入方式上，樂活堂最早以“流動”的方式進(jìn)行服務(wù)，主要依靠社區(qū)的公共活動空間提供服務(wù)；后來隨著嵌入程度的加深，開始通過運(yùn)營實(shí)體空間的方式“進(jìn)駐”社區(qū)。而從嵌入社區(qū)的深度來看，樂活堂最早只是為社區(qū)老人提供“服務(wù)”，后來開始探索老年志愿者體系建設(shè)等方式為社區(qū)“賦能”，力圖培養(yǎng)社區(qū)自組織和自服務(wù)的能力。
1.社區(qū)嵌入歷程：“寄生”——“共生”
雖然樂活堂能夠獲得街道購買的服務(wù)，但是在實(shí)際嵌入社區(qū)的過程中，依然遭遇了較大的阻力。樂活堂最早承接的政府購買服務(wù)來自月壇街道，而最早嵌入的社區(qū)為汽南社區(qū)。汽南社區(qū)是原國家機(jī)械工業(yè)部五十年代建成的一處老居民住宅區(qū)，共有2 107戶5 472人，其中60歲及以上老人1 218人，占總?cè)藬?shù)的25%，老齡化程度非常嚴(yán)峻。居住在汽南社區(qū)的老人大多是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)年代的工人，老年人的整體文化水平較高，對精神文化的需求也比較高。汽南社區(qū)早在2004年就成立了社團(tuán)組織“汽南社區(qū)建設(shè)協(xié)會”，并注冊成立了“無圍墻敬老院”，依托建在社區(qū)內(nèi)的敬老院為周邊老人提供社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)。而在樂活堂要進(jìn)入社區(qū)的時(shí)候，汽南社區(qū)居委會主任持非常歡迎的態(tài)度，希望樂活堂能夠在社區(qū)大學(xué)等文化活動之外，為老人提供更為專業(yè)、科學(xué)的健康促進(jìn)活動。而并非所有社區(qū)都像汽南社區(qū)一樣支持樂活堂的積極養(yǎng)老服務(wù)，一些社區(qū)會均衡樂活堂和其他社會組織的關(guān)系。根據(jù)社區(qū)對樂活堂的態(tài)度，大致可以將社區(qū)分為四種類型：
第一種“競爭型”，因?yàn)樽约旱纳鐓^(qū)擁有類似的社會組織或志愿組織，如各種合唱團(tuán)、太極拳組織、廣場舞隊(duì)等，老人的文化娛樂生活本身就比較豐富，社區(qū)居委會工作人員又難以感受到樂活堂提供的養(yǎng)老服務(wù)的專業(yè)性、科學(xué)性，因此他們往往比較排斥新的社會組織。同時(shí)，由于社區(qū)居委會已經(jīng)跟其他社會組織建立了長期的合作關(guān)系，他們也會擔(dān)心樂活堂的嵌入，會造成對其他社會組織的競爭威脅，因此，這樣的社區(qū)往往采取排斥的態(tài)度，拒絕樂活堂積極養(yǎng)老服務(wù)的嵌入。
第二種“替代型”，這樣的社區(qū)往往與第一種完全相反，社區(qū)基本沒有多樣的社會組織和豐富多彩的文化活動，社區(qū)居委會又希望能夠有社會組織提升老年人的晚年生活，這樣的社區(qū)就會持非常歡迎的態(tài)度，歡迎樂活堂積極養(yǎng)老服務(wù)的嵌入。
第三種“寄生型”，這樣的社區(qū)已經(jīng)有政府購買服務(wù)的項(xiàng)目在實(shí)施，但是因?yàn)榧扔猩鐣M織的專業(yè)能力較弱，并沒有起到良好的效果，但是社區(qū)又與社會組織有很好的關(guān)系，這時(shí)他們就希望樂活堂能夠打著其他社會組織的方式嵌入社區(qū)，這樣既能維持當(dāng)前社會組織的聲譽(yù)，又能夠?yàn)槔先饲袑?shí)提供良好的服務(wù)。
第四種“共生型”，這樣的社區(qū)居委會往往對新生事物持開放態(tài)度，他們雖然已經(jīng)有較好的社會組織在社區(qū)活動，但是居委會工作人員希望有更多的社會組織進(jìn)入，為老人提供更為多樣化的服務(wù)，這樣他們對樂活堂也持較為歡迎的態(tài)度，為樂活堂提供單獨(dú)的服務(wù)時(shí)間來為社區(qū)老人提供服務(wù)。
樂活堂首先嵌入的是像汽南社區(qū)這樣的“共生型”社區(qū)和“替代型”社區(qū)。在這些社區(qū)，樂活堂能夠獲得居委會的大力支持，服務(wù)人員直接為老人提供專業(yè)服務(wù)，慢慢建立與老人的信任關(guān)系。對于月壇街道的其他一些“寄生型”社區(qū)，樂活堂也沒有拒絕進(jìn)入，而是打著“夕陽茶座”等活動的旗號嵌入?！跋﹃柌枳笔怯晌鞒菂^(qū)玖久緣文化養(yǎng)老中心推出的社區(qū)居家養(yǎng)老平臺，依靠志愿者開展各項(xiàng)戶外興趣小組活動，同時(shí)入戶看望高齡、空巢和失能老人，聊天解悶，及時(shí)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。樂活堂通過嵌入“寄生型”社區(qū)，可以較為順利地獲得直接接觸老人的機(jī)會，從而讓老人慢慢了解樂活堂提供的活動與其他社會組織的區(qū)別。
通過5年多的時(shí)間，樂活堂的積極養(yǎng)老服務(wù)已經(jīng)在北京市的50個(gè)社區(qū)落地實(shí)施，并正在向京津冀地區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站和高職院校進(jìn)行推廣，已經(jīng)累計(jì)服務(wù)人數(shù)達(dá)4萬人次，有效提升多個(gè)社區(qū)老年人的生活質(zhì)量，提高居家養(yǎng)老服務(wù)品質(zhì)。在“替代型”社區(qū)和“共生型”社區(qū)，樂活堂已經(jīng)成為社區(qū)內(nèi)較為活躍的社會組織；而在“寄生型”社區(qū)，樂活堂也已經(jīng)獲得老人、社區(qū)和街道的認(rèn)可，很多社區(qū)都將社區(qū)活動分為“夕陽茶座”和“樂活堂”兩部分，樂活堂已經(jīng)正式形成“共生型”的合作狀態(tài)。
2.社區(qū)嵌入內(nèi)容：“線下”——“線上”
樂活堂提供的積極養(yǎng)老服務(wù)，多為固定時(shí)間的團(tuán)體活動，而且需要較大的場地，因此在嵌入社區(qū)的初期，往往采用“流動”的嵌入方式，即樂活堂老師定期到社區(qū)帶老人進(jìn)行各種健康促進(jìn)活動，活動結(jié)束之后老師就返回駐地。這樣，樂活堂嵌入社區(qū)就只能通過線下實(shí)體活動的方式進(jìn)行。而月壇街道的老人對積極養(yǎng)老服務(wù)的需求非常多元，因此樂活堂在從臺灣地區(qū)引入養(yǎng)老服務(wù)的同時(shí)，逐漸研發(fā)適合本地社區(qū)老人的新活動，到目前為止已經(jīng)形成由“常規(guī)輔療課程+專項(xiàng)訓(xùn)練營課程”組成的基本課程體系。
(1)線下課程：輔療課程+專項(xiàng)訓(xùn)練營
其中常規(guī)輔療課程，共有7大類400余項(xiàng)具體課程；而專項(xiàng)訓(xùn)練營課程共有5大類。其中常規(guī)輔療課程如下：
表2 樂活堂常規(guī)輔療課程概覽
園藝手工通過對老年人心理、情緒等方面的科學(xué)評估,應(yīng)用紙盤壓花、魔幻方塊、蔬果拓印、衍紙書簽等系列課程的學(xué)習(xí)與制作,在制作的過程中起到鍛煉老年人手腦協(xié)調(diào)力、鍛煉手部肢體肌肉靈活性、增強(qiáng)自信心的目的。手工皂制作通過將源自植物世界中精粹的原料進(jìn)行合理的科學(xué)配比,制作出具有不同香味、不同顏色、溫和細(xì)膩的手工皂,讓老年人參與制作手工皂的過程,對老年人在生理方面起到增加手眼協(xié)調(diào)及精細(xì)動作的能力,提升專注力與參與力的作用,增加自信心與成功感以及社會交往。園藝植物種植與養(yǎng)護(hù)通過對老年人心理、情緒等方面的科學(xué)評估,應(yīng)用組合盆栽、水培植物制作等植物盆栽與園藝操作等課程,起到促進(jìn)老年人親近自然、達(dá)到心理、身體、精神調(diào)整更新的目的。手工酵素制作手工酵素的制作不僅可以讓老人們在活躍的活動氛圍中學(xué)到生活小妙招,還能進(jìn)行小組分組制作,在團(tuán)隊(duì)合作中提升老年人的社交能力,增進(jìn)彼此的交流。音樂輔療感受音樂律動,愉悅身心。音樂本身就是一種能量,由耳朵傳入腦部刺激中樞神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)起到調(diào)節(jié)功效。適當(dāng)?shù)囊魳纺芤鹑梭w細(xì)胞組織發(fā)生和諧的同步共振。調(diào)節(jié)人體的生理節(jié)奏如:心率快慢、呼吸節(jié)奏、胃腸蠕動。借適當(dāng)?shù)囊魳?可以有效提升良好的情緒、筋骨柔軟可活動,并保持心境的空明自在、勇敢面對人生。音樂心理通過國際通用心理評估工具,運(yùn)用絲巾、鼓、手鈴等樂器開展團(tuán)體互動類音樂活動,可以有效建立老年人團(tuán)體歸屬感及情緒疏導(dǎo)。音樂認(rèn)知通過老年認(rèn)知能力測試,運(yùn)用音磚等樂器,將音樂元素融合在互動活動中,從而改善老年人記憶力、注意力等認(rèn)知能力。藝術(shù)輔療通過使用藝術(shù)治療這一媒介,達(dá)到改善老年人身心靈與人際社會整合性健康的能力。提供一種藝術(shù)治療核心精神、理論性與技術(shù)講解,以及經(jīng)驗(yàn)取向的有趣的學(xué)習(xí)歷程。教學(xué)聚焦在豐富有趣的實(shí)作經(jīng)驗(yàn),以幫助老年人充分體驗(yàn)“做中學(xué)”(learning by doing)從自身的創(chuàng)作行動中產(chǎn)生深度體驗(yàn)后,再平行遷移到服務(wù)他人。讓藝術(shù)治療的核心精神一“活在當(dāng)下/共享共榮”直接實(shí)踐與工作與生活中。懷舊輔療懷舊療法(Reminiscence Therapy)是透過長者既往生命經(jīng)驗(yàn)找到生命價(jià)值與生命意義,進(jìn)而達(dá)到生命統(tǒng)整的一種輔助療法。每一次療程都是一種流動—從過去通向未來,同時(shí)在連續(xù)的流動中安于每個(gè)當(dāng)下。目的在于長者通過回顧過去,維系認(rèn)知;敘說昔日往事中建立相同世代的歸屬與情誼、增進(jìn)人際溝通與互動、提升自我與社群和時(shí)代的連結(jié)、進(jìn)而肯定自我存在的價(jià)值、完成老年自我統(tǒng)合階段性任務(wù)。
心理療愈針對老年人的消極回避生老病死、沉浸過去擔(dān)憂未來、認(rèn)為自己老不中用、與人攀比心情低落、輾轉(zhuǎn)反側(cè)難以入睡、孤獨(dú)寂寞度日如年等困擾,通過學(xué)習(xí)更多關(guān)注自己的可利用資源的這種接納方法,遠(yuǎn)離不合適的承諾或目標(biāo),將其靈活變化,來提升老年人心理靈活性,使老人積極接納人生常態(tài)、探索價(jià)值發(fā)揮余熱、挖掘內(nèi)在優(yōu)勢長處、團(tuán)體支持激發(fā)行動,為社區(qū)老年人心理靈活性的提升、成功老齡化做出幫助。
在樂活堂的常規(guī)課程設(shè)置方面，樂活堂在“身體功能訓(xùn)練”和“認(rèn)知能力訓(xùn)練”之外，還設(shè)置了園藝手工、音樂輔療、藝術(shù)輔療、懷舊輔療、心理療愈等課程，有針對性地解決老年人晚年活動圈子較小、容易心理抑郁的問題。除此之外，樂活堂還設(shè)置了階段性的專項(xiàng)訓(xùn)練營(見下表)，以針對有特定需求的老年人，如針對身體條件較好的老年人設(shè)置的“防跌倒訓(xùn)練營”、針對輕中度失智老人設(shè)置的“預(yù)防失智訓(xùn)練營”，這些專項(xiàng)訓(xùn)練營帶有更強(qiáng)的“輔療”性質(zhì)，能夠通過對老年人特定功能的訓(xùn)練，延緩失能失智情況的發(fā)生。
表3 樂活堂提供的專業(yè)訓(xùn)練營服務(wù)
沙盤游戲療法訓(xùn)練營一沙一世界 沙盤游戲療法也稱箱庭療法,是在見證者的陪伴下,來訪者從玩具架上自由挑選玩具,在盛有細(xì)沙的特制箱子里進(jìn)行自我表現(xiàn)的一種心理療法。沙盤制作可以將內(nèi)心的心理沖突或矛盾有意無意地進(jìn)行釋放和整理,進(jìn)而情緒得到處理,自我治愈力得到發(fā)揮,豐富個(gè)體的情感體驗(yàn),促進(jìn)自我成長及人格完善,在改善團(tuán)體的人際關(guān)系及增強(qiáng)團(tuán)體的凝聚力方面也有著不可取代的作用。 將沙盤游戲療法是一種非言語表達(dá),將它應(yīng)用到老年人的輔療技術(shù)中,可以促進(jìn)老年人現(xiàn)實(shí)人際互動的改善,有助于減輕老年人的不安和躊躇,老年人之間相互學(xué)習(xí),相互認(rèn)同,找回久違的歸屬感。在團(tuán)體沙盤制作中可增強(qiáng)老年人的責(zé)任感,團(tuán)體沙盤制作有更多的規(guī)定和限制,無形中增加了老年人對自己的、對團(tuán)隊(duì)的、對規(guī)則的責(zé)任感。從事為老服務(wù)工作人員或熱愛為老服務(wù)行業(yè)者;有意愿通過身體探索進(jìn)行自我心理疏導(dǎo)的人。懷舊輔療訓(xùn)練營我的前半生 懷舊輔療是通過寫作、圖畫、照片、歌曲、視頻等方式,鼓勵(lì)老年人有組織地回想、討論并分享過往的事情及經(jīng)驗(yàn)。促使老年人在懷舊中省察過去經(jīng)歷中的感受和沖突,鼓勵(lì)以正向的態(tài)度去回顧獲取的經(jīng)驗(yàn),重新體驗(yàn)過去生活的片斷;協(xié)助老年人了解自我,減輕失落感,增加自尊及增進(jìn)社會化的治療過程;強(qiáng)調(diào)老年人情感表達(dá)和創(chuàng)造一種可以讓人回顧以往生活及痛苦的環(huán)境,可以幫助老年人進(jìn)行心理調(diào)試和自我完善。從事為老服務(wù)工作人員或熱愛為老服務(wù)行業(yè)者;有意愿通過身體探索進(jìn)行自我心理疏導(dǎo)的人。
(2)線上課程：在線視頻+在線游戲
雖然樂活堂專業(yè)老師授課的方式，能夠通過現(xiàn)場的互動方式，為老年人提供科學(xué)、專業(yè)的積極養(yǎng)老服務(wù)，老人的依從度和服務(wù)的效果都比較好，但是這種方式對帶課老師的要求較高，而且因?yàn)樗枞肆Y源的成本較高，且不具有時(shí)間的連續(xù)性，因此在樂活堂業(yè)務(wù)擴(kuò)大的過程中，成為制約服務(wù)范圍擴(kuò)展的限制因素?？紤]到這一情況，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)開始探索將線下的活動做成線上視頻，這樣老人就可以遠(yuǎn)程學(xué)習(xí)；同時(shí)，開發(fā)一些在線訓(xùn)練游戲，這樣老人就可以在家娛樂的同時(shí)獲得功能性訓(xùn)練。
在樂活堂的訓(xùn)練課程中，老年人的身體功能和認(rèn)知能力始終占據(jù)著核心地位。在身體功能訓(xùn)練方面，樂活堂讓運(yùn)動醫(yī)學(xué)專業(yè)的服務(wù)人員將體適能訓(xùn)練的課程，全部拍攝成教學(xué)短片；同時(shí)將網(wǎng)上既有的適合老年人的課程(如降壓操、五禽戲等)整理合并到一起，并將這些視頻拷貝或者發(fā)送給需要的老人，這樣老人就可以在家跟著老師進(jìn)行專業(yè)訓(xùn)練。而在認(rèn)知能力訓(xùn)練方面，樂活堂自主研發(fā)了多類認(rèn)知訓(xùn)練游戲，讓老年人可以使用電腦/平板/手機(jī)進(jìn)行在線學(xué)習(xí)，在娛樂的同時(shí)進(jìn)行功能鍛煉。北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)在2016年自主研發(fā)了16款認(rèn)知訓(xùn)練游戲(見下圖)，采用娛樂療法為主干的一套游戲活動，即通過一套認(rèn)知功能訓(xùn)練軟件，從觸覺、聽覺和視覺多種感知覺的共同產(chǎn)生的聯(lián)覺、記憶以及腦手配合等多個(gè)方面，對個(gè)體進(jìn)行刺激和鍛煉，從而訓(xùn)練老人手腕的靈活性，手眼協(xié)調(diào)能力，持續(xù)性注意以及計(jì)算能力；通過一定量的訓(xùn)練，提高老年人的注意力、記憶力和控制力。老人只需要在電腦/平板或手機(jī)上安裝游戲的程序，就可以免費(fèi)體驗(yàn)游戲程序。游戲采用難度遞增，自適應(yīng)的訓(xùn)練方法，堅(jiān)持每天進(jìn)行20分鐘的游戲訓(xùn)練，可以達(dá)到改善相應(yīng)認(rèn)知能力，延緩認(rèn)知老化程度的目的。
圖4 北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)自主研發(fā)的認(rèn)知訓(xùn)練游戲
(三)積極養(yǎng)老服務(wù)的社區(qū)融合與整合
1.社區(qū)融合：項(xiàng)目融合
隨著北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)在多個(gè)社區(qū)提供服務(wù)的時(shí)間增長，樂活堂與社區(qū)居委會及老人們建立了較好的信任關(guān)系，但是樂活堂卻面臨著兩個(gè)困境：一是積極養(yǎng)老能夠服務(wù)的老人數(shù)量較為有限。因?yàn)闊o論是輔療課程還是專項(xiàng)訓(xùn)練營，都是有一定人數(shù)限制的，而經(jīng)常來參加活動的老人又往往相對固定，這樣就導(dǎo)致樂活堂只能接觸到有限的老人，特別是那些高齡獨(dú)居、很少外出的老人，樂活堂完全沒有辦法嵌入他們的家庭生活。二是樂活堂積極養(yǎng)老服務(wù)的創(chuàng)新挑戰(zhàn)。因?yàn)闃坊钐瞄L期嵌入社區(qū)，而參加活動的老人相對固定，所以樂活堂需要不斷地更新課程，避免老人參加重復(fù)活動造成厭倦感。為此，樂活堂沒有囿于自身的積極養(yǎng)老活動，而是將這些活動與社區(qū)的其他活動融合在一起，成為社區(qū)集體活動的重要組成部分。這種社區(qū)融合，主要表現(xiàn)在積極養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目與其他項(xiàng)目相融合，將積極養(yǎng)老服務(wù)融入整體的項(xiàng)目設(shè)計(jì)。
如樂活堂在石景山八角街道，將積極養(yǎng)老服務(wù)融合進(jìn)“低保困境家庭‘家政+心理’綜合幫扶項(xiàng)目”，對低保家庭進(jìn)行一對一精準(zhǔn)幫扶，首先要為低保家庭建一眾家庭服務(wù)檔案，涵蓋低保人員生理、心理、安全、家庭現(xiàn)狀等信息，重點(diǎn)做好需求評估和幫扶服務(wù)記錄，為精準(zhǔn)的專業(yè)化服務(wù)設(shè)計(jì)提供資料保障。其次，為甄選出的幫扶對象提供打掃衛(wèi)生、洗衣服等專業(yè)家政服務(wù)。再次，篩選有心理問題的幫扶對象開展心理疏導(dǎo)服務(wù)，幫助其建立生活信心，并為其子女或直接照料者提供心理支持，化解家庭矛后，促進(jìn)家庭關(guān)系和諧。最后，運(yùn)用個(gè)案和心理咨詢手法，針對服務(wù)對象開展個(gè)性化服務(wù)；對同質(zhì)家庭進(jìn)行分組，開展小組工作；調(diào)動社區(qū)資源，組織以社區(qū)照顧為主題的社區(qū)工作內(nèi)容。在對低保家庭進(jìn)行綜合幫扶項(xiàng)目的過程中，樂活堂服務(wù)人員會動員低保家庭的老人走出家庭，融入積極養(yǎng)老服務(wù)的團(tuán)體活動，通過專業(yè)活動的方式獲得鍛煉；同時(shí)，在入戶巡視的時(shí)候，樂活堂的工作人員也會將各種輔療課程可身體、認(rèn)知功能訓(xùn)練課程帶入老人的家庭，在傾聽、談話等常規(guī)訪視的基礎(chǔ)上，融入更多專業(yè)的養(yǎng)老服務(wù)課程。在項(xiàng)目結(jié)束之后，樂活堂通常會籌備項(xiàng)目成果展，讓這些接受積極養(yǎng)老服務(wù)的老人，展示他們學(xué)習(xí)到的健身、健腦課程，及其其他輔療的成果。
而在月壇街道，樂活堂則是將積極養(yǎng)老服務(wù)融入“精神關(guān)懷與居家養(yǎng)老巡視項(xiàng)目”， 為月壇街道高齡、空巢、獨(dú)居、孤寡等老人提供精神關(guān)懷服務(wù)，主要包括精神慰藉服務(wù)及心理問題咨詢，提供陽光老人社區(qū)促進(jìn)行動，特殊人群入戶精神關(guān)懷服務(wù)和獨(dú)居、空巢老人的巡視服務(wù)。在為行動不便的老人提供入戶巡視服務(wù)的時(shí)候，服務(wù)人員不但要了解老人的健康狀況、精神狀態(tài)、安全情況、衛(wèi)生狀況、居住環(huán)境等，而且會將體適能及認(rèn)知能力評估、體適能與認(rèn)知訓(xùn)練、各種輔療技術(shù)等融入在巡視的過程中，在人文關(guān)懷的同時(shí)讓老人在家中進(jìn)行功能訓(xùn)練，延緩失能失智情況的加深。以下是月壇街道鐵三社區(qū)的一位老人寫給樂活堂養(yǎng)老服務(wù)人員的感謝信。
我們老年人最可愛的巡視員小英子：
我們對她的愛稱小英子。小英子對老年人特別關(guān)心，細(xì)致而又耐心。對于我們提出的問題，她都會認(rèn)真給解答，能解決的事立即給予處理，我本人對她特別地滿意！
我是5月份住院腦梗死的病人，出院后需要大量地服藥。我的身體以前很好，基本上沒有吃過藥，可現(xiàn)在一大把地吃藥可真是接受不了，每天都很難度日。小英子知道后，給我做思想工作，并且請來藥劑師給我講藥的作用、吃什么藥對身體是大的幫助，講得特別清楚。是他們給我解決了一大難題，從此以后我就按時(shí)服藥了，現(xiàn)在我的身體恢復(fù)很快，這些都是英子做工作的結(jié)果，是對老年人關(guān)心的肯定。還有一項(xiàng)，我的血壓計(jì)不出數(shù)字，出現(xiàn)了“E”，我真不知道是什么原因，可是小英子知道后立即來我家。我記得那天很晚了，天氣又冷她卻不顧自己都是為老年人著想。她做的這些事，是我們每個(gè)人應(yīng)好好學(xué)習(xí)的樣板，不忘初心，牢記使命，永遠(yuǎn)前行，她做到了。
我是鐵三社區(qū) 苗老太
2018.12.30
從這封感謝信中，我們能看到樂活堂養(yǎng)老服務(wù)人員的工作，已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出了簡單的“上門巡視”，而是將多項(xiàng)養(yǎng)老服務(wù)活動嵌入其內(nèi)：如用藥指導(dǎo)就是積極養(yǎng)老服務(wù)的重要內(nèi)容之一；而她帶苗奶奶做的健康促進(jìn)活動，不但有效促進(jìn)了老人的康復(fù)，而且改善了老人的心情。樂活堂通過將積極養(yǎng)老服務(wù)融合進(jìn)社區(qū)的其他項(xiàng)目中，一步步深化樂活堂在社區(qū)的嵌入程度：不但從社區(qū)的公共活動空間嵌入老年人的家庭；而且從老年人的精神、認(rèn)知等課程深入到老年人的情感、心靈嵌入。
2.社區(qū)整合：社區(qū)營造
隨著我國老齡化趨勢加快，老年人口占總?cè)丝诘谋戎卦龃?，老人需要更多的人進(jìn)行照顧，然而隨著我國人口結(jié)構(gòu)和家庭結(jié)構(gòu)的變遷，家庭養(yǎng)老的功能減弱，老年人的照顧需求也會越來越大，尤其是空巢老人，與子女、親屬等家庭資源的分離，加深晚年養(yǎng)老危機(jī)，完全依靠家庭養(yǎng)老不能滿足老年人的晚年需求，因此社區(qū)養(yǎng)老的作用將更加凸顯。北科樂活團(tuán)隊(duì)嘗試在社區(qū)中為老年人建立社會支持網(wǎng)絡(luò)，整合社區(qū)資源，最大程度為老年人提供服務(wù)。社會支持網(wǎng)是各種有一定穩(wěn)定性的社會關(guān)系的集合，包括血緣關(guān)系、親緣關(guān)系、業(yè)緣關(guān)系、地緣關(guān)系等，可以為個(gè)人提供情感的、工具的和社會交往的關(guān)系的支持，是個(gè)人關(guān)系網(wǎng)的一個(gè)重要組成部分，可以被看成是個(gè)人的一種資源。社會支持包括物質(zhì)支持、工具支持、精神支持和社會交往的支持。因此，樂活堂在深度嵌入社區(qū)的基礎(chǔ)上，開始融合社區(qū)的既有資源，探索建立老年人本地支持網(wǎng)絡(luò)，最重要的是動員社區(qū)的健康活力老人，在加強(qiáng)自身的功能訓(xùn)練的同時(shí)，通過參加為老服務(wù)志愿者隊(duì)伍，對社區(qū)內(nèi)的高齡老人提供關(guān)懷。對于已經(jīng)建立為老服務(wù)組織的社區(qū)，樂活堂開展為組織“賦能”的工作；對于尚未建立為老服務(wù)社會組織的社區(qū)，樂活堂招募老年志愿者，建設(shè)社區(qū)志愿服務(wù)體系。
(1)為既有社會組織“賦能”
月壇街道木樨地社區(qū)是一個(gè)老齡化程度較高的社區(qū)，社區(qū)中60歲以上的老年人有2 300多人，其中高齡獨(dú)居老人就有50人，并且數(shù)量在逐年增加。鑒于此，退休在家的張老師在社區(qū)的支持下，2014年成立了 “馨悅”- 木樨地社區(qū)助老志愿者團(tuán)隊(duì)，馨悅團(tuán)隊(duì)本著幫扶本社區(qū)獨(dú)居高齡老人服務(wù)宗旨，能夠讓獨(dú)居老人的晚年生活更加地有保障。在志愿者隊(duì)伍成立初期，志愿者主要依靠自身經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行“幫空助殘”，即對空巢獨(dú)居、身體殘疾的老年人進(jìn)行走訪慰問，為他們解決生活中的問題，如上門巡視慰問、聯(lián)系春節(jié)短期保姆、看望住院的老人等，完全采用一對一的形式進(jìn)行關(guān)懷，形式也比較零散。2015年，馨悅團(tuán)隊(duì)決定提升志愿者隊(duì)伍的組織能力，“從碰上一出是一出，到想起一出是一出，進(jìn)而發(fā)展成計(jì)劃一出是一出。要提升我們的關(guān)注水平和層次，把我們的關(guān)注對象，請到大生活里來。”在這種情況下，樂活堂開始協(xié)助馨悅提升志愿者隊(duì)伍服務(wù)能力和工作規(guī)范性。
樂活堂協(xié)助馨悅團(tuán)隊(duì)建立完善志愿者幫扶管理制度，形成有規(guī)劃性的幫扶制度及幫扶流程。在建立完善志愿者團(tuán)隊(duì)管理制度的同時(shí)，樂活堂對志愿者開展溝通技能、需求技能等培訓(xùn)，制定志愿者培訓(xùn)講義，對志愿者進(jìn)行共多次培訓(xùn)，培訓(xùn)的主要內(nèi)容圍繞志愿者服務(wù)的理念及價(jià)值觀，課程培訓(xùn)(老年人身體、心理、認(rèn)知和社會老化特點(diǎn)及服務(wù)需求)，緊急狀況處理等內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，以提高馨悅志愿者團(tuán)隊(duì)與老人溝通能力、掌握一定的技術(shù)能夠?yàn)槔先私鉀Q實(shí)際問題、幫助老人在發(fā)生突發(fā)情況時(shí)能夠及時(shí)采取措施，把危險(xiǎn)降到最低。在培訓(xùn)的過程中，樂活堂將積極養(yǎng)老的理念融入到志愿者培訓(xùn)的課程中，增強(qiáng)志愿者的服務(wù)能力。團(tuán)隊(duì)宣傳方面，樂活堂根據(jù)馨悅志愿者團(tuán)隊(duì)的成立理念、宗旨等進(jìn)行宣傳設(shè)計(jì)，設(shè)計(jì)內(nèi)容包括團(tuán)隊(duì)標(biāo)識、志愿者服裝、志愿者服務(wù)手冊、橫幅、志愿者隊(duì)旗、易拉寶、宣傳海報(bào)、宣傳折頁等內(nèi)容。建立馨悅志愿者團(tuán)隊(duì)微信公眾號，志愿者進(jìn)行日常信息更新。此外，樂活堂服務(wù)人員會參加馨悅的月例會，就當(dāng)月出現(xiàn)的情況及時(shí)進(jìn)行針對性解決。
在樂活堂服務(wù)人員的支持下，馨悅團(tuán)隊(duì)由2014年的20多人發(fā)展壯大到了58人的隊(duì)伍，58位志愿者精細(xì)化管理55位社區(qū)高齡獨(dú)居老人，每年服務(wù)人次達(dá)3 600余次，幫扶內(nèi)容多樣化，包括心理慰藉、精神關(guān)懷、法律講座、電子服務(wù)指導(dǎo)、上門安全巡視、生活助醫(yī)助行等(見上圖)。通過為既有社會組織“賦能”，樂活堂不但擴(kuò)大的社區(qū)支持網(wǎng)絡(luò)，形成對高齡獨(dú)居、殘疾老人的社會支持網(wǎng)絡(luò)，讓老人重新感覺到“社區(qū)”大家庭的溫暖。一位老人在給馨悅的感謝信中寫道：“我們的居委會已經(jīng)為住戶想得十分周到，志愿者的親切關(guān)懷常令我十分感動，我慶幸自己生活在這么好的群體里：一點(diǎn)也不感到孤單?！?/p>
圖5 木樨地社區(qū)“馨悅”志愿者團(tuán)隊(duì)服務(wù)內(nèi)容
(2)新建志愿者服務(wù)隊(duì)伍
對于一些既有社會組織較為薄弱的社區(qū)，樂活堂則積極培育社區(qū)骨干，建設(shè)黨員、群眾共同參與的志愿服務(wù)隊(duì)伍。樂活堂在培育社區(qū)志愿者服務(wù)體系的過程中，特別注意與基層黨組織及社區(qū)的關(guān)系。因?yàn)樯鐓^(qū)居委會和黨支部都是深植于社區(qū)的基層組織，他們與社區(qū)老人保持著最為緊密、頻繁的互動關(guān)系，老人們也最為信任。因此，樂活堂在新建志愿者服務(wù)隊(duì)伍的過程中，特別注重與基層黨組織的合作，探索“黨建養(yǎng)老”的新型志愿者組織方式。隨著我國社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的不斷完善，政府也進(jìn)行著相應(yīng)的管理方式變革與服務(wù)職能調(diào)整，“小政府，大社會”的格局逐漸形成。在“單位人”逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧鐣恕钡倪^程中，社區(qū)作為政府管理的神經(jīng)末梢，正承擔(dān)起越來越多的社會建設(shè)和城市管理職能。黨的基層組織在社區(qū)建設(shè)和發(fā)展中具有重要的作用，十九大報(bào)告指出：“黨的基層組織是確保黨的路線方針政策和決策部署貫徹落實(shí)的基礎(chǔ)?！币虼?，社區(qū)黨建工作開展的如何對整個(gè)社會的發(fā)展有著直接的影響。而退休回社區(qū)居住的黨員既是基層黨建的重要資源，也是社區(qū)建設(shè)與服務(wù)的重要力量。探索“黨建養(yǎng)老”，即通過基層黨組織建設(shè)，動員退休老黨員參加黨建活動，進(jìn)而參與社區(qū)公共事務(wù)，既可以發(fā)揮老黨員的生命余熱和奉獻(xiàn)精神，帶動社區(qū)居民參與社區(qū)建設(shè)；對老黨員而言，參與黨建的過程，本身又是一種積極養(yǎng)老、文化養(yǎng)老的有效途徑。
樂活堂首先會走訪社區(qū)，掌握社區(qū)整體概況、社區(qū)人口結(jié)構(gòu)、老年人文化程度，進(jìn)而了解社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)需求及志愿者在地化建立及培養(yǎng)基礎(chǔ)。然后，樂活堂會協(xié)助社區(qū)開展志愿者招募，在明確招募條件、志愿服務(wù)記錄的基礎(chǔ)上，招募一定的老人。再次，樂活堂會對老人進(jìn)行健康促進(jìn)的志愿培訓(xùn)。目前培訓(xùn)課程共分為三類：一類是服務(wù)理念基礎(chǔ)培訓(xùn)和輔療客場；二類社區(qū)大型活動培訓(xùn)，主要是在元旦、端午、中秋、重陽等節(jié)慶日社區(qū)舉辦各種大型活動時(shí)的智籌備培訓(xùn)；三類是志愿者帶站技能總結(jié)，通過讓志愿者帶領(lǐng)社區(qū)老人的團(tuán)體活動，提升他們的實(shí)際服務(wù)能力。志愿者培訓(xùn)合格后，在本社區(qū)開展社區(qū)健康促進(jìn)服務(wù)，由健康促進(jìn)服務(wù)督導(dǎo)輔導(dǎo)志愿者完成月份課程計(jì)劃、課程帶領(lǐng)指導(dǎo)、服務(wù)記錄、社區(qū)大型活動指導(dǎo)、微信宣傳推文等內(nèi)容。志愿者督導(dǎo)通過在各社區(qū)現(xiàn)場輔導(dǎo)志愿者，能夠確保健康促進(jìn)服務(wù)落地社區(qū)的服務(wù)質(zhì)量，能夠協(xié)助志愿者在帶領(lǐng)活動中處理突發(fā)事件，在實(shí)踐中進(jìn)行指導(dǎo)，提升志愿者帶站技能，同時(shí)，可通過督導(dǎo)服務(wù)，進(jìn)行服務(wù)改進(jìn)及創(chuàng)新，讓社會組織在參與社區(qū)建設(shè)時(shí)發(fā)揮更大的作用。
通過為既有的社會組織“賦能”，以及新建志愿者服務(wù)隊(duì)伍，樂活堂已經(jīng)不僅僅成為為社區(qū)提供服務(wù)的外在社會組織，而且成為社區(qū)建設(shè)的內(nèi)在力量。北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)嵌入社區(qū)，已經(jīng)成為“社區(qū)營造”的一種新形式——“社區(qū)健康營造”，即結(jié)合社區(qū)資源，以內(nèi)造、自發(fā)性的方式，借由參與社區(qū)發(fā)展，使民眾發(fā)掘出社區(qū)的健康議題產(chǎn)生共識并建立社區(qū)自主健康營造機(jī)制，達(dá)成健康生活化、生活健康化的目標(biāo)，落實(shí)民眾的健康生活，共同營造健康社區(qū)。雖然北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)能否培訓(xùn)的老人數(shù)量是有限，但是其努力的方向是動員整個(gè)社區(qū)的力量形成普遍的社會支持網(wǎng)絡(luò)。但是就社區(qū)志愿者隊(duì)伍來說，人員數(shù)量還不夠多，人員的組成結(jié)構(gòu)也不夠多樣化，志愿者服務(wù)理念的宣傳和倡導(dǎo)作用尚未全面發(fā)揮；另一方面，對于有志從事志愿服務(wù)的人群來說，加入途徑有限、方式單一，全社會范圍內(nèi)還未形成廣泛發(fā)達(dá)的志愿者服務(wù)體系。吸引不同專業(yè)背景、特長技能的群眾到志愿者來，一方面可以滿足老年人不同類型的服務(wù)需求(學(xué)電腦、網(wǎng)上購物、攝影)透由志愿服務(wù)使本項(xiàng)目的小區(qū)可見度增加壁變服務(wù)的輸送，另一方面也可以使志愿者發(fā)揮自身所長，獲得成就感。此外，要使社區(qū)志愿者真正成為老年照護(hù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的力量，還需要施以專業(yè)化的培訓(xùn)，并采取榮譽(yù)獎勵(lì)、物質(zhì)激勵(lì)、時(shí)間銀行等方式鼓勵(lì)其行為，影響和帶動更多的人加入進(jìn)來。
三、“互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老服務(wù)的整合與遞送
“互聯(lián)網(wǎng)+居家養(yǎng)老”實(shí)質(zhì)就是互聯(lián)網(wǎng)與傳統(tǒng)居家養(yǎng)老服務(wù)的融合，是指通過運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)為居家老人提供全方位、快捷性、靈活性、及時(shí)性、低成本的居家養(yǎng)老服務(wù)。[48]互聯(lián)網(wǎng)倡導(dǎo)的是開放、平等、創(chuàng)新、分享、免費(fèi)的理念。[49]“互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老恰可以以老年人價(jià)值為中心，賦予老人均等化的權(quán)力與能力，從而在根本上增強(qiáng)老人的主體性。同時(shí)，“互聯(lián)網(wǎng)+居家養(yǎng)老”將借用互聯(lián)網(wǎng)在信息交換、信息存儲、信息維護(hù)、大數(shù)據(jù)挖掘方面的優(yōu)勢，借助計(jì)算機(jī)、服務(wù)器、信息管理中心、移動終端設(shè)備等物聯(lián)網(wǎng)的結(jié)合，為居家老人提供包括生活照料、健康管理、醫(yī)療護(hù)理、精神關(guān)愛等方面的個(gè)性化服務(wù)。[50]從嵌入性視角來看，“互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老服務(wù)的平臺，恰處于伯特所謂的“結(jié)構(gòu)洞”位置：“結(jié)構(gòu)洞是指兩個(gè)關(guān)系人之間的非重復(fù)關(guān)系，非重復(fù)關(guān)系人通過一個(gè)結(jié)構(gòu)洞聯(lián)系起來”[51]。本章旨在通過對北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)為月壇街道提供的“居家養(yǎng)老呼叫服務(wù)平臺”為主要形式的養(yǎng)老服務(wù)，分析“互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老服務(wù)這一方式在社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)資源整合和服務(wù)遞送方面所發(fā)生的變革，以及這樣的方式所面臨的挑戰(zhàn)。
(一)“互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老服務(wù)的地域整合
“互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老服務(wù)，最早的雛形是月壇街道汽南社區(qū)的“無圍墻敬老院”。 2004年8月，月壇街道在汽南社區(qū)建立一家實(shí)體養(yǎng)老院，開始探索社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)模式。養(yǎng)老院面積僅有1 000多平方米，40多張床位，能否服務(wù)的社區(qū)居家老人數(shù)量極為有限。因此，養(yǎng)老院建立之初就確立了“有限空間，無限服務(wù)”的理念，養(yǎng)老院除了要照顧入住的40多位失能失智老人，還開設(shè)了老年餐桌，為社區(qū)老人提供專業(yè)的老年餐。此外，還要為社區(qū)老人提供理發(fā)、修腳、助浴、助潔等專業(yè)的老年服務(wù)?？紤]到街道高齡、空巢/獨(dú)居老人數(shù)量較多，敬老院還為老人提供電話問安服務(wù)，進(jìn)行入戶探訪。敬老院還依托社區(qū)衛(wèi)生站——北京市復(fù)興醫(yī)院月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心汽南站為老人建立了健康檔案，免費(fèi)為老人進(jìn)行若干醫(yī)療服務(wù)。這樣，通過“機(jī)構(gòu)服務(wù)+社區(qū)居家服務(wù)”，敬老院突破了實(shí)體圍墻的限制，能把家庭養(yǎng)老的優(yōu)勢和機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的便利結(jié)合起來，讓老年人不出家門就能享受機(jī)構(gòu)的服務(wù)。[52]
但是汽南社區(qū)的服務(wù)主體整合是由“社區(qū)建設(shè)協(xié)會”完成的，協(xié)會由居委會和聯(lián)合單位聯(lián)合發(fā)起成立，最初主要提供各種志愿服務(wù)，如愛心志愿服務(wù)隊(duì)、志愿幫扶服務(wù)隊(duì)和黨員義務(wù)服務(wù)隊(duì)。但是老年人的需求多種多樣，單靠志愿者提供服務(wù)的方式，既缺乏專業(yè)的老年護(hù)理人員、社會工作者和專業(yè)志愿者，又不能產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益，志愿者單靠微薄的補(bǔ)貼，靠奉獻(xiàn)精神，難以滿足老年人對多樣化、專業(yè)化、長期化服務(wù)的需求。為此，協(xié)會逐漸引入多家市場單位的支持，包括家政服務(wù)公司、物業(yè)公司、紙用品公司、網(wǎng)絡(luò)通信有限公司、科技軟件公司在內(nèi)的多家企業(yè)或公司。后來月壇街道的很多其他社區(qū)，也建立了無圍墻敬老院的服務(wù)站。和敬老院不同的是，這些服務(wù)站沒有床位，而是為相對低齡的社區(qū)老人提供的活動場所。但是要將“無圍墻敬老院”推廣到整個(gè)街道，一方面面臨著服務(wù)主體整合的問題；另一方面面臨著服務(wù)的對接與遞送問題?！吧鐓^(qū)建設(shè)協(xié)會”顯然難以進(jìn)行整個(gè)街道的統(tǒng)籌；而街道和社區(qū)也面臨著養(yǎng)老服務(wù)商準(zhǔn)入、養(yǎng)老服務(wù)過程監(jiān)督和老人意見反饋收集的責(zé)任。因此，2013年月壇街道與北科團(tuán)隊(duì)簽署戰(zhàn)略合作協(xié)議，共同開展“無圍墻敬老院”居家養(yǎng)老服務(wù)解決方案研發(fā)和社區(qū)實(shí)驗(yàn)基地建設(shè)；2014年“月壇街道居家養(yǎng)老服務(wù)平臺”試運(yùn)行；2016年，開設(shè)了專門的服務(wù)熱線“010-80556616”，為整個(gè)月壇街道的老人提供專業(yè)的居家服務(wù)。
1.“互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老服務(wù)需求調(diào)研
北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)在2014年初首先進(jìn)行了月壇街道老年人群體養(yǎng)老服務(wù)需求的調(diào)查。因?yàn)楫?dāng)時(shí)尚未建立“互聯(lián)網(wǎng)+”系統(tǒng)，因此采用的線下問卷調(diào)查的方式，對月壇街道26個(gè)社區(qū)1 000余名55周歲及以上的老人進(jìn)行了調(diào)查。調(diào)查問卷針對的老年人居家服務(wù)需求共分為五個(gè)方面：基本生活需求；文體活動需求；社會交往需求；健康護(hù)理需求和醫(yī)療照護(hù)需求，老年人的需求特點(diǎn)如下表所示：
表4 老年人需求類型與需求特點(diǎn)表
從養(yǎng)老需求的調(diào)研結(jié)果來看，老年人的需求呈現(xiàn)出多元而分散的特點(diǎn)。“多元”體現(xiàn)為老年人在基本生活、文體活動、社會交往、健康護(hù)理、醫(yī)療照料及其他服務(wù)等方面都有多面向的需求；“分散”體現(xiàn)在不同的經(jīng)濟(jì)收入、身體狀況、教育水平的老人對養(yǎng)老服務(wù)的需求差異非常大，單一的養(yǎng)老服務(wù)主體往往難以完全滿足老年人的所有需求。為此，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)在承接“月壇街道居家養(yǎng)老服務(wù)平臺”的時(shí)候，就開始思考如何整合街道的資源，構(gòu)建一個(gè)整體的地域服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。
2.本地與互聯(lián)網(wǎng)養(yǎng)老服務(wù)商的整合
2015年，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)首先在月壇開通“居家養(yǎng)老呼叫服務(wù)平臺”，這是月壇街道無圍墻敬老院的重要組成部分，通過呼叫中心，可以解決老年人生活中的便利問題，尤其對于行動不便的老年人，可以通過電話預(yù)定解決服務(wù)需求。北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)將服務(wù)商分為兩大類：一是可以承接老人訂單，為老人提供上門服務(wù)的服務(wù)商；二是本地已有的生活服務(wù)商。第一類服務(wù)商需要與平臺簽約并接受培訓(xùn)，能夠?yàn)槔先颂峁┚蛹曳?wù)；第二類服務(wù)商平臺只是在網(wǎng)站展示信息，或在老人需要的時(shí)候提供聯(lián)系方式，并不直接上門為老人提供服務(wù)。2015年，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)與14家服務(wù)商簽署《居家服務(wù)承諾書》；并錄入生活服務(wù)商650余家，經(jīng)篩選溝通后保留400余家，共分為11類(見下表)。
表5 月壇街道簽約服務(wù)商
表6 月壇街道生活服務(wù)商
從簽約服務(wù)商來看，月壇街道居家養(yǎng)老呼叫平臺優(yōu)先滿足的是老人的就餐問題，以及家政、維修、配送等生活服務(wù)。所有與平臺簽約的服務(wù)商，都會以低于市場價(jià)的方式為老人提供居家服務(wù)。進(jìn)入生活服務(wù)平臺提供的所有服務(wù)及商品，均納入服務(wù)商管理范圍，有關(guān)商戶資料由北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)進(jìn)行統(tǒng)一備案管理。簽約服務(wù)商要向平臺提供“服務(wù)商承諾書”，并向平臺提供簽約服務(wù)商基本信息和服務(wù)菜單、員工管理和服務(wù)承諾。從平臺的運(yùn)營方式來看，老人可以通過電話“80556616”進(jìn)行電話咨詢，也可以在線上直接預(yù)訂服務(wù)。但是從實(shí)際運(yùn)行情況來看，大部分老年人都更喜歡電話預(yù)定，上門服務(wù)后通過刷卡或現(xiàn)金結(jié)算的方式。在項(xiàng)目實(shí)施期間，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)開發(fā)完成了統(tǒng)計(jì)分析、服務(wù)商服務(wù)菜單自我管理、用戶自助預(yù)訂服務(wù)和投訴建議、生活服務(wù)商管理、地理信息等功能。這樣，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)在月壇街道正式運(yùn)營居家養(yǎng)老呼叫服務(wù)平臺，其運(yùn)作機(jī)制如下圖所示：
圖6 居家養(yǎng)老呼叫服務(wù)平臺運(yùn)行機(jī)制圖
3.由平臺中介——保證人的角色轉(zhuǎn)變
最初平臺的主要定位是“為需要的老人提供最合適的服務(wù)”，中心只是一個(gè)平臺角色，負(fù)責(zé)為養(yǎng)老服務(wù)商和養(yǎng)老服務(wù)需求進(jìn)行對接。但是在實(shí)際的運(yùn)營過程中，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)逐漸發(fā)現(xiàn)這種對接方式存在的突出問題。雖然月壇街道的老人整體文化水平較高，但是對智能手機(jī)等電子產(chǎn)品的使用仍然限于電話、微信、拍照等功能，老年人能夠獨(dú)立進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)購物的人數(shù)較少。同時(shí)，因?yàn)槔夏耆送ㄟ^平臺訂購的多為無形服務(wù)，服務(wù)本身難以像實(shí)物一樣進(jìn)行精準(zhǔn)化描述，尤其像家政保潔、家電維修等服務(wù)，甚至連服務(wù)的價(jià)格都會根據(jù)距離、提供時(shí)間、服務(wù)人員的不同而有所調(diào)整，因此很難通過網(wǎng)絡(luò)展示的方式完全呈現(xiàn)。這樣，雖然北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)制作了網(wǎng)上訂購服務(wù)的網(wǎng)頁，但是老人及其家屬更習(xí)慣打電話進(jìn)行詳細(xì)咨詢。通過這種方式進(jìn)行溝通，老人及家屬可以詳細(xì)地說明自己的需求，并對各種服務(wù)的價(jià)格和服務(wù)細(xì)節(jié)進(jìn)行仔細(xì)詢問，以搜尋最滿意的養(yǎng)老服務(wù)。而在養(yǎng)老服務(wù)商方面，雖然服務(wù)商能夠承諾基本的服務(wù)時(shí)間和服務(wù)質(zhì)量，但是因?yàn)榉?wù)人員多提供居家上門服務(wù)，服務(wù)的流動性比較大，因此很難保證為同一戶老人提供服務(wù)的是相同的人員。
這樣，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)運(yùn)營的平臺，就從“中介”向“保證人”的角色轉(zhuǎn)變?！氨ＷC人”是針對需求和供給兩方面而言的：從需求側(cè)來講，保證人不但要詳細(xì)詢問老人及家屬對養(yǎng)老服務(wù)的需求，為其對接最理想的養(yǎng)老服務(wù)商；在服務(wù)商信息不確定的前提下，保證人要提前接受老人的“訂單”，然后再去對接相應(yīng)的養(yǎng)老服務(wù)商，并優(yōu)先聯(lián)系曾經(jīng)為老人提供過服務(wù)的服務(wù)商以及服務(wù)人員，從而保證服務(wù)質(zhì)量的穩(wěn)定性；服務(wù)結(jié)束后，老人并不直接將服務(wù)費(fèi)用支付給服務(wù)人員，而是定期由平臺和老人進(jìn)行結(jié)算，再由平臺與老人結(jié)算；如果老人對服務(wù)價(jià)格和服務(wù)質(zhì)量有異議，保證人還要做好養(yǎng)老服務(wù)商和老人之間的協(xié)調(diào)工作，直至雙方滿意為止。從供給側(cè)來講，保證人要對養(yǎng)老服務(wù)商的準(zhǔn)入資格、服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)督，如果發(fā)現(xiàn)服務(wù)商侵犯老人利益、服務(wù)質(zhì)量不合格，則扣除相應(yīng)的服務(wù)費(fèi)用，或者對養(yǎng)老服務(wù)商進(jìn)行相應(yīng)的懲罰；同時(shí)，在街道評選優(yōu)秀服務(wù)商進(jìn)行獎勵(lì)的時(shí)候，平臺也會根據(jù)服務(wù)商的服務(wù)情況進(jìn)行推薦，并對養(yǎng)老服務(wù)商存在的問題進(jìn)行反饋。
為了更好地響應(yīng)老年人的需求，平臺整合了幾乎所有涉及養(yǎng)老服務(wù)的本地服務(wù)商信息，包括維修、家政、米面糧油的配送等，但是后來發(fā)現(xiàn)僅靠本地服務(wù)商難以滿足老年人需求：小的服務(wù)商往往以實(shí)體店的形式存在，對于居家養(yǎng)老服務(wù)的積極性不高；大的本地服務(wù)商往往有比較成熟的客戶，對于零散的居家養(yǎng)老服務(wù)需求并不會積極響應(yīng)，這樣有時(shí)候平臺將服務(wù)訂單派送給服務(wù)商的時(shí)候，不能及時(shí)滿足老人的需求。此外，本地服務(wù)商層次參差不齊，服務(wù)人員專業(yè)技能不佳，服務(wù)能力有限。這樣，平臺就整合了多家互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)企業(yè)，如管家?guī)?、叮?dāng)?shù)郊业却笮偷摹盎ヂ?lián)網(wǎng)+”服務(wù)商，形成核心的20多家服務(wù)商。這樣，平臺通過整合本地服務(wù)商和“互聯(lián)網(wǎng)+”專業(yè)服務(wù)商，就能夠及時(shí)響應(yīng)老人的需求，并對整個(gè)服務(wù)的過程進(jìn)行監(jiān)督。
(二)“互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老服務(wù)的效果分析
雖然平臺從2015年就上線了，但是因?yàn)楹芏嗬先硕忌罹雍喅觯苌賲⒓由鐓^(qū)集體活動，所以根本不清楚平臺的服務(wù)。同時(shí)，平臺初期也難以被老人接受與信任。為此，平臺初期通過多種方式進(jìn)行平臺宣傳推廣工作。一方面，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)借助社區(qū)自行開展的活動對平臺進(jìn)行宣傳，例如社區(qū)自開展的黨員雙升活動、夕陽茶座活動、重陽節(jié)活動等，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)都積極參與，通過在社區(qū)進(jìn)行了發(fā)放宣傳彩頁、服務(wù)菜單、熱線電話名片等宣傳資料活動，讓更多老年人了解呼叫中心平臺，增加老人的熟識度、增強(qiáng)信任感。另一方面，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)還帶服務(wù)商進(jìn)入社區(qū)進(jìn)行宣傳推廣工作，讓居民親身體驗(yàn)平臺服務(wù)商的服務(wù)/商品，自行認(rèn)知服務(wù)商質(zhì)量及服務(wù)態(tài)度。由北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)工作人員統(tǒng)一帶領(lǐng)介紹后，居民可自行參觀服務(wù)商商品制作過程，或服務(wù)過程。通過服務(wù)商整合帶入，讓老人加強(qiáng)信任感。通過這種連續(xù)不斷的宣傳，老人們慢慢接受了平臺的服務(wù)，平臺的呼入量、呼出量、訂單數(shù)量(3)研究中所有關(guān)于平臺的數(shù)據(jù)，均來自北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)信息管理系統(tǒng)的內(nèi)部統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)。都維持在相對穩(wěn)定的水平。
1.“居家養(yǎng)老呼叫服務(wù)平臺”的呼入呼出量與訂單數(shù)量
平臺的呼入量，反映了老人對平臺的關(guān)注狀況。2016年平臺剛剛上線，每月咨詢、訂購服務(wù)的電話數(shù)量只有25次，但是經(jīng)過兩年多時(shí)間的發(fā)展，平臺的呼入量已經(jīng)穩(wěn)定在300次上下(見下圖)。平臺已經(jīng)成為月壇街道老人生活不可或缺的一部分。從呼入電話的內(nèi)容來看，老人呼叫平臺，多是先進(jìn)行咨詢?nèi)缓笤儆嗁彿?wù)，咨詢的內(nèi)容涉及便民服務(wù)咨詢、政策咨詢、養(yǎng)老服務(wù)咨詢等。便民服務(wù)咨詢主要內(nèi)容為詢問平臺的性質(zhì)及服務(wù)項(xiàng)目、詢問小時(shí)工、護(hù)工、保姆的收費(fèi)情況、詢問清洗洗衣機(jī)、油煙機(jī)的價(jià)格等；政策咨詢涉及社保、醫(yī)療、福利、居家養(yǎng)老補(bǔ)貼和失能補(bǔ)貼等多項(xiàng)社會政策；養(yǎng)老服務(wù)主要咨詢內(nèi)容為咨詢養(yǎng)老院的地址、聯(lián)系方式及收費(fèi)情況，咨詢驛站日間照料的具體情況及訂餐情況。其他咨詢主要內(nèi)容為：社區(qū)活動、廣告推銷、招聘實(shí)習(xí)等。平臺的呼出量，主要包括兩部分：一是關(guān)于訂單的電話，針對客戶服務(wù)需求聯(lián)系相對應(yīng)服務(wù)商、告知客戶服務(wù)商名稱及具體服務(wù)時(shí)間、客戶訂單滿意度回訪等；二是宣傳通知活動，如社區(qū)宣傳活動推廣告知與社區(qū)服務(wù)調(diào)研等。從2016-2018年，平臺呼出量經(jīng)歷了初期的宣傳階段，進(jìn)入平穩(wěn)發(fā)展階段；特別是2018年6月份以后穩(wěn)定在500次左右。
圖7 2016年1月-2018年10月平臺呼入量、呼出量(次)
從平臺的訂單量(見下圖)來看，2017年之后訂單數(shù)量呈現(xiàn)穩(wěn)步增長的趨勢。2017年訂單量基本在80單左右，2018年之后穩(wěn)定在100單以上，特別是5月份之后，訂單數(shù)量顯著增長，10月份訂單量已經(jīng)超過200單。隨著平臺運(yùn)營時(shí)間的延長，其嵌入老人社區(qū)居家生活的寬度和深度在不斷延展，當(dāng)老人們有急事需要幫忙的時(shí)候，會想到給平臺打電話協(xié)助解決。這樣，平臺更多地承擔(dān)了老人的“生活助手”的角色。
圖8 2016年1月-2018年10月平臺訂單量(次)
總體上來講，自2017年開始，平臺的運(yùn)作基本進(jìn)入穩(wěn)定發(fā)展期，“無圍墻敬老院”的理念也深入老人內(nèi)心?！盁o圍墻”意味著整合統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)政府、企業(yè)、社會和個(gè)人的所有養(yǎng)老服務(wù)資源，不為所有，只為所用；“敬老院”意味著讓老人在家中享受到像養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中一樣的規(guī)范化服務(wù)。無論是呼叫平臺的呼入、呼出電話的數(shù)量，還是實(shí)際訂購平臺服務(wù)的單數(shù)，都有穩(wěn)定的增長。2018年之后，平臺平均每月呼入電話260次，呼出電話552次，高峰月份呼入電話326次，呼出電話1575次。
2.“居家養(yǎng)老呼叫服務(wù)平臺”的服務(wù)內(nèi)容與類別
平臺從2015年啟動以來，逐步受到月壇街道老人們的信任。平臺上線初期，主要是2016年，西城區(qū)出臺《北京市西城區(qū)中重度失能老年人居家照護(hù)服務(wù)補(bǔ)貼暫行辦法》，因此平臺也根據(jù)失能老年人居家照護(hù)服務(wù)補(bǔ)貼對于居家養(yǎng)老服務(wù)的分類，通過組織或參與街道和社區(qū)活動對便民生活服務(wù)、居家養(yǎng)老服務(wù)、日間照料服務(wù)和文化養(yǎng)老服務(wù)四大服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行推廣。但是平臺工作人員逐漸發(fā)現(xiàn)，老年人對失能補(bǔ)貼的利用率不高。公司通過對月壇街道接近600個(gè)中重度失能老人進(jìn)行400元通知以及消費(fèi)使用情況回訪分析。月壇街道還有超過50%的老人仍然未使用400元補(bǔ)貼，進(jìn)行了新的調(diào)整，與各居委會進(jìn)行了溝通協(xié)調(diào)，安排工作人員上門了解老人真實(shí)需求，調(diào)整服務(wù)方案以及總結(jié)問題及時(shí)匯報(bào)。最終的養(yǎng)老服務(wù)被調(diào)整為兩類六種服務(wù)項(xiàng)目：
表7 “居家養(yǎng)老呼叫服務(wù)平臺”提供的服務(wù)
從各類別訂單的比例來看，居家養(yǎng)老服務(wù)占據(jù)絕對比例。通過對2018年1月到10月整體訂單情況分析，平臺共計(jì)受理有效訂單1 370單，其中居家養(yǎng)老服務(wù)類1 018單，便民生活服務(wù)類352單，分別約占訂單比例74%與26%；主要是以居家養(yǎng)老服務(wù)為主，便民生活服務(wù)為輔。
圖9 “居家養(yǎng)老呼叫服務(wù)平臺”不同類別訂單占比
從平臺的服務(wù)運(yùn)營情況來看，老年人從呼叫平臺訂購的訂單逐漸由“補(bǔ)貼為主”向“自費(fèi)為主”轉(zhuǎn)變。平臺提供的“居家養(yǎng)老服務(wù)”可以刷西城區(qū)400元失能補(bǔ)貼卡，但是“便民生活服務(wù)”只能自費(fèi)購買。從實(shí)際購買服務(wù)來看，2018年“便民生活服務(wù)”訂單數(shù)量已經(jīng)從2017年的8%增長到26%，而“居家養(yǎng)老服務(wù)”則從92%降低到74%。這說明居民購買居家養(yǎng)老服務(wù)消費(fèi)在不斷增長。
圖10 2017-2018便民生活服務(wù)與居家養(yǎng)老服務(wù)占比
(三)“互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老服務(wù)的結(jié)構(gòu)嵌入問題
雖然從關(guān)系嵌入的視角看，“居家養(yǎng)老呼叫服務(wù)平臺”逐漸與老人建立起緊密的關(guān)系，社區(qū)居家老人在選擇養(yǎng)老服務(wù)時(shí)，會優(yōu)先通過平臺訂購所需服務(wù)；在遇到養(yǎng)老服務(wù)的問題時(shí)，也會通過電話進(jìn)行咨詢，平臺已經(jīng)在整個(gè)月壇街道深深扎根。伯特在闡述“結(jié)構(gòu)洞”概念時(shí)，區(qū)分了描述社會資本的兩種方法：第一種思路的研究視社會網(wǎng)絡(luò)為獲得資源的“通路”(access)，即“描述出一個(gè)網(wǎng)絡(luò)，即你到達(dá)那些有特別資源的人的路徑，正是這些路徑在他們的資源和你的資源之間創(chuàng)造了聯(lián)系”；第二種思路的研究將社會結(jié)構(gòu)視作資本本身，社會結(jié)構(gòu)本身即為行動者的資本。伯特認(rèn)定自己的研究方法屬于第二條路徑，并指出網(wǎng)絡(luò)利益有兩類：信息利益和控制利益。居家養(yǎng)老呼叫服務(wù)平臺所處的位置，正是這樣的“結(jié)構(gòu)洞”位置，它一方面可以作為養(yǎng)老服務(wù)商和社區(qū)居家老人在養(yǎng)老服務(wù)方面的橋梁和紐帶，為雙方提供供求信息；另一方面通過簽約服務(wù)商、收取一定的中介費(fèi)和服務(wù)質(zhì)量跟蹤，來切實(shí)維護(hù)老人的利益、約束服務(wù)商的行為。但是，通過3年多時(shí)間的運(yùn)營，平臺的這種“結(jié)構(gòu)洞”位置面臨著三方面的挑戰(zhàn)：
1.社會網(wǎng)絡(luò)規(guī)模限制了控制利益大小
北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)這種由“平臺”像“保證人”的角色轉(zhuǎn)變，能夠保證其始終站在老人及家屬的角度，盡量維護(hù)老人利益、監(jiān)督養(yǎng)老服務(wù)商行為。但是為了做好“保證人”的角色，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)不僅僅要為需要普惠性的自助服務(wù)的老人對接平臺服務(wù)商；還要為需要專業(yè)性服務(wù)的老人提供個(gè)性化的服務(wù)。為此，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)以民政部《老年人能力評估(民政行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))》(4)在民政部未出臺之前，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)使用的是日本ATI量表。，對月壇街道26個(gè)社區(qū)現(xiàn)有的55歲及以上全體老年人的活動能力、精神狀況、排泄能力、飲食能力等進(jìn)行評估，并開展深度的訪談?wù){(diào)研基礎(chǔ)上，完成了月壇街道老年服務(wù)一般性需求調(diào)研報(bào)告。因此，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)對“接線員”的要求是“老年服務(wù)專員(關(guān)愛管理員)”，以老年人檔案為基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫，對老年人進(jìn)行分類分級評估，推送相應(yīng)的個(gè)性化服務(wù)。同時(shí)，老年服務(wù)專員具備一定的老年學(xué)和基礎(chǔ)照護(hù)知識，需要結(jié)合老人的所有數(shù)據(jù)情況以及呼叫中心的需求匯總，與醫(yī)生、營養(yǎng)咨詢師、運(yùn)動咨詢師等專業(yè)人員團(tuán)隊(duì)互動后，為每一位社區(qū)老人制定個(gè)性化的養(yǎng)老服務(wù)方案，進(jìn)行服務(wù)(政府托底的人可以享受政策支持等)。
平臺運(yùn)營商作為第三方運(yùn)營平臺，主要作用在于對接老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求。從養(yǎng)老服務(wù)需求角度來看，老年人由于消費(fèi)觀念和消費(fèi)能力的限制，對于各種養(yǎng)老服務(wù)購買的欲望并不強(qiáng)烈，購買服務(wù)過程中也較為挑剔，造成平臺要滿足老年人的需求較為困難。老年人由于不同的身體機(jī)能狀況、經(jīng)濟(jì)承受能力和養(yǎng)老消費(fèi)觀念，雖然整體上老年人對養(yǎng)老服務(wù)有較大的需求量，但是具體到某個(gè)街道和社區(qū)，老年人對養(yǎng)老服務(wù)的需求非常分散。這樣平臺能夠?yàn)閱蝹€(gè)服務(wù)商分配的訂單就數(shù)量較少且較為分散，這樣平臺與簽約服務(wù)商談判的時(shí)候就很難讓那些大的養(yǎng)老服務(wù)商讓利。
從養(yǎng)老服務(wù)供給角度來看，養(yǎng)老服務(wù)商本身的人員流動性就比較強(qiáng)，服務(wù)人員的時(shí)間安排又比較滿，因此協(xié)調(diào)服務(wù)人員和老人的時(shí)間也較為困難。老人服務(wù)的需求比較低頻，比如一個(gè)月三次上門助浴，但是服務(wù)人員的工作又要飽和，這種矛盾又會影響老人滿意度。由于居家養(yǎng)老服務(wù)的特殊性，客觀的評價(jià)指標(biāo)難以確定，老人的主觀評價(jià)體驗(yàn)更為重要。雖然平臺對服務(wù)商提供的各種服務(wù)有一定的規(guī)范要求，但是老人經(jīng)常會說：“我就是不喜歡??！”這樣平臺就要經(jīng)常更換服務(wù)商，以尋找老人最滿意的服務(wù)人員。
但是由于月壇街道地域內(nèi)老人的有限性，政府能夠支付的購買服務(wù)的費(fèi)用較為有限。月壇街道每年購買平臺服務(wù)的成本是20萬。而北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)運(yùn)營平臺需要2名老年服務(wù)專員、1名技術(shù)人員，人員工資已經(jīng)占去服務(wù)費(fèi)用的大部分，平臺去拓展服務(wù)范圍、增強(qiáng)服務(wù)能力就受到限制。雖然平臺能夠從訂單當(dāng)中收取一定費(fèi)用，但是對于高齡、失能、空巢、殘疾、優(yōu)撫、低?；虻褪杖肜先说戎攸c(diǎn)服務(wù)對象的服務(wù)是免收中介費(fèi)的，而且每月的訂單量也多在200單以下，因此平臺能夠自主營收的空間較小。北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)所在社會網(wǎng)絡(luò)的大小，限制了其“結(jié)構(gòu)洞”能夠獲得的控制利益的大小。
2.服務(wù)商“跳單”導(dǎo)致“結(jié)構(gòu)洞”失效
雖然北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)通過努力提高服務(wù)質(zhì)量來為老人提供更好的服務(wù)，這種“結(jié)構(gòu)洞”優(yōu)勢也給平臺帶來一定的收益。但是老人通過平臺進(jìn)行咨詢、下訂單之后，服務(wù)商的工作人員在提供上門服務(wù)之后，往往會給老人留下聯(lián)系方式，并許諾老人讓利，讓老人下次訂購服務(wù)的時(shí)候直接聯(lián)系服務(wù)商。這種方式看似對老人和服務(wù)商都有好處：對于老人而言，服務(wù)商會提供更“廉價(jià)”的服務(wù)；對于服務(wù)商而言，它不但能夠省掉交給平臺的費(fèi)用，直接拿到服務(wù)費(fèi)用，而且能夠規(guī)避平臺對整個(gè)服務(wù)過程的監(jiān)管。這樣，老人可能前幾次會通過平臺來預(yù)約服務(wù)商，幾次之后就會繞過平臺直接聯(lián)系服務(wù)商，造成平臺的控制失效。這樣，平臺的“結(jié)構(gòu)洞”位置只能給平臺帶來極為有限的收益，平臺體現(xiàn)出更明顯的公益性質(zhì)，它確實(shí)發(fā)揮了對接服務(wù)商和老人需求的橋梁作用。但是，服務(wù)商的“跳單”行為，可能存在兩方面的隱患：一是服務(wù)商缺乏了平臺的服務(wù)過程監(jiān)管，可能會提高服務(wù)價(jià)格、降低服務(wù)質(zhì)量，甚至故意欺瞞老年人及其家屬，特別是在老人與服務(wù)人員出現(xiàn)糾紛的時(shí)候，沒有這樣的“保證人”從中進(jìn)行協(xié)調(diào)，最終會將問題轉(zhuǎn)移至居委會甚至街道政府；二是當(dāng)服務(wù)商因?yàn)槿藛T更替等原因不再提供該項(xiàng)服務(wù)時(shí)，老人就要重新尋找合適的服務(wù)商。因此，老人及家屬因?yàn)閷で蟊阋硕苯勇?lián)系服務(wù)商的行為，會給自己帶來更大的風(fēng)險(xiǎn)。
3.政府賦權(quán)不足導(dǎo)致“結(jié)構(gòu)洞”地位弱化
雖然平臺在服務(wù)的遞送過程中，扮演的角色是“保證人”，但是這樣的角色卻并未得到月壇街道政府的書面授權(quán)，在雙方約定的服務(wù)協(xié)議中，平臺定位基本上處于“技術(shù)支持”角色。在月壇街道和北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)簽訂的《委托管理協(xié)議》中，“乙方(北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì))對簽約服務(wù)商的服務(wù)方式、服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)收費(fèi)、食品質(zhì)量安全等有監(jiān)督管理權(quán)。有權(quán)對簽約服務(wù)商的服務(wù)進(jìn)行社區(qū)居民滿意度調(diào)查，并對調(diào)查結(jié)果進(jìn)行評價(jià)?！逼?“監(jiān)督管理權(quán)包括：對簽約服務(wù)商的解約、續(xù)約、要求服務(wù)商整改、調(diào)查評價(jià)、相關(guān)資料遞交甲方?！钡窃诮拥骄用裢对V的時(shí)候，“乙方受理簽約服務(wù)商在經(jīng)營過程中出現(xiàn)的居民投訴，并將投訴上報(bào)給甲方，督促服務(wù)商負(fù)責(zé)人實(shí)施解決投訴，乙方負(fù)責(zé)監(jiān)督處理投訴的結(jié)果并將結(jié)果反饋給甲方(月壇街道辦事處)。”但是在實(shí)際運(yùn)行過程中，老人投訴服務(wù)商的原因千差萬別，大部分都達(dá)不到解約、整改的地步，多是一些服務(wù)時(shí)間、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)價(jià)格的歧義，對于這些投訴、糾紛，街道辦事處并沒有明確授權(quán)平臺的處置權(quán)力，平臺在處理的時(shí)候往往既要照顧服務(wù)商的利益又要考慮老人的需求，難免陷入左右為難的境地。以下是接收平臺服務(wù)的老人的一些投訴(見下表)，主要分為兩類：一是平臺簽約服務(wù)商在為老人提供服務(wù)的過程中產(chǎn)生的問題投訴；二是對月壇街道內(nèi)其他養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)者的投訴。對于簽約服務(wù)商的投訴，多是一些服務(wù)時(shí)間、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)價(jià)格等的異議，這些問題街道辦事處并沒有明確授權(quán)平臺處理，因此平臺往往要花費(fèi)極大的時(shí)間、精力，爭取雙方的滿意。北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)在平臺服務(wù)存在的問題中記錄：“3.平臺處理遭到投訴服務(wù)商時(shí)處境尷尬。由于平臺與所簽服務(wù)商并非嚴(yán)格上下級關(guān)系，且有些投訴本身也很難界定誰對誰錯(cuò)，所以平臺在處理某些投訴時(shí)處境較為尷尬。4.由于服務(wù)商數(shù)量有限，且服務(wù)內(nèi)容相對固定，在某些特殊服務(wù)項(xiàng)目里，如：全身按摩，只有很少數(shù)量的服務(wù)商能夠提供，再如維修煤氣灶，一旦服務(wù)商遭到投訴，很難在客戶規(guī)定的時(shí)間內(nèi)找到可以替換的服務(wù)商。”而老人對派出所、居委會甚至路邊超市的投訴，常常令平臺工作人員無所適從，而只能采取安慰、向相關(guān)部門反應(yīng)等處理方式。
投訴對象服務(wù)項(xiàng)目投訴事件投訴處理平臺簽約服務(wù)商維修冰箱服務(wù)人員時(shí)間觀念較差,在事先未同客戶充分溝通的情況下,隨意變更上門服務(wù)時(shí)間。第一時(shí)間打電話給服務(wù)商了解情況,張師傅反饋:冰箱結(jié)冰嚴(yán)重,來回跑了2次,冰箱加氟利昂;維修工作因?yàn)槲锲肪S修的難易程度無法完全準(zhǔn)時(shí);最終處理結(jié)果:張師傅退客戶維修款項(xiàng)150元。平臺簽約服務(wù)商訂餐服務(wù)剛接聽電話,老人十分生氣,質(zhì)問服務(wù)商為何不接電話。經(jīng)過詳細(xì)溝通,得知老人的服務(wù)需求,以及要找的服務(wù)商家,第一時(shí)間道歉,安撫客戶;將服務(wù)商的其他電話告知客戶;解釋平臺與服務(wù)商的關(guān)系。平臺簽約服務(wù)商足部按摩投訴服務(wù)商已經(jīng)更換了5、6位足部按摩師傅,按摩師傅不固定。安撫老人,告知老人如果她對按摩師傅不滿意,可給平臺打電話,更換服務(wù)商。派出所暴力執(zhí)法遭到某派出所的暴力執(zhí)法,身體和精神都遭到了嚴(yán)重打擊,連續(xù)一個(gè)晚上一個(gè)上午沒有睡覺,在吃安神類藥物。反復(fù)安慰叔叔,寬慰叔叔,陪聊一個(gè)小時(shí),傾聽叔叔的委屈及抱怨。社區(qū)居委會社區(qū)張貼海報(bào)文字太小社區(qū)張貼的文件字太小,老人眼神不太好,看不清,耽誤了辦事。第一時(shí)間匯報(bào)給領(lǐng)導(dǎo),領(lǐng)導(dǎo)給社區(qū)打電話,說明情況;以后張貼海報(bào),字盡量調(diào)大一些。路邊超市便民日買到過期食品在某公園組織現(xiàn)場的超市攤位上購買的18.8元燒雞,今天看到6號就過期的食品,第一時(shí)間將問題反映到街道,街道人員表示會積極處理,事后老人打來電話感謝街道人員辦事積極,處理得當(dāng)。
整體上而言，平臺已經(jīng)成為老人生活中不可或缺的服務(wù)提供者。老人對養(yǎng)老服務(wù)的需求非常多樣化，平臺就要跟不同的養(yǎng)老服務(wù)商打交道，不但要知悉他們的服務(wù)內(nèi)容和收費(fèi)方式，還要對他們的養(yǎng)老服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督。雖然平臺工作人員能夠利用自身的專業(yè)知識為老人解決大部分問題，但政府對老人的授權(quán)不明晰，影響了中立的運(yùn)營商應(yīng)該發(fā)揮的作用。在構(gòu)建居家養(yǎng)老服務(wù)體系的過程中，政府對各類養(yǎng)老服務(wù)商具有監(jiān)管的責(zé)任，但是當(dāng)它委托給第三方平臺經(jīng)營平臺的時(shí)候，只把監(jiān)管的責(zé)任讓渡給平臺，但并沒有把監(jiān)管的權(quán)力賦予平臺運(yùn)營商，這就造成平臺運(yùn)營商在整個(gè)過程中對養(yǎng)老服務(wù)商的監(jiān)管效果有限。當(dāng)出現(xiàn)問題的時(shí)候，平臺往往對于老年人的投訴問題難以解決。平臺只是作為信息的中介，對各個(gè)養(yǎng)老服務(wù)商并沒有實(shí)質(zhì)性的監(jiān)管措施，在出現(xiàn)問題之后，只能作為中間的調(diào)停人，難以真正發(fā)揮服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管的作用。
(四)提升“互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老服務(wù)平臺結(jié)構(gòu)嵌入的路徑
針對“互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老服務(wù)的研究，目前多圍繞無圍墻敬老院、虛擬養(yǎng)老院的理念展開。兩者的共同之處在于，為解決服務(wù)人力資源供給相對不足、服務(wù)社會資源利用率不高、服務(wù)信息不流暢、服務(wù)反饋機(jī)制不健全等問題，由養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)或信息技術(shù)公司運(yùn)營網(wǎng)絡(luò)信息平臺，然后通過簽約加盟的方式匯集養(yǎng)老服務(wù)商，通過呼叫指揮中心統(tǒng)一接聽老人的電話，在老人下單后將訂單派送給相關(guān)養(yǎng)老服務(wù)商，由養(yǎng)老服務(wù)商為老人提供居家上門服務(wù)。這樣的運(yùn)作模式有三大特點(diǎn)：一是政府在平臺的構(gòu)建過程中，承擔(dān)主導(dǎo)、引領(lǐng)、監(jiān)管和政策支持的作用。政府一般會通過政府購買服務(wù)的方式，搭建“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺，并由平臺運(yùn)營商匯集一定區(qū)域(整個(gè)區(qū)、整個(gè)街道等)內(nèi)的養(yǎng)老服務(wù)商，因此平臺具有明顯的公益性特點(diǎn)。二是平臺提供的服務(wù)呈現(xiàn)出線上線下交融的特點(diǎn)。雖然“互聯(lián)網(wǎng)”養(yǎng)老服務(wù)平臺，通過信息化的方式突破線下服務(wù)機(jī)構(gòu)的空間距離，但是在服務(wù)的遞送過程中，卻要融合沒有固定的服務(wù)機(jī)構(gòu)，主要提供居家上門服務(wù)的“網(wǎng)絡(luò)服務(wù)商”以及設(shè)有單個(gè)或多個(gè)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)的“線下服務(wù)商”。老人可以自由選擇服務(wù)商上門服務(wù)和老人去服務(wù)點(diǎn)接受服務(wù)，這對于養(yǎng)老服務(wù)商缺乏的地域具有非常大的意義。三是平臺往往兼具商業(yè)和管理的雙重作用。政府在推動平臺建設(shè)的同時(shí)，往往會將低保、殘疾、失獨(dú)等政府兜底老人列為重點(diǎn)關(guān)注人群，通過政府購買服務(wù)的方式讓平臺服務(wù)商為老人提供居家服務(wù)，并通過平臺的信息管理系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)督、管理，作為政府補(bǔ)貼、獎懲的依據(jù)。這樣，“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺就不僅僅是一種商用平臺，它同時(shí)具有了政府管理的作用，成為政府養(yǎng)老事業(yè)的一部分。在政府的指導(dǎo)下，平臺可以對不同的老人群體提供無償、低償和有償服務(wù)，從而為那些政府兜底而又沒有入住養(yǎng)老院的老人提供相應(yīng)的服務(wù)。月壇街道“居家養(yǎng)老呼叫服務(wù)平臺”的結(jié)構(gòu)嵌入問題，折射出“互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老服務(wù)平臺的通病。為了提升“互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老服務(wù)平臺的深度嵌入，需要從以下幾方面著手：
1.推動平臺向跨地域養(yǎng)老服務(wù)平臺轉(zhuǎn)變
社會網(wǎng)絡(luò)的規(guī)模和社會網(wǎng)絡(luò)中流動的資源總量會限制處于“結(jié)構(gòu)洞”位置的行動者的控制利益的大小。北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)運(yùn)營的“互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老服務(wù)平臺，是針對北京市西城區(qū)月壇街道的所有老人。這些老人大部分都是國企、行政機(jī)關(guān)或企業(yè)退休職工，子女?dāng)?shù)量多數(shù)在三個(gè)或三個(gè)以上，多數(shù)有退休金或者子女經(jīng)濟(jì)條件較好，對居家養(yǎng)老服務(wù)有較強(qiáng)的購買能力。但是北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)已經(jīng)在月壇街道扎根五年，每個(gè)月的訂單數(shù)量也僅有200單。除了服務(wù)商跳單導(dǎo)致的訂單流失，養(yǎng)老服務(wù)本身的特點(diǎn)，也決定了平臺必須要覆蓋較大范圍才能發(fā)揮整合服務(wù)商的能力。雖然“互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老服務(wù)平臺能夠有效降低服務(wù)供需對接的成本，但是養(yǎng)老服務(wù)的遞送卻要服務(wù)人員上門提供服務(wù)，因此服務(wù)的成本依然相對較高，如最普通的小時(shí)工也要30塊/小時(shí)。再加上養(yǎng)老服務(wù)需要一定的專業(yè)性，因此服務(wù)質(zhì)量越高的服務(wù)成本也必然相對較高。北京市雖然已經(jīng)通過城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民福利養(yǎng)老保障，讓幾乎所有戶籍老人都可以領(lǐng)到養(yǎng)老金，但是截至2016年末，北京市享受城鎮(zhèn)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇242.84萬人，月平均養(yǎng)老金僅有3 573元；享受養(yǎng)老保險(xiǎn)人數(shù)42.32萬人，月均養(yǎng)老金566元；全市享受老年保障福利養(yǎng)老金43.06萬人，福利金待遇標(biāo)準(zhǔn)425元。在這樣的養(yǎng)老金水平下，讓老人自己掏錢購買養(yǎng)老服務(wù)，難度非常大。大部分對養(yǎng)老服務(wù)需求的測算，都是基于老年人數(shù)量的“理論需求”而非“有效需求”。
因此，如果要想平臺能夠在政府購買服務(wù)的同時(shí)具有一定的自營能力，必須通過政府的作用，讓平臺不限于單個(gè)街道，而要覆蓋幾個(gè)街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)，甚至是整個(gè)區(qū)縣。如蘇州市滄浪區(qū)在推廣虛擬養(yǎng)老院服務(wù)模式的時(shí)候，就制定了《關(guān)于在全區(qū)推廣“鄰里情”虛擬養(yǎng)老院的實(shí)施方案》，這樣“互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老服務(wù)的運(yùn)營主體就能維持其作為“保證人”的成本，從而保證服務(wù)的質(zhì)量。因?yàn)樾袆诱呷绻猩鐣~帶連接相互分離的多個(gè)網(wǎng)絡(luò)，那么就可以享有極大的戰(zhàn)略優(yōu)勢。在“互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老服務(wù)平臺拓展的過程中，需要區(qū)縣一級甚至更高層面的政府出面協(xié)調(diào)，避免因?yàn)樾姓^(qū)劃等原因?qū)е碌娜藶楦盍选?/p>
2.推動平臺向社區(qū)綜合養(yǎng)老服務(wù)平臺轉(zhuǎn)變
在居家養(yǎng)老服務(wù)中，雖然學(xué)者們對于政府的作用的判斷不盡相同，有學(xué)者認(rèn)為政府應(yīng)作為居家養(yǎng)老服務(wù)供給的主體[53][54]，還有學(xué)者主張政府適當(dāng)退出，引入公益力量[55]或第三方非營利組織[56]等，但在推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老服務(wù)體系中，街道這一基層政府機(jī)構(gòu)扮演著重要的作用。有學(xué)者提出創(chuàng)建和發(fā)展社區(qū)綜合養(yǎng)老服務(wù)體系，以家庭為基礎(chǔ)，同時(shí)積極發(fā)揮政府在社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中的統(tǒng)領(lǐng)性作用，以社區(qū)為平臺整合各種養(yǎng)老服務(wù)資源，為老年人提供綜合而全面的服務(wù)。[57]目前平臺集成的服務(wù)商多是為老人提供收費(fèi)的居家養(yǎng)老服務(wù)的服務(wù)商，但是對于街道內(nèi)提供各種免費(fèi)服務(wù)的養(yǎng)老服務(wù)驛站、無圍墻敬老院服務(wù)站點(diǎn)和社區(qū)公共空間等資源缺少整合，仍難以滿足有一定行動能力、能夠參與社區(qū)集體活動的老人的需求。很多老人會打電話咨詢微信如何視頻、小黃車如何開通使用等商業(yè)服務(wù)商難以提供的養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容。。通過推動平臺向社區(qū)綜合養(yǎng)老服務(wù)平臺轉(zhuǎn)變，能夠提升老人對平臺的信任和依賴，通過為老人提供全面的服務(wù)而有效解決“跳單”問題，同時(shí)也能提升平臺在與非在地養(yǎng)老服務(wù)商議價(jià)時(shí)的能力。
這需要政府在三個(gè)方面進(jìn)行推進(jìn)：一是推動平臺向無償、低償和有償差異化收費(fèi)平臺轉(zhuǎn)變。特殊人群可享受政府購買服務(wù)；一般老人可享受低償服務(wù)；對養(yǎng)老服務(wù)有高品質(zhì)服務(wù)的老人可提供有償服務(wù)。除了根據(jù)老人的需要繼續(xù)集成多種商業(yè)服務(wù)商之外，可以適當(dāng)整合街道敬老院及各服務(wù)站點(diǎn)信息、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站信息和社區(qū)公共空間的信息，讓老人能夠積極參加各種社會組織的活動，讓各種社會組織能夠網(wǎng)絡(luò)預(yù)訂社區(qū)的活動空間，讓社區(qū)的本地支持網(wǎng)絡(luò)能否為老人提供一些志愿服務(wù)。二是推動平臺向政府補(bǔ)貼的監(jiān)管平臺轉(zhuǎn)變。政府在建設(shè)“互聯(lián)網(wǎng)+”楊養(yǎng)老服務(wù)平臺的過程中，往往會要求平臺對接的服務(wù)商為重點(diǎn)關(guān)注的老人提供優(yōu)惠服務(wù)，并為這些服務(wù)商提供優(yōu)惠。平臺可以根據(jù)政府對不同的養(yǎng)老服務(wù)對象進(jìn)行的不同補(bǔ)貼，制定相應(yīng)的網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管流程與標(biāo)準(zhǔn)，這樣就能成為政府監(jiān)管的有效助手。三是推動平臺向線上訂購平臺轉(zhuǎn)變。當(dāng)前全國各地的“互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老服務(wù)平臺，都因?yàn)槔先说氖芙逃胶徒佑|電子產(chǎn)品的影響而以電話訂購為主的方式。但是隨著電子產(chǎn)品的普及和老人的代際更替，能夠獨(dú)立操作手機(jī)、電腦的老人越來越多，這樣就可以讓平臺向線上訂購轉(zhuǎn)變，其中最核心的問題是解決服務(wù)描述的標(biāo)準(zhǔn)化和服務(wù)時(shí)間的問題。
3.推動平臺向老人健康管理主動干預(yù)轉(zhuǎn)變
當(dāng)前的“居家養(yǎng)老呼叫服務(wù)平臺”僅是一個(gè)整合各種養(yǎng)老服務(wù)商，為居家生活的老人提供居家養(yǎng)老服務(wù)和便民生活服務(wù)的平臺，仍然是一個(gè)“被動”相應(yīng)老人需求的平臺。只有在老人主動咨詢、下訂單的時(shí)候，平臺才會為老人提供相契合的服務(wù)。但是“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺的一大優(yōu)勢即是通過大數(shù)據(jù)的分析，主動分析研判老人的身體狀況和養(yǎng)老需求。因此，應(yīng)推動“互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老服務(wù)平臺向老年健康綜合管理平臺轉(zhuǎn)變，一方面要集成老年人的多種信息，包括老人的個(gè)人基本信息、健康評估信息、訂購居家服務(wù)信息等，通過專業(yè)的照護(hù)管理師，為居家老年人制定適合其身體健康狀況的健康干預(yù)方案，通過積極的干預(yù)和預(yù)防，提升老年人健康水平。另一方面，可以將各種智能產(chǎn)品鏈接到該平臺，通過連續(xù)、長期記錄老年人的生命體征和健康信息，為醫(yī)護(hù)人員和照料者提供數(shù)據(jù)支持。如鏈接具有定位、緊急呼叫、心率血壓檢測、計(jì)步、報(bào)時(shí)等功能的智能手環(huán)或智能腕表；健康檢測五件套，用于測量老人的體重、體脂、血壓、血氧和血糖情況。如通過電子門禁記錄老人的進(jìn)出門次數(shù)和時(shí)間；通過屋頂、床頭柜紅外線感應(yīng)裝置，記錄老年人在室內(nèi)的移動信息；通過電子血壓計(jì)等智能產(chǎn)品的數(shù)據(jù)上傳，記錄老人的健康信息；通過智能床墊，記錄老人的睡眠、起夜信息；通過智能馬桶蓋記錄老人的如廁信息等。通過這些綜合信息的匯總，可以判定老年人的居家生活狀況，并對可能發(fā)生的居家危險(xiǎn)提前預(yù)警。這樣，就可以大大降低巡視員的上門服務(wù)次數(shù)，通過電話巡視、數(shù)據(jù)分析的方式提高巡視效率。
四、“養(yǎng)醫(yī)結(jié)合”服務(wù)的創(chuàng)新與制度壁壘
對于老年人而言，健康醫(yī)療和生活照料是老人最為關(guān)切的養(yǎng)老服務(wù)。北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)在為老服務(wù)過程中，一直致力于探索將醫(yī)療服務(wù)納入養(yǎng)老服務(wù)，形成“整合性長期照護(hù)服務(wù)”，為不同健康狀況的老人提供整合、連續(xù)的養(yǎng)老服務(wù)。但是在2010年前后，北京市尚未建立完善的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系；將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站作為社區(qū)居家醫(yī)療服務(wù)的核心體系。而《職業(yè)醫(yī)師法》規(guī)定：“在非執(zhí)業(yè)注冊地點(diǎn)從事醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)為非法行醫(yī)”，因此社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)根本無法創(chuàng)新醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。在這樣的制度設(shè)計(jì)下，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)與海淀區(qū)羊坊店醫(yī)院合作，探索以二級醫(yī)院為主體的社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式。最近幾年，北京市開始推動建立“四級三邊”的養(yǎng)老服務(wù)體系，在街鎮(zhèn)層面建立以養(yǎng)老照料中心、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站為主體的基層養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)又開始探索基于社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站的“養(yǎng)醫(yī)結(jié)合”服務(wù)模式。這兩種“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)模式，都不同于北京正在大力推廣的以分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為主的社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式。本章旨在通過對這兩種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式的建構(gòu)過程進(jìn)行描述，重點(diǎn)分析兩種模式運(yùn)行所需嵌入的制度環(huán)境。
(一)北京市社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)探索及面臨挑戰(zhàn)
在國家的大力推動下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合已經(jīng)成為我國醫(yī)療改革的重要方向。相關(guān)研究[28][58][30]也從理念、制度、資金、人才等方面分析了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的問題并提出改進(jìn)的建議。但是實(shí)際的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式探索，主要集中在醫(yī)療和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的結(jié)合方面，對于社區(qū)居家老人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)探索有限。有學(xué)者提出“社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的概念，還有研究對上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式進(jìn)行了實(shí)地研究[59][60]。青島市李滄區(qū)是較早將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合落實(shí)到社區(qū)層面的，主要有以下幾種方式：改造社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，增設(shè)老年人健康指導(dǎo)站、老年病門診等；居家巡診，為患病老人提供家庭診療、家庭病床和家庭護(hù)理服務(wù)；醫(yī)養(yǎng)機(jī)構(gòu)合作式，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)提供上門服務(wù)；社區(qū)嵌入式機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合(社工+專業(yè)照護(hù)服務(wù)；失能、半失能、術(shù)后康復(fù)以及患慢病老年人的醫(yī)養(yǎng)照護(hù)服務(wù))；實(shí)施長期照護(hù)保險(xiǎn)制度。[61]近年來，北京市大力推廣以家庭醫(yī)生簽約服務(wù)為主要形式的社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，但也面臨著諸多挑戰(zhàn)。
1.從“機(jī)構(gòu)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”到“社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”
北京市在推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策中，將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為改革的重點(diǎn)，以家庭醫(yī)生的方式為居家高齡、重病、失能及部分失能老年人提供定期體檢、上門巡診、家庭病床、社區(qū)護(hù)理等連續(xù)性的健康管理服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)(5)參見《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的實(shí)施意見》[京政辦發(fā)〔2016〕54號]。；并重點(diǎn)加強(qiáng)老年病醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院、臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)建設(shè)等。北京市的社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，一直是從“醫(yī)”的角度進(jìn)行突破的，主要體現(xiàn)在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的三個(gè)方面：一是加強(qiáng)康復(fù)護(hù)理體系建設(shè)；二是全面推進(jìn)分級診療和醫(yī)聯(lián)體建設(shè)；三是深入落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度。
加強(qiáng)康復(fù)護(hù)理體系建設(shè)。北京市不斷推動有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源向公共衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)傾斜。以區(qū)級中醫(yī)類醫(yī)院為基礎(chǔ)，打造區(qū)域中醫(yī)醫(yī)療中心，建立市、區(qū)、社區(qū)三級“治未病”體系。同時(shí)，推動部分一、二級醫(yī)院轉(zhuǎn)型為康復(fù)醫(yī)院，鼓勵(lì)有條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心設(shè)置康復(fù)護(hù)理床位，增強(qiáng)康復(fù)護(hù)理服務(wù)功能。但是北京市康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)較少，醫(yī)保對于康復(fù)、護(hù)理、上門巡診、健康管理等服務(wù)項(xiàng)目的補(bǔ)償政策不完善，我國又尚未建立長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，因此出院后入住康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)仍然較為困難。
全面推進(jìn)分級診療和醫(yī)聯(lián)體制度建設(shè)?！胺旨壴\療”的核心在于引導(dǎo)病人根據(jù)自身的病情選擇最合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，避免“小病大治”造成的過度醫(yī)療?！胺旨壴\療”最有效的制度設(shè)計(jì)在于醫(yī)療保險(xiǎn)對不同等級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診和住院的起付標(biāo)準(zhǔn)及支付比例的差異：醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別越高，起付線標(biāo)準(zhǔn)越高，醫(yī)保支付比例越低。為了配合分級診療制度，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革將“醫(yī)聯(lián)體”建設(shè)作為重要內(nèi)容，旨在促進(jìn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工協(xié)作。為了引導(dǎo)老年人盡量在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就醫(yī)，北京市在取消藥品加成的前提下推出“長處方”制度，針對高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病四類慢性疾病，在社區(qū)新增105種大醫(yī)院常用藥，極大地方便了患有慢性病的老年人就醫(yī)和取藥。
深入落實(shí)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度。北京市早在2010年就開始在東城區(qū)、西城區(qū)和豐臺區(qū)開展試點(diǎn)家庭醫(yī)生服務(wù)，當(dāng)年就組建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)671個(gè)，累計(jì)簽約12.6萬戶、26.3萬人；到2018年底已經(jīng)組建家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)4 100余個(gè)，簽約729.4萬人，其中老年人簽約率達(dá)到90%以上。北京市確定了家庭醫(yī)生基本簽約服務(wù)包和個(gè)性化簽約服務(wù)包，供各區(qū)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參考使用；并首先重點(diǎn)推行老年人個(gè)性服務(wù)包、高血壓患者個(gè)性服務(wù)包、糖尿病患者個(gè)性服務(wù)包。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包分為基本服務(wù)包和個(gè)性服務(wù)包兩種：基本服務(wù)包包括基本醫(yī)療服務(wù)、基本公共衛(wèi)生服務(wù)和健康管理服務(wù)3大類12項(xiàng)服務(wù)內(nèi)容；個(gè)性服務(wù)包針對不同性別、慢性病的老人有專項(xiàng)服務(wù)，如“老年男性服務(wù)包”就有建立老年健康檔案、家庭服務(wù)(入戶)、健康服務(wù)、身體健康數(shù)據(jù)收集及匯總(在健康小屋完成)、健康教育、疾病診療6大類20多項(xiàng)服務(wù)。
2.家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)面臨的挑戰(zhàn)
雖然北京市的社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合已經(jīng)取得明顯的成效，但是這種以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)為基礎(chǔ)，以家庭簽約醫(yī)生為主要服務(wù)形式的社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，卻面臨著三個(gè)方面的挑戰(zhàn)：
一是供需矛盾突出。北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)有2 079個(gè)，社區(qū)執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師有1.36萬人，社區(qū)注冊護(hù)士0.95萬人，這些基層醫(yī)生護(hù)士還要承擔(dān)預(yù)防服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、健康教育等多種基本公共服務(wù)，根本不足以為300多萬老年人口提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。目前北京市基層醫(yī)務(wù)人員缺口2萬余人。據(jù)報(bào)道，截止到2019年5月，北京市家庭醫(yī)生6 378人，全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)4 100個(gè)。家庭醫(yī)生累計(jì)簽約超過700萬人，總簽約率35%。[62]而北京市僅戶籍老人數(shù)量就有300多萬，老人患有慢性病的比例高達(dá)7成。要想靠幾千名基層醫(yī)療服務(wù)人員為老人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，必定是“斷點(diǎn)式”而非“連續(xù)性”的。同時(shí)，由于基層醫(yī)療資源分布的不均衡，北京市城鄉(xiāng)結(jié)合部、農(nóng)村和山區(qū)的醫(yī)療資源更為緊張。
二是服務(wù)的分配激勵(lì)制度不完善，人員積極性調(diào)動不足。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的效率明顯低于集中的醫(yī)療服務(wù)，如上門醫(yī)療服務(wù)的效率僅為醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)效率的20%，但是收費(fèi)卻參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)，難以調(diào)動醫(yī)療服務(wù)人員積極性。隨著分級診療工作的落實(shí)，基層日常工作量增加30%，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的積極性更低，因此北京市也普遍存在“簽而不約”的問題。如果北京市持續(xù)增加家庭醫(yī)生方面的投入，勢必導(dǎo)致緊缺的醫(yī)療資源向家庭醫(yī)生簽約服務(wù)轉(zhuǎn)移，影響其正常的醫(yī)療服務(wù)。
三是醫(yī)療服務(wù)人員的能力受到挑戰(zhàn)。有研究指出，醫(yī)療條件較好的海淀區(qū)社區(qū)衛(wèi)生中心人員以初中級職稱為主，其中初級達(dá)60%；且以本科和大專居多，其中大專及以下占比接近60%，可見中心整體學(xué)歷層次偏低。[63]在這樣的實(shí)際狀況下，再要求衛(wèi)生中心(站)人員提供風(fēng)險(xiǎn)更高、收益較小的居家醫(yī)療服務(wù)，可能導(dǎo)致“簽而不約”的問題更為突出。此外，醫(yī)療服務(wù)與家庭醫(yī)生服務(wù)是兩種有關(guān)聯(lián)但服務(wù)內(nèi)容差異極大的服務(wù)，北京市制定的“重點(diǎn)人群(老年人)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)基本包”中，就涉及全科診療、家庭病床服務(wù)、用藥指導(dǎo)、生活方式和健康狀況評估、中醫(yī)藥保健指導(dǎo)等多類型的服務(wù)內(nèi)容，如果沒有對家庭醫(yī)生的輔助力量，簽約服務(wù)很難落實(shí)。
(二)基于二級醫(yī)院的社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的關(guān)鍵、痛點(diǎn)在醫(yī)不在養(yǎng)[64]，而我國醫(yī)療資源緊張，特別是基層醫(yī)療資源更為緊張則是推進(jìn)社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的背景。北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)在推進(jìn)社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合方面，其著眼點(diǎn)并非“讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)更多”，而是通過引入二級醫(yī)院的專業(yè)服務(wù)、引入社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)(中心、驛站)等，讓這些資源成為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重要補(bǔ)充、輔助，以緩解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源不足的問題；同時(shí)，通過建立二級醫(yī)院培訓(xùn)、醫(yī)療專家系統(tǒng)、推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)等，降低社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的成本，提高服務(wù)的效率。
1.服務(wù)主體與組織架構(gòu)
基于二級醫(yī)院的社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，主要是由羊坊店醫(yī)院和北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)合作構(gòu)建的，羊坊店醫(yī)院負(fù)責(zé)組織醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、提供社區(qū)和居家醫(yī)療服務(wù)；北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)提供系統(tǒng)與技術(shù)支持。
(1)服務(wù)主體
北京市羊坊店醫(yī)院前身為鐵路醫(yī)院，2004年醫(yī)院與鐵路系統(tǒng)脫離，轉(zhuǎn)制成為“羊坊店醫(yī)院”。羊坊店醫(yī)院所在街道是北京市醫(yī)療資源較為豐富的區(qū)域，周邊有1個(gè)三甲醫(yī)院，2個(gè)二級醫(yī)院，12個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)，5個(gè)機(jī)關(guān)大院門診部和2家民營中醫(yī)院。羊坊店醫(yī)院既沒有三級醫(yī)院的診療設(shè)備與技術(shù)，又難以像一級醫(yī)院獲得全額財(cái)政撥款，又因?yàn)槭切陆ㄡt(yī)院而面臨著沒有病源的尷尬境地。此時(shí)，羊坊店醫(yī)院發(fā)現(xiàn)醫(yī)院周邊街道社區(qū)老齡化程度較深，因此在2007年開始在三住宅鐵路小、空二、電信、有色社區(qū)為試點(diǎn)，為社區(qū)空巢、孤寡、臥床等行動不便的老人，高齡、低保、殘疾等弱勢群體提供上門醫(yī)療服務(wù)。2010年，羊坊店醫(yī)院將社區(qū)醫(yī)療服務(wù)同街道菜單式居家養(yǎng)老服務(wù)體系融為一體，以“改革試點(diǎn)”的方式突破“非法行醫(yī)限制”，成立“居家養(yǎng)老醫(yī)療關(guān)愛中心”，為街道老人提供社區(qū)居家醫(yī)療服務(wù)。
(2)組織結(jié)構(gòu)
“居家養(yǎng)老醫(yī)療關(guān)愛中心”執(zhí)行主任由藥師兼任，中心主要有三個(gè)醫(yī)療組：巡診組、心理組和健教組，并配備藥師、科室協(xié)調(diào)人和司機(jī)各一名。其中醫(yī)療組下設(shè)巡診組，巡診組醫(yī)師來自羊坊店醫(yī)院內(nèi)科和外科，為簽約老人提供多種形式的巡診醫(yī)療服務(wù)。由醫(yī)生和護(hù)士組成的巡診組，能夠有效規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。心理組和健教組分別為老人提供心理疏導(dǎo)和健康教育服務(wù)，成員由中心人員或醫(yī)院其他科室醫(yī)生兼任，人選視健教題目而定；藥師指導(dǎo)老人用藥；司機(jī)為中心團(tuán)隊(duì)下社區(qū)及重病病人雙向轉(zhuǎn)診提供服務(wù)。為了使有些疾病的篩查便于在家庭進(jìn)行，醫(yī)院采購了先進(jìn)的設(shè)備，如可視化乳腺檢測系統(tǒng)、發(fā)作式心臟監(jiān)測系統(tǒng)、移動式B超、便攜式心電圖機(jī)等。醫(yī)院還同時(shí)成立由36人組成的?？?、專家后援團(tuán)隊(duì)及科研團(tuán)隊(duì)，一旦醫(yī)療關(guān)愛中心有需求，醫(yī)院各科室全力保障。
圖11 “居家養(yǎng)老醫(yī)療關(guān)愛中心”組織結(jié)構(gòu)圖
從上圖可以看出，中心組建的“居家養(yǎng)老醫(yī)療關(guān)愛中心”，是一個(gè)組織結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜的醫(yī)療團(tuán)體。因?yàn)榫蛹裔t(yī)療服務(wù)要求醫(yī)生護(hù)士要離開醫(yī)院進(jìn)入社區(qū)或老人家庭，因此在提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)特別是醫(yī)療服務(wù)時(shí)，要規(guī)避更多的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，因此巡診組由醫(yī)生和護(hù)士組成。當(dāng)前北京市家庭醫(yī)生“以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為中心，全科醫(yī)生為主體，社區(qū)護(hù)士為家醫(yī)助理，防保醫(yī)生提供預(yù)防保健服務(wù)的團(tuán)隊(duì)”，與中心的組織結(jié)構(gòu)非常相似。
2.服務(wù)內(nèi)容與服務(wù)遞送
(1)服務(wù)內(nèi)容
中心依托三個(gè)醫(yī)療組和藥師，為社區(qū)居家老人提供多種形式的巡診服務(wù)、治療服務(wù)、心理疏導(dǎo)、健康講座、社區(qū)義診和用藥指導(dǎo)(見下圖)。
圖12 居家養(yǎng)老醫(yī)療關(guān)愛中心服務(wù)內(nèi)容
(2)服務(wù)流程
首先，巡診組會入社區(qū)或老人家庭，免費(fèi)為老人建立健康檔案，記錄病人的基本信息、生命體征、病情、遺傳病史、過敏史等，全面了解病人身體狀況，為日后進(jìn)行巡診、提出針對性的健康處方提供參考。在日后巡診、轉(zhuǎn)診和出診中，病人檔案也不斷得到更新，更新的數(shù)據(jù)錄入北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)提供的信息管理系統(tǒng)。
其次，醫(yī)護(hù)人員會根據(jù)老人的健康檔案，對老人實(shí)行“分級分類管理”：對于低齡健康老人，主要由健教組提供多種形式的健康講座和社區(qū)義診服務(wù)，關(guān)注老年人健康變化情況。對于高齡半失能、失能老人，主要由醫(yī)療組和藥師提供多種形式的巡診服務(wù)(見下表)。集中管理，指巡診人員定期至居委會指定地點(diǎn)，集中為多個(gè)建檔老人進(jìn)行巡診。
表8 中心三種巡診方式及其特征
再次，醫(yī)護(hù)人員會根據(jù)巡診情況和老人及家屬訴求，提供不同的醫(yī)療服務(wù)：適合在家中進(jìn)行的治療服務(wù)(如輸液、換尿管等)在家中進(jìn)行；巡診組醫(yī)護(hù)人員巡診時(shí)遇有疑難、診斷不清或涉及多專業(yè)的疾患時(shí)，報(bào)中心進(jìn)行多科室醫(yī)師會診；建檔病人經(jīng)巡診治療或會診治療病情仍無好轉(zhuǎn)的，中心將建議病人轉(zhuǎn)診，轉(zhuǎn)入羊坊店醫(yī)院或其他醫(yī)院，轉(zhuǎn)診工作由相應(yīng)巡診組人員負(fù)責(zé)。
此外，藥師為有需求的建檔病人提供用藥指導(dǎo)服務(wù)。用藥指導(dǎo)包括以下內(nèi)容：向病人介紹其服用藥物(多種藥物)的相互作用、病人現(xiàn)存的不良反應(yīng)與服用哪類藥物有關(guān)、用藥時(shí)間(餐前還是餐后)等。
圖13 “居家養(yǎng)老醫(yī)療關(guān)愛中心”的工作流程圖
3.服務(wù)創(chuàng)新的制度阻礙
“居家養(yǎng)老醫(yī)療關(guān)愛中心”為居家老人提供了多種免費(fèi)服務(wù)：心理組提供的心理疏導(dǎo)服務(wù)和健教組提供的公共服務(wù)均為免費(fèi)服務(wù)；巡診組免費(fèi)為老人建立健康檔案，免費(fèi)健康指導(dǎo)咨詢，免費(fèi)提供臨床用藥指導(dǎo)，并免費(fèi)提供造瘺護(hù)理指導(dǎo)、褥瘡護(hù)理指導(dǎo)等。而巡診服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)，均按照二級醫(yī)院的院內(nèi)收費(fèi)價(jià)格執(zhí)行，而且可以享受醫(yī)療報(bào)銷。因此，在中心成立第一年，就巡診8 948人次，專家會診69人次，病情變化轉(zhuǎn)診62人次，入戶護(hù)理(包括導(dǎo)胃管、尿管)318人次，上門輸液、注射、抽血1 285人次，行心電圖、B超、動態(tài)血壓心電監(jiān)測228人次，免費(fèi)測血壓41 060人次，快速血糖監(jiān)測1 100人次、免費(fèi)派車310次，義診及健康教育講座89次。特別是對于那些行動不便甚至臥床在家的老人，中心提供的入戶服務(wù)有效解決了他們的醫(yī)療難題。
87歲的劉奶奶上廁所時(shí)不慎摔倒，造成頭部2處外傷，有搏動性出血老人日常生活起居由保姆照顧，未和兒女居住在一起。摔傷后，與兩個(gè)兒子取得電話聯(lián)系后被送往世紀(jì)壇醫(yī)院急診就醫(yī)。醫(yī)院診斷：頭額部外傷，給予清創(chuàng)縫合，共縫合13針；治療方案是：(1)預(yù)防性應(yīng)用抗生素3天，共5次；(2)換藥兩次；(3)拆線13針。老人至少要去醫(yī)院6次。老人計(jì)算了自己去醫(yī)院治療和享受中心提供的醫(yī)療服務(wù)的不同費(fèi)用(見下表)：
表9 老人去醫(yī)院就醫(yī)與中心上門醫(yī)療花費(fèi)差異表
由上表可知，中心上門醫(yī)療服務(wù)，不但能為老人省去子女因?yàn)榕阃歪t(yī)所造成的誤工費(fèi)用，省去大部分打車或急救車輛的費(fèi)用；而且能夠免去老人排隊(duì)掛號所需耽誤的時(shí)間，以及掛號所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。此外，中心提供的免費(fèi)巡診服務(wù)、心理疏導(dǎo)服務(wù)、健康講座和社區(qū)義診服務(wù)等都是免費(fèi)，讓老人們感覺十分滿意。經(jīng)過多年的服務(wù)提供，很多老人都跟中心的醫(yī)護(hù)人員建立了十分親密的關(guān)系，老人們經(jīng)常為上門服務(wù)的醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)備各種小禮物或食品，甚至將大門鑰匙留給醫(yī)護(hù)人員。中心因?yàn)槠渲匾纳鐣饬x，成為海淀區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點(diǎn)機(jī)構(gòu)，并培訓(xùn)其他機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。但是，中心在社區(qū)居家的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，雖然能夠順利地嵌入街道、社區(qū)構(gòu)成的基層社會，醫(yī)護(hù)人員也能與老人及家屬建立相互支持的社會關(guān)系，但是卻始終受到各種制度嵌入的羈絆。
(1)老人健康數(shù)據(jù)存在管理系統(tǒng)對接難題
社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)路徑是個(gè)動態(tài)的過程，需要多學(xué)科的專家和服務(wù)人員參與。如加拿大的老年人綜合護(hù)理系統(tǒng)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的起點(diǎn)是“對客戶進(jìn)行需求評估和風(fēng)險(xiǎn)/保護(hù)因素評估，評估項(xiàng)目包括健康狀況、生活習(xí)慣、自主功能、心理狀況、經(jīng)濟(jì)條件、生活環(huán)境等”[65]。但是當(dāng)北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)試圖建立老年人健康管理系統(tǒng)時(shí)，既無法從HIS系統(tǒng)獲得老年人的醫(yī)療數(shù)據(jù)，也無法把老年人的巡診、治療、健康管理數(shù)據(jù)錄入HIS系統(tǒng)，醫(yī)療與非醫(yī)療信息系統(tǒng)存在天然的鴻溝，根本沒有制度上的突破口。這樣，即使是羊坊店醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員，也需要查看老人的厚厚的病例，才能確切地了解老人的疾病診療情況。此外，為了方便老人取藥，中心醫(yī)護(hù)人員在入戶時(shí)可以直接為老人開藥、取藥；但是羊坊店醫(yī)院升級系統(tǒng)之后，反而取消了此功能，這樣雖然規(guī)范了醫(yī)療行為，但是其背后的流程是以“在醫(yī)院就醫(yī)”進(jìn)行設(shè)計(jì)的，當(dāng)醫(yī)護(hù)人員入戶進(jìn)行用藥指導(dǎo)后，老人或家屬還需要到醫(yī)院掛號開藥，導(dǎo)致中心的便民功能降低。北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)希望能通過遠(yuǎn)程掛號、收費(fèi)結(jié)算的方式，想讓老人及家屬僅去醫(yī)院取藥就行，但是仍然難以實(shí)現(xiàn)。
我國的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中信息技術(shù)支撐作用不足一直是突出問題[66]：一是信息互聯(lián)互通水平相對滯后。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的老年人電子健康檔案和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的日常護(hù)理檔案還難以實(shí)現(xiàn)深度融合，信息互轉(zhuǎn)渠道不夠暢通。二是缺乏統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。技術(shù)應(yīng)用“孤島”叢生。三是信息技術(shù)產(chǎn)品在醫(yī)養(yǎng)服務(wù)中的應(yīng)用水平不高。當(dāng)前北京市雖然在大力推行家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，但是卻沒有為醫(yī)護(hù)人員配置規(guī)范好用的信息管理系統(tǒng)，家庭醫(yī)生大量的評估、健康管理、治療等服務(wù)記錄仍采用紙質(zhì)的方式，大大增加了基層醫(yī)務(wù)工作者的勞動量，其醫(yī)養(yǎng)分離的狀況沒有顯著改觀。
(2)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目無明確合理的收費(fèi)依據(jù)
醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)是兩種相互關(guān)聯(lián)卻又有極大差別的服務(wù)：醫(yī)療服務(wù)的提供者是專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，包括醫(yī)生、護(hù)士等醫(yī)療從業(yè)人員；養(yǎng)老服務(wù)卻需要多學(xué)科的專業(yè)工作者共同推進(jìn)，除了專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，還需要營養(yǎng)師、康復(fù)師、社工、心理咨詢師、照護(hù)員等不同專業(yè)的從業(yè)人員，有的養(yǎng)老服務(wù)(如生活照料、心理慰藉等)可由非專業(yè)人員(如子女、朋友等)代為進(jìn)行，因此，養(yǎng)老服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)遠(yuǎn)沒有醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)規(guī)范。此外，社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需要深入社區(qū)甚至老年人家庭，其服務(wù)效率遠(yuǎn)低于在機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)。因此，與機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)相比，社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)本質(zhì)上是一種服務(wù)內(nèi)容廣泛、服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)化程度低、服務(wù)效率較低的服務(wù)模式。以上門治療為例，中心巡診組(1名醫(yī)生與1名護(hù)士)每個(gè)上午最多走訪3-5名老人，因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員要攜帶醫(yī)療箱入戶治療，很大一部分時(shí)間都在路上；同時(shí)，入戶治療開始和結(jié)束后，還要耐心指導(dǎo)老人及家屬按醫(yī)囑用藥、照料。但是如果醫(yī)師在羊坊店醫(yī)院坐班，每個(gè)上午能夠診療30名以上的患者。而入社區(qū)巡診、健康講座等完全是免費(fèi)服務(wù)，不會給醫(yī)師帶來任何收入。那么，上門提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)師依據(jù)什么收費(fèi)呢？
根據(jù)北京市發(fā)改委、衛(wèi)計(jì)委、人社局《關(guān)于規(guī)范調(diào)整床位費(fèi)等醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目的通知》(京發(fā)改[2017]323號)，醫(yī)師出診，指由中、西醫(yī)主任醫(yī)師應(yīng)患者或其家屬要求到家庭、單位或社區(qū)提供技術(shù)勞務(wù)的診療服務(wù)(包括新生兒、產(chǎn)婦等家庭病床診療)，按照出診醫(yī)師所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級，在主任醫(yī)師醫(yī)事服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上加收不超過30%。這樣，羊坊店醫(yī)院主治醫(yī)師普通門診醫(yī)事服務(wù)費(fèi)30元，因此上門服務(wù)費(fèi)最高只能收39元。但是醫(yī)護(hù)人員每次上門都要在1個(gè)小時(shí)左右，床位費(fèi)的收費(fèi)規(guī)定只規(guī)定了上門服務(wù)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，但是從機(jī)構(gòu)到家庭的“路費(fèi)”卻沒有任何規(guī)定。中心主任甚至調(diào)侃“服務(wù)費(fèi)還不及一個(gè)上門換煤氣罐的”。 這種情況，與我國醫(yī)療護(hù)理服務(wù)定價(jià)較低有關(guān)：現(xiàn)有定價(jià)不能起到激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員提供上門服務(wù)的作用。[67]醫(yī)療服務(wù)定價(jià)較低，專業(yè)的護(hù)理費(fèi)用也低于市場上普通保姆的服務(wù)價(jià)格，這就降低了醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療護(hù)理的服務(wù)，也不利于社會資本進(jìn)入。[68]
(3)保險(xiǎn)補(bǔ)貼制度缺失影響服務(wù)可持續(xù)性
為了彌補(bǔ)中心醫(yī)護(hù)人員的付出與收入不成比例的差距，羊坊店醫(yī)院和羊坊店街道都給予中心很多特殊的政策支持：羊坊店醫(yī)院為了彌補(bǔ)醫(yī)院坐班和社區(qū)居家醫(yī)療服務(wù)的收入差距，每年都要給中心醫(yī)護(hù)人員幾萬元的額外獎勵(lì)；而且規(guī)定中心的內(nèi)外科醫(yī)生與護(hù)士都實(shí)行輪崗制，如果輪轉(zhuǎn)到中心工作而拒絕，年終考核“不及格”，且影響職稱評定；在《醫(yī)院各級領(lǐng)導(dǎo)干部重點(diǎn)績效考核標(biāo)準(zhǔn)》中還規(guī)定：“各職能科室未按規(guī)定時(shí)間完成或影響居家養(yǎng)老順利開展工作，績效考核科則按照規(guī)定對職能科室負(fù)責(zé)人給予扣罰?！闭潜匾莫剟?lì)和強(qiáng)制的措施，才能保證中心正常工作的開展 。此外，羊坊店街道每年都會給予羊坊店醫(yī)院以一些政府購買服務(wù)的項(xiàng)目，如在街道或社區(qū)舉行重陽、元旦、七一等大型活動的時(shí)候，購買羊坊店醫(yī)院為社區(qū)內(nèi)老年人的團(tuán)體活動提供醫(yī)療保障，以及健康講座、心理慰藉服務(wù)等；并在獎勵(lì)街道內(nèi)的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)商的時(shí)候給予優(yōu)先獎勵(lì)。
但是，中心醫(yī)護(hù)人員低于在醫(yī)院坐診醫(yī)護(hù)人員的問題始終沒有得到有效解決?，F(xiàn)在北京市在推進(jìn)以家庭醫(yī)生簽約為主要形式的社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，但是中心卻因?yàn)榉巧鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)而難以獲得北京市的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)補(bǔ)貼。有研究指出，北京市海淀區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心日均出全科門診的醫(yī)生數(shù)為12人，日均門診量上千人次，平均每個(gè)醫(yī)生接診患者70余人次。全科醫(yī)生目前工作狀態(tài)呈現(xiàn)飽和狀態(tài)，只能利用休息時(shí)間進(jìn)行慢性病人的管理以及病例書寫等工作，且中心醫(yī)務(wù)人員與其他行業(yè)相比收入太低，與同行大醫(yī)院比更是差得太多。[63]而現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員的考核依據(jù)主要是工作量，通過補(bǔ)貼方式推行居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，就可能影響正常的門診。此外，北京市雖然已經(jīng)開始在海淀、石景山開始長期照護(hù)保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，但是尚未建立完善的保險(xiǎn)服務(wù)內(nèi)容與支付體系，像海淀區(qū)這樣街道政府購買服務(wù)能力較強(qiáng)的街道都難以持續(xù)購買，其他郊區(qū)、農(nóng)村就更難以對家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)進(jìn)行補(bǔ)貼了。
(三)基于社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站的社區(qū)居家“養(yǎng)醫(yī)結(jié)合”模式
羊坊店醫(yī)院與北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)所探索的基于二級醫(yī)院的社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式，是在非常特殊的條件下才形成的：羊坊店醫(yī)院轉(zhuǎn)制而來，面臨沒有穩(wěn)定病人的尷尬境地，正好通過社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)來嵌入所在街道、社區(qū)。但是，經(jīng)過多年的發(fā)展，羊坊店醫(yī)院計(jì)劃轉(zhuǎn)型成護(hù)理型醫(yī)院，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)的持續(xù)性面臨較大挑戰(zhàn)。因此，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)逐漸意識到，在既有的制度設(shè)計(jì)下，如何通過信息技術(shù)手段為醫(yī)療人員提供最大的輔助，如何最大化利用極其有限的醫(yī)療資源，提升醫(yī)療資源的效率，是社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合能夠持續(xù)運(yùn)行的關(guān)鍵。在2016年，北京市開始大力推進(jìn)以社區(qū)養(yǎng)老照料中心、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站為主的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系。因此，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)考慮：社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的矛盾，能否倒過來尋找解決方案？即利用當(dāng)前不斷完善的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，最大限度地滿足社區(qū)居家老年人的養(yǎng)老服務(wù)需求，其中僅靠社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系無法滿足的醫(yī)療服務(wù)，部分通過信息系統(tǒng)(如GDS慢病管理系統(tǒng)、專家系統(tǒng))來解決；部分通過鏈接本地的醫(yī)療資源(如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級三級醫(yī)院等)來解決。為此，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)運(yùn)營了北京市兩家社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站，并依托兩家驛站開展了兩項(xiàng)“養(yǎng)醫(yī)結(jié)合”服務(wù)：針對慢性病老年人的慢病管理服務(wù)；針對輕中度失智老年人的非藥物輔療干預(yù)服務(wù)。但是，經(jīng)過3年的探索，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，這種基于社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站“養(yǎng)醫(yī)結(jié)合”的服務(wù)模式，同樣面臨諸多的制度嵌入的困境。
驛站在為周邊老人提供生活照料服務(wù)的同時(shí)，開始探索基于驛站的“養(yǎng)醫(yī)結(jié)合”服務(wù)，即依托養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)(包括養(yǎng)老照料中心、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站等)，以社工為中心，建立由社工、護(hù)士、護(hù)工構(gòu)成的“健康管理小組”，在智能專家系統(tǒng)(包括專業(yè)醫(yī)師組成的線下系統(tǒng)和基于大數(shù)據(jù)的線上系統(tǒng))的指導(dǎo)下，為老人提供身體機(jī)能評估、護(hù)理計(jì)劃制定、護(hù)理過程中資源連接與服務(wù)遞送、服務(wù)質(zhì)量控制與服務(wù)監(jiān)督等服務(wù)，使老人能夠獲得長期連續(xù)的養(yǎng)老與醫(yī)療服務(wù)。西城南小街社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站的探索，主要有兩個(gè)方面，一是老年人慢病管理服務(wù)；二是輕中度失智老人日間照料服務(wù)。但是，兩種“養(yǎng)醫(yī)結(jié)合”服務(wù)均在實(shí)踐中遭遇了制度障礙。
1.西城南小街社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站概況
北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)在于2016年租下了樓下的一個(gè)水果店，開始著手適老化改造與裝修，建設(shè)了“西城南小街社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站”，2017年9月開始營業(yè)。驛站既是北京市科學(xué)技術(shù)研究院 北京城市系統(tǒng)工程研究中心養(yǎng)老服務(wù)技術(shù)示范中心，又是北京市西城區(qū)民政局批復(fù)的養(yǎng)老驛站，是科研與服務(wù)的有機(jī)結(jié)合。驛站位于車公莊地鐵站北，北京大學(xué)人民醫(yī)院東門，地理位置優(yōu)越。驛站按照臺灣地區(qū)的適老化要求改造而成，上下兩層共計(jì)180m2，設(shè)有6張日照床位。
(1)驛站的硬件建設(shè)及人員配置
在硬件方面，驛站按照民政局的要求配置了必要的生活照料設(shè)施，還配有上下肢康復(fù)訓(xùn)練設(shè)備、智能醫(yī)療產(chǎn)品，如心電監(jiān)測儀、數(shù)字脈搏血氧儀等，為老人提供健康監(jiān)測與管理服務(wù)。驛站分為五大功能區(qū)：養(yǎng)老輔具展示區(qū)、適老化衛(wèi)生間、多功能輔療室、團(tuán)體活動區(qū)和老年人休息區(qū)。輔具展示區(qū)沿街設(shè)置，共有南邊兩個(gè)分區(qū)，北側(cè)主要展示拐杖、輪椅等助行器以及助浴椅、浴凳等家用養(yǎng)老輔具；南側(cè)主要展示放大鏡、老年餐具、智能藥盒等能夠幫助失能失智老人實(shí)現(xiàn)獨(dú)立生活的日常生活輔具用品。適老化衛(wèi)浴間地面采用了防滑材料，安裝了助力扶手、防滑墊、浴凳，讓老年人使用起來更加方便。尤其是智能馬桶蓋，除了具備一般馬桶蓋所擁有的加熱、沖洗和烘干功能外，還增加了傳感器，可以記錄老年人的使用次數(shù)和時(shí)長，在此基礎(chǔ)上分析老年人的如廁健康狀況。多功能輔療室，集廚房、餐廳和懷舊輔療室等功能于一體，是老人用餐、進(jìn)行功能訓(xùn)練的場所。日間照料室每張床上都安裝有智能床墊，可以記錄老年人在離床、睡眠質(zhì)量、心率呼吸等信息，出現(xiàn)異常就會及時(shí)提醒照護(hù)人員。
驛站采購物品包括體適能能力訓(xùn)練設(shè)備，用來進(jìn)行后期的失能老人康復(fù)鍛煉，研發(fā)相關(guān)的訓(xùn)練課程；采購安妮人和異物梗塞假人，進(jìn)行照護(hù)服務(wù)員的心肺復(fù)蘇能力訓(xùn)練，異物梗塞的緊急處理，提升工作人員處理緊急事件的能力；采購制氧機(jī)，以備實(shí)驗(yàn)中心日照老人所需；采購健康評估設(shè)備為驛站及周邊社區(qū)的長輩提供健康管理服務(wù)；采購觸摸一體機(jī)和認(rèn)知訓(xùn)練儀，為認(rèn)知障礙老人進(jìn)行活動鍛煉和服務(wù)；采購體適能活力板、電鋼琴、音樹、木箱鼓、康佳鼓用于認(rèn)知障礙老人的體智能訓(xùn)練和音樂訓(xùn)練，心理室沙盤和放松椅，用來開發(fā)老年人的心理沙盤干預(yù)服務(wù)技術(shù)。
在軟件方面，驛站引進(jìn)荷蘭和臺灣地區(qū)認(rèn)知障礙長輩照護(hù)和環(huán)境支持技術(shù)，如認(rèn)知訓(xùn)練、懷舊輔療等，并配有4名經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)的工作人員：站長、專業(yè)社工、護(hù)士(兼康復(fù)訓(xùn)練師)、護(hù)工各1名。北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)將樂活堂的認(rèn)知能力訓(xùn)練、音樂輔療、園藝輔療、懷舊輔療等非藥物輔療技術(shù)簡化，更適合各種認(rèn)知障礙的老年人。驛站的站長具有長期的機(jī)構(gòu)管理經(jīng)驗(yàn)，其所在機(jī)構(gòu)也具有收住認(rèn)知障礙老年人的能力。護(hù)士曾在醫(yī)院從事醫(yī)療工作5年，在養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)從事養(yǎng)老服務(wù)10年，長期在一線從事老年護(hù)理，老年慢病管理，老年康復(fù)訓(xùn)練等工作，具有豐富的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。社工畢業(yè)于中華女子學(xué)院，具有4年的老年社會工作經(jīng)驗(yàn)。護(hù)工曾在醫(yī)院做過多年的陪床工作與家庭保姆工作。所有工作人員均經(jīng)過臺灣地區(qū)鹿德社會企業(yè)管理人員的專業(yè)培訓(xùn)與實(shí)習(xí)，具備輕中度失智癥老人評估建檔、照護(hù)計(jì)劃制定、照護(hù)方案實(shí)施和照護(hù)反饋評估的能力。
(2)驛站的服務(wù)內(nèi)容與收費(fèi)情況
驛站能夠?yàn)槭芾先恕⑹е抢先撕鸵话憷先颂峁┒喾N服務(wù)，其中特色服務(wù)包括：
專業(yè)照護(hù)：基于荷蘭和臺灣地區(qū)認(rèn)知障礙長輩照護(hù)和環(huán)境支持技術(shù)，熟悉與認(rèn)知障礙長輩的溝通與交流、日常生活照顧、精神行為處理、體智能訓(xùn)練知識和技巧。
體能訓(xùn)練：基于世界衛(wèi)生組織積極養(yǎng)老理念，只給長輩最適當(dāng)?shù)膮f(xié)助，鼓勵(lì)長輩獨(dú)立和保持身心活躍，注重以水分、飲食、排泄、運(yùn)動為核心的身體照護(hù)和基本生活能力鍛煉，鍛煉手腦配合能力、身體協(xié)調(diào)性、思維敏捷度，維持生活能力，延緩基本功能下降。
認(rèn)知訓(xùn)練：采用認(rèn)知訓(xùn)練、體能訓(xùn)練和音樂、懷舊、餐食等多種輔療和干預(yù)方法，對長輩的五感(視覺、聽覺、嗅覺、味覺、觸覺)進(jìn)行刺激，改善長輩的記憶力、定向力、注意力、計(jì)算力、回憶力、語言能力等多項(xiàng)能力，延緩失智進(jìn)程。特別是針對失智老人，養(yǎng)老服務(wù)驛站不但能配備專業(yè)護(hù)理人員對老人的日常生活進(jìn)行照護(hù)，而且能夠根據(jù)失智等級與醫(yī)生診斷建議制定減緩失智干預(yù)計(jì)劃，并由照護(hù)管理師進(jìn)行專業(yè)干預(yù)服務(wù)。
體檢與健康管理：定期對 每位入住長輩健康狀況進(jìn)行體檢和綜合評估，包括基本生活能力、體適能、精神、認(rèn)知與感知覺、社會交往與溝通能力，每天測量血壓等基本生命指標(biāo)，記錄長輩的飲食飲水、用藥、如廁、洗浴等情況，維持儀容整潔和生活尊嚴(yán)。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)會診與制定照護(hù)方案。
從收費(fèi)來看，驛站提供的居家服務(wù)與其他養(yǎng)老服務(wù)商差不多；日間照料服務(wù)收費(fèi)包括：護(hù)理費(fèi)用(6)護(hù)理費(fèi)用根據(jù)老年人的身體狀況評估后確定，輕度失能老年人收費(fèi)100元/天左右。100～150；兩餐費(fèi)用40。驛站服務(wù)的周邊4個(gè)社區(qū)有3 000多老人，中直社區(qū)等機(jī)關(guān)大院老人都有較高的退休金和很好的福利待遇。
(3)為嵌入周邊社區(qū)所進(jìn)行的探索
從關(guān)系嵌入的視角，驛站為了與周邊老人建立相互熟悉的關(guān)系，通過多種手段來進(jìn)行自我宣傳。首先，通過實(shí)體驛站進(jìn)行宣傳，留下參觀咨詢的老人及家屬信息。但驛站在二環(huán)邊上，很多來參觀的人并不在附近居住，因此獲得的有效信息較少。其次，在社區(qū)張貼海報(bào)、發(fā)放宣傳單進(jìn)行宣傳。但挨家挨戶發(fā)放宣傳單不但耗費(fèi)巨大人力物力，主動聯(lián)系驛站的老人也不多。再次，通過承接社區(qū)活動接觸老人。驛站還利用團(tuán)體活動區(qū)，為周邊的老人提供多種公益活動、問題活動，包括街道組織的公益修腳、理發(fā)等活動、發(fā)動周邊居民自發(fā)進(jìn)行的唱歌、書法、繪畫等活動。驛站先后組織過中秋品茶、重陽插花、春節(jié)餃子宴等節(jié)慶活動以及舞蹈、書法、太極等文體活動，并為社區(qū)中的興趣團(tuán)體免費(fèi)開放活動空間。
2.高血壓老年人慢病管理服務(wù)
依托于西城南小街社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)首先進(jìn)行的探索是老年人慢病管理服務(wù)。團(tuán)隊(duì)依托的是北京愛億生健康科技有限公司研發(fā)的國家指南人工智能慢病管理系統(tǒng)GDS(Guideline-based Decision Support)進(jìn)行的。GDS為社區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體，提供虛擬助理醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，承擔(dān)起三個(gè)角色：一個(gè)是“助理醫(yī)生”，賦能基層全科醫(yī)生，助力醫(yī)聯(lián)體專科與全科的協(xié)同，顯著提升人群慢病管理效率；另一個(gè)是患者的“身邊醫(yī)護(hù)”，指導(dǎo)患者居家自我慢病管理；第三個(gè)是“醫(yī)管助理”，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府基于AI慢病大數(shù)據(jù)的創(chuàng)新醫(yī)療管理。而北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)在原有系統(tǒng)的基礎(chǔ)上進(jìn)行的改變主要有三方面：一是服務(wù)主體的改變，聘請退休全科醫(yī)生作為驛站的“指導(dǎo)醫(yī)生”，再加上GDS虛擬助理醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，共同輔助驛站的“健康管理小組”，讓護(hù)士、社工、護(hù)工成為老人的“健康管理師”，而非依托基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站)來提供服務(wù)。二是服務(wù)流程的改變，驛站為老人配備了智能電子血壓計(jì)，血壓計(jì)能夠?qū)崿F(xiàn)數(shù)據(jù)自動上傳系統(tǒng)，如果老人在驛站接受日間照料服務(wù)，可通過刷卡將自己的血壓數(shù)據(jù)上傳到數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)，這樣GDS系統(tǒng)就能及時(shí)調(diào)整血壓控制的目標(biāo)和護(hù)理方案。三是服務(wù)內(nèi)容的改變，醫(yī)院用GDS系統(tǒng)主要用于輔助全科醫(yī)生為眾多老人提供慢病管理服務(wù)，其重點(diǎn)在于“慢病管理”，而驛站則在“慢病管理”的同時(shí)，更注重慢病管理與照料方式的連續(xù)性與精細(xì)化，居家老人可以通過智能血壓計(jì)進(jìn)行自測與數(shù)據(jù)上傳，也可以在驛站舉辦義診時(shí)進(jìn)行健康咨詢，還可以在接受日間照料或進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之后依然享受健康管理服務(wù)；同時(shí)，當(dāng)老人因急性病入院或出院時(shí)，健康管理師會持續(xù)關(guān)注老年人的身體狀況變化。
(1)服務(wù)內(nèi)容
在具體的實(shí)踐階段，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)于2018年4月開始對新街口有長期高血壓困擾的60歲以上高血壓老人進(jìn)行需求調(diào)查，招募了30位年齡在60-80歲的老人自愿參與健康管理的老人，這些老人均有多年的高血壓病史，被血壓不穩(wěn)定，不能很好地控制等問題長期困擾。團(tuán)隊(duì)免費(fèi)為老人安裝了智能血壓計(jì)，老人每次測量的血壓數(shù)據(jù)能夠通過網(wǎng)絡(luò)直接上傳到智慧管理系統(tǒng)。
表10 社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站提供的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”服務(wù)概況
健康管理小組成員是高血壓老人慢病管理服務(wù)的主體，他們?yōu)槔先颂峁┑姆?wù)主要包括：1)在GDS系統(tǒng)和全科醫(yī)生的指導(dǎo)下，為老人建立健康檔案，高血壓慢病管理目標(biāo)、管理方案與管理計(jì)劃，并與老人進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)。2)監(jiān)督老人高血壓數(shù)據(jù)上傳與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警，如果出現(xiàn)多天連續(xù)沒有數(shù)據(jù)，及時(shí)進(jìn)行電話隨訪，詢問數(shù)據(jù)缺失的原因。當(dāng)血壓出現(xiàn)異常時(shí)，系統(tǒng)自動報(bào)警，健康管理師可通過手機(jī)終端實(shí)時(shí)查看老人血壓情況，收到系統(tǒng)報(bào)警提醒時(shí)馬上聯(lián)系老人，詢問老人情況，并給予指導(dǎo)建議并做出報(bào)警處理。在GDS指導(dǎo)下對風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的信息進(jìn)行處理，如果依靠經(jīng)驗(yàn)無法處理，則及時(shí)咨詢專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行處理。當(dāng)老人血壓情況出現(xiàn)異常時(shí)，建議老人及時(shí)就醫(yī)，并做電話回訪老人就以后的情況及注意事項(xiàng)。3)電話隨訪與生活方式干預(yù)，每半個(gè)月對30位老人進(jìn)行電話跟蹤隨訪，針對老人的后臺血壓波動情況進(jìn)行相應(yīng)的詢問和指導(dǎo)，在微信群里定期進(jìn)行高血壓知識的普及，高血壓自我管理的指導(dǎo)，使老人對高血壓病、高血壓對身體帶來的危害有更清晰的了解，讓老人對每日監(jiān)測血壓重視，促使老人養(yǎng)成自我監(jiān)測血壓的習(xí)慣，便于健康管理師更好的管理老人的血壓情況。4)驛站義診與降壓運(yùn)動指導(dǎo)，老人每周都可以來驛站接受全科醫(yī)生義診，進(jìn)行健康咨詢與就醫(yī)指導(dǎo)，同時(shí)驛站健康管理小組人員為30位健康管理老人開展老年運(yùn)動訓(xùn)練，目前主要開展降血壓操訓(xùn)練，準(zhǔn)備將樂活堂的健康促進(jìn)活動進(jìn)行逐步植入。
驛站首先會招募有高血壓慢病管理需求的老人，簽訂《高血壓慢病管理協(xié)議》，然后免費(fèi)上門安裝智能血壓計(jì)。血壓計(jì)可以通過SIM卡實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)傳輸，也可以連接家庭無線網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)傳輸；血壓計(jì)具有A/B兩個(gè)功能鍵，能夠?qū)崿F(xiàn)兩個(gè)老人的身份區(qū)分與數(shù)據(jù)分開上傳。在安裝血壓計(jì)之后，驛站健康管理小組成員會主動聯(lián)系老人，在制定時(shí)間到驛站建立健康檔案。由協(xié)和醫(yī)院、羊坊店醫(yī)院等8位內(nèi)科、全科醫(yī)生為30位老人進(jìn)行面診，現(xiàn)場指導(dǎo)驛站護(hù)理人員為老人建立健康檔案，并制定個(gè)性化的服務(wù)方案與服務(wù)計(jì)劃。在接下來的半年時(shí)間內(nèi)，每周由西苑醫(yī)院中醫(yī)科主任為30位健康管理老人開展降血壓操指導(dǎo)，并對高血壓的成因及如果調(diào)整生活方式來保持血壓穩(wěn)定等問題做講解，并對老人的用藥、鍛煉等生活方式進(jìn)行指導(dǎo)。
(2)服務(wù)效果
在服務(wù)過程中，健康管理師發(fā)現(xiàn)老人測量血壓具有很強(qiáng)的規(guī)律性，基本上在相同的時(shí)間段測量。因此，從老人在4月、10月測量的血壓數(shù)據(jù)中，在相同的測量時(shí)間段，選擇三天測量的平均數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。老人的前測高壓和低壓分別為(129.33±10.06)和(75.95±6.60)，后測高壓和低壓分別為(119.97±9.68)和(68.59±9.54)，老人前后測高壓數(shù)據(jù)配對樣本t檢驗(yàn)p=0.03<0.05；老人前后測低壓數(shù)據(jù)配對樣本t檢驗(yàn)p=0. 04<0.05，統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)具有顯著性，表明老人的血壓數(shù)據(jù)具有明顯的下降趨勢，健康管理具有一定的效果。
雖然驛站服務(wù)的老人數(shù)量不多，數(shù)據(jù)分析的說服力也有限，但是筆者在北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)的服務(wù)過程中，仍然發(fā)現(xiàn)這種基于社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站的社區(qū)居家“養(yǎng)醫(yī)結(jié)合”模式的效果：一是能夠有效改善老年人的生活方式。不良的生活方式對高血壓疾病的影響非常大，抽煙、酗酒、熬夜、不良飲食等都會導(dǎo)致高血壓，要戒煙限酒，低鹽低脂高鈣飲食，每天早睡早起，可以更好地控制血壓的升高。因此健康管理師，很重要的任務(wù)是對老人進(jìn)行慢病管理的科普，通過科普讓老人更好地管理自己的生活。無論是二級醫(yī)院還是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)師，都是以“醫(yī)”為核心的，但是驛站更注重對老年人生活方式改善之“養(yǎng)”。健康管理師通過電話、微信、義診、驛站活動等方式，其著眼點(diǎn)都在于通過為老人“賦能”來控制慢性病。二是能夠有效降低對專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的依賴，提高服務(wù)效率。GDS系統(tǒng)能夠通過對老年人健康數(shù)據(jù)的分析處理，自動確定血壓控制的目標(biāo)，并自動生成護(hù)理計(jì)劃，這樣就能有效地為健康管理小組人員“賦能”，再加上線下專家系統(tǒng)、專業(yè)醫(yī)師的輔助，能夠?yàn)槊恳晃焕先酥贫▊€(gè)性化的照護(hù)方案，從而在“養(yǎng)”的基礎(chǔ)上接入“醫(yī)”的部分。通過半年的實(shí)踐，驛站人員發(fā)現(xiàn)GDS系統(tǒng)報(bào)警率逐漸減低，長時(shí)間的血壓管理，讓系統(tǒng)里的血壓異常報(bào)警從最開始的一天15-20條降低到現(xiàn)在的一天2-4條，說明通過對血壓的管理，讓老人的血壓得到了有效的控制。三是能夠整合慢病管理中的各利益相關(guān)者，形成連續(xù)性照顧。老年人慢病管理中的利益相關(guān)者主要有3類：老年人及家屬、醫(yī)療服務(wù)提供者與養(yǎng)老服務(wù)提供者。對于老年人及家屬而言，照護(hù)管理員就像是老人的“健康管家”，老年人及家屬可以通過健康管理師的當(dāng)面咨詢、電話隨訪、微信管理等多種方式了解高血壓管理的重要性，主動改變自身的生活方式來提高慢病管理的效果。對于醫(yī)療服務(wù)人員(家庭簽約醫(yī)生)而言，老人可以通過微信端顯示的老年人高血壓數(shù)據(jù)和健康檔案數(shù)據(jù)，讓家庭醫(yī)生快速地了解老年人長期的血壓變化情況，從而對照護(hù)管理員制定的照護(hù)計(jì)劃進(jìn)行修訂，從而有效減輕家庭醫(yī)生的負(fù)擔(dān)。同時(shí)，健康管理師能夠利用嵌入社區(qū)的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的優(yōu)勢，通過義診、活動等多種方式來干預(yù)老年人的照料方式，從而避免了醫(yī)療與養(yǎng)老服務(wù)斷裂的問題。對于養(yǎng)老服務(wù)人員而言，他們所處的機(jī)構(gòu)為小規(guī)模多機(jī)能的社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，其優(yōu)勢在于深嵌于老年人居住的周邊，通過健康管理師提供的連續(xù)性服務(wù)，不但能夠與老人建立起比較緊密的聯(lián)系，而且能夠在老人身體狀況發(fā)生變化時(shí)優(yōu)先選擇離家較近的驛站(日照中心)和機(jī)構(gòu)接受服務(wù)。同時(shí)，慢病管理僅作為機(jī)構(gòu)的一種功能，能夠有效提升機(jī)構(gòu)的服務(wù)對于老人的吸引力，最終為機(jī)構(gòu)帶來商機(jī)。
3.失智老人認(rèn)知功能訓(xùn)練服務(wù)
隨著老齡化程度的加深，老人罹患失智癥的比例越來越高。當(dāng)今日本65歲及以上的老年人中有15%患有失智癥。相關(guān)研究表明，我國目前約有700萬名阿爾茨海默病患者。而失智癥病程較長，病情發(fā)展緩慢，目前并無根治的有效藥物與途徑，治療手段不足。[69]與此同時(shí)，國外都將社區(qū)照顧與非藥物輔療作為應(yīng)對失智癥挑戰(zhàn)的重要手段。如日本和加拿大都強(qiáng)調(diào)建立針對失智老年人的小規(guī)模、多功能社區(qū)照護(hù)服務(wù)設(shè)施，為失智老年人與家庭提供居家照護(hù)支持。[70]當(dāng)前主要的非藥物輔療技術(shù)主要有：
為了彌補(bǔ)驛站缺少專業(yè)醫(yī)師的問題，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)依托自身的信息管理系統(tǒng)，接入了由復(fù)興醫(yī)院、宣武醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院相關(guān)神經(jīng)內(nèi)科、老年科、神經(jīng)內(nèi)科等有關(guān)老年記憶的10余位認(rèn)知癥領(lǐng)域的專家學(xué)者組成專家團(tuán)隊(duì)，為驛站提供專業(yè)的醫(yī)療支持。按照原初的設(shè)計(jì)，患有認(rèn)知癥的老人可以在醫(yī)院和驛站之間實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)移，驛站照護(hù)團(tuán)隊(duì)根據(jù)老人的評估、檢查情況，在專家系統(tǒng)的指導(dǎo)下，為老人制定在驛站接受日間照料的服務(wù)，專家系統(tǒng)負(fù)責(zé)老人的用藥指導(dǎo)，這樣“驛站+專家系統(tǒng)”的服務(wù)模式，能夠讓輕中度失智老人通過接受驛站的團(tuán)體護(hù)理和認(rèn)知功能訓(xùn)練，配合相關(guān)的藥物治療，盡量生活在社區(qū)。這樣，一方面能夠降低因?yàn)槿胱I(yè)的護(hù)理機(jī)構(gòu)而產(chǎn)生的高額護(hù)理費(fèi)用；另一方面也能夠讓老人盡量生活在離家最近、最熟悉的地方，從而讓老年人最大限度地延長記憶的持續(xù)時(shí)間。
因?yàn)轶A站的建設(shè)依托的是北京市科學(xué)技術(shù)研究院的重大課題，所以驛站在適老化改造、驛站實(shí)體裝修、驛站所用設(shè)備采購方面，均優(yōu)于同等規(guī)模社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站；從驛站的軟件來看，由醫(yī)院專家系統(tǒng)輔助、由臺灣專業(yè)的日間照料管理人員培訓(xùn)與扶持，驛站工作人員也具有長期的養(yǎng)老服務(wù)經(jīng)驗(yàn)，特別是照料失智老人的經(jīng)驗(yàn)。因此，如果從結(jié)構(gòu)嵌入的角度，驛站應(yīng)該處于比較優(yōu)勢的地位。
(1)服務(wù)內(nèi)容
驛站在日間照料的基礎(chǔ)上，引入北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)在2016年研發(fā)的認(rèn)知障礙老人干預(yù)服務(wù)技術(shù)，探索基于驛站的輕中度失智老年人照料服務(wù)。驛站成立專門的健康管理小組，在招募服務(wù)對象時(shí)將輕中度失智老人描述為“記憶力下降的老年人、判斷能力下降的老年人、總是重復(fù)事情的老年人”，并設(shè)計(jì)了3個(gè)月時(shí)長的課程來為老人提供認(rèn)知功能強(qiáng)化訓(xùn)練。在活動開始之初進(jìn)行前測，經(jīng)過三個(gè)月的干預(yù)之后，進(jìn)行后測，進(jìn)行活動效果分析。
健康管理小組一共進(jìn)行了一個(gè)月左右的招募，通過對接周邊居委會，在驛站張貼宣傳通知等方式進(jìn)行活動介紹，發(fā)現(xiàn)希望改善目前記憶力的老年人。驛站共招募到16位老人，其中女性14人，男性老人2人，60-70的老人4人，70-80的老人5人，80-90的老人7人。驛站為其中13位老人進(jìn)行了腦功能監(jiān)測，監(jiān)測報(bào)告顯示7人腦功能正常，8人有睡眠不佳、腦疲勞、腦功能下降的情況。同時(shí)，驛站為老人進(jìn)行了MOCA量表測試，前測評分大于26分的正常老人3人，18-25分的輕度認(rèn)知障礙老人6人，10-17分的中度認(rèn)知障礙老人5人，10分以下的中度認(rèn)知障礙老人1人。
驛站健康管理小組根據(jù)老人的前測情況，篩選了4款主鍛煉課程：“名不副實(shí)”“左右為難”“記憶猶新”“念念不忘”，每次課程安排為：10分鐘熱身游戲，10分鐘“名不副實(shí)”，10分鐘“左右為難”，15分鐘“記憶猶新”，15分鐘“念念不忘”。除此之外，健康管理小組在主課程之外，還穿插了很多輕松簡單的游戲，以增強(qiáng)鍛煉的趣味性，增強(qiáng)老人堅(jiān)持鍛煉的信心，增加課程的吸引力，提高課程的氛圍。在干預(yù)過程中有3位長輩退出，后測試人數(shù)13人。其中MOCA分?jǐn)?shù)上升的有9人，另外4人分?jǐn)?shù)沒變。總體來看對老年人的認(rèn)知狀況起到了改善的作用。
(2)服務(wù)效果
認(rèn)知功能強(qiáng)化訓(xùn)練是針對MCI及輕度認(rèn)知障礙老年人進(jìn)行的非藥物治療干預(yù)，通過執(zhí)行能力訓(xùn)練和記憶力訓(xùn)練，訓(xùn)練和保持認(rèn)知能力，同時(shí)豐富和充實(shí)老年人的精神生活，提高老年人的社交性，進(jìn)而起到改善認(rèn)知功能的作用。訓(xùn)練采用“記憶猶新”“念念不忘”“左右為難”和“名不副實(shí)”4個(gè)認(rèn)知鍛煉活動，同時(shí)穿插充滿樂趣的健腦互動小游戲，既有科學(xué)性和專業(yè)性，同時(shí)充滿樂趣，在快樂中鍛煉，在愉悅中改善。整個(gè)訓(xùn)練過程持續(xù)3個(gè)月，一周1次，每次1個(gè)小時(shí)。67歲的劉阿姨從內(nèi)蒙古轉(zhuǎn)到北京來看孩子，這幾年孩子大了，卻發(fā)現(xiàn)自己的記憶力下降了，理解能力下降，有時(shí)候出去會不知道這是在哪里。劉阿姨在大城市生生活比較焦慮，嚴(yán)重懷疑自己的認(rèn)知情況，初次評估26分，處于正常范圍，但是阿姨認(rèn)為自己已經(jīng)處于認(rèn)知下滑的邊界狀態(tài)，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)鍛煉，因此參加了認(rèn)知功能強(qiáng)化訓(xùn)練班。經(jīng)過3個(gè)月的鍛煉，阿姨的MOCA得分從26分增加到28分，認(rèn)知狀況有一些改善。另外，阿姨在這認(rèn)識了很多朋友，一起增進(jìn)大腦認(rèn)知，心情很愉快，焦慮的情緒也得到明顯緩解。
4.基于社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站的社區(qū)居家“養(yǎng)醫(yī)結(jié)合”模式遭遇的制度障礙
基于社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站的社區(qū)居家“養(yǎng)醫(yī)結(jié)合”模式，最大的特點(diǎn)在于依托于嵌入式社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)(如養(yǎng)老照料中心、社區(qū)養(yǎng)老驛站)建立健康管理小組，為社區(qū)居家老人的健康狀況整體負(fù)責(zé)，并通過“線下專業(yè)醫(yī)師系統(tǒng)+線上大數(shù)據(jù)系統(tǒng)”為健康管理小組賦能，在需要醫(yī)療資源的時(shí)候及時(shí)鏈接醫(yī)療資源，為社區(qū)居家老人提供連續(xù)整合性服務(wù)。在模式的探索期，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)借助科研資金免費(fèi)為老人提供服務(wù)；在模式的推廣期，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)希望養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠以“會員制”的方式收費(fèi)，作為養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的部分服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行市場化運(yùn)作。
但是，當(dāng)北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)試圖讓驛站自負(fù)盈虧時(shí)，卻發(fā)現(xiàn)面臨諸多困境。首先，老年人的購買力與購買意愿仍是首要限制。雖然新街口周邊社區(qū)老人的退休金達(dá)到1萬以上，但是老年人的最大需求仍然是餐食、生活用品、醫(yī)療等基本需求，對其他服務(wù)的需求并不很強(qiáng)烈。其次，驛站很難向老人及家屬證明自身服務(wù)的有效性。雖然驛站通過科研的方式進(jìn)行模式的初步探索，也證明了服務(wù)的有效性，但是團(tuán)隊(duì)的最終目的是希望實(shí)現(xiàn)市場化運(yùn)作，使養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠持續(xù)經(jīng)營。但是，驛站因?yàn)槿鄙僦t(yī)師坐診、大數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)又沒有任何部門認(rèn)證，因此老人及家屬經(jīng)常問的一句話是“你們有慢病管理的能力嗎？”“你們有失智老人照顧的能力嗎？”雖然健康管理小組成員要重復(fù)進(jìn)行解釋，但仍然難以破除老人及家屬不信任這第一道坎。再次，前面兩個(gè)問題直接導(dǎo)致驛站很難找到有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合需求的老人。驛站的首要功能定位是需要日間照料的老人，但是北京市又尚未建立長期照護(hù)保險(xiǎn)體系，因此驛站就要尋找有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求、同時(shí)有能力支付日間照料的費(fèi)用的老人。但是，驛站很難通過海報(bào)宣傳、社區(qū)活動等常規(guī)活動獲得這些老人的信息。這些困境，表面上是關(guān)系嵌入與結(jié)構(gòu)嵌入的問題，但更為根本的缺失制度嵌入的困境。
(1)養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度的現(xiàn)實(shí)性面向難填供需鴻溝
如果從老年人能力狀況和健康狀況兩個(gè)狀況分析老年人對醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)的需求特點(diǎn)，就能得到如下兩個(gè)表格(見下表)。當(dāng)老人選擇入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之后，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的需求重點(diǎn)是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)院之間的服務(wù)銜接；而選擇社區(qū)居家的老人，對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)需求的重點(diǎn)是身體機(jī)能下降時(shí)盡量延緩、急性期過后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。
表11 不同身體狀況老人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的需求
表12 不同健康狀況老人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的需求
北京市的養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼可以分為兩類：一類是普惠型的養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼，如北京市居家養(yǎng)老(助殘)服務(wù)補(bǔ)貼，高齡津貼，只要老人年齡達(dá)到一定程度就可享受；另一類是針對特定老人群體的專項(xiàng)補(bǔ)貼，如北京市西城區(qū)針對中重度失能老人發(fā)放的失能補(bǔ)貼，或者針對困境/失獨(dú)家庭老年人/無收入老人補(bǔ)貼。但是第一類補(bǔ)貼數(shù)額較少，只有幾百塊錢，很難調(diào)動老人購買服務(wù)的動力。在政策的實(shí)踐過程中，一卡通可消費(fèi)范圍不斷增加，到2016年老年人優(yōu)待卡轉(zhuǎn)換成養(yǎng)老助殘卡，集養(yǎng)老助殘服務(wù)補(bǔ)貼額度賬戶、金融借記賬戶、市政交通一卡通等多功能于一體。老年人購買服務(wù)的類型位列前三位的是百貨購物、社區(qū)便利店和老年餐桌，真正用于購買無形服務(wù)的比例極小，背離了“購買基本生活服務(wù)”的制度設(shè)計(jì)初衷。第二類補(bǔ)貼數(shù)額雖然相對較多，但面向的主要是社會弱勢老人群體，這些養(yǎng)老補(bǔ)貼很難激發(fā)他們?nèi)ブ鲃淤徺I市場服務(wù)。如果從養(yǎng)老服務(wù)供給側(cè)角度來看，北京市的養(yǎng)老補(bǔ)貼針對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的建設(shè)補(bǔ)貼、床位補(bǔ)貼，針對的都是選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老人。對于選擇社區(qū)居家生活的老人，雖然《北京市社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站運(yùn)營扶持辦法》已經(jīng)出臺，但是多個(gè)區(qū)縣尚未出臺本區(qū)縣的補(bǔ)貼政策，補(bǔ)貼資金也未完全落實(shí)。
這樣，提供高血壓等慢病管理的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站，根本無法獲得北京市政府對家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的補(bǔ)貼；提供失智老人認(rèn)知功能訓(xùn)練服務(wù)的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，也難以獲得醫(yī)保資金的支持。同時(shí)，養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼帶有很強(qiáng)的“現(xiàn)實(shí)性”面向，指老人只有在年齡達(dá)到一定階段、身體機(jī)能下降到某一程度(如中重度失能)，或者家庭經(jīng)濟(jì)水平低到一定程度(如低保)，才能享受這些養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼。但是，在老齡化深入推進(jìn)的背景下，如果僅著眼于這些“既定”的高齡老人、中重度老人，而忽略了正朝向這個(gè)方向發(fā)展的低齡、輕中度失能失智、患有慢性病的老人，那么養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼的對象數(shù)量將持續(xù)增長，導(dǎo)致財(cái)政負(fù)擔(dān)越來越重，無論是醫(yī)保還是財(cái)政補(bǔ)貼都將面臨巨大挑戰(zhàn)。同時(shí)，當(dāng)前養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼制度的現(xiàn)實(shí)性面向，既難以讓低收入老人群體達(dá)到享受社會化服務(wù)的能力，也無法擺脫負(fù)擔(dān)越來越重的趨勢。為此，政府是否可以轉(zhuǎn)變思路，將“現(xiàn)實(shí)性”面向轉(zhuǎn)向“預(yù)防性”？一方面，應(yīng)將一部分醫(yī)保資金用于慢病管理、疾病預(yù)防與保健，將一部分家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的資金補(bǔ)貼給有進(jìn)行健康管理的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)；另一方面，應(yīng)將分散的養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼重新整合，按照老年人身體狀況和經(jīng)濟(jì)能力進(jìn)行重新分配，讓有限的養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼用于最需要的部分老人，從而提高單個(gè)老人能夠享受的補(bǔ)貼的額度，增加其對社會養(yǎng)老服務(wù)的購買能力。
(2)老年人能力評估制度不健全導(dǎo)致供需對接困難
驛站面向的服務(wù)對象是失能失智、獨(dú)居和高齡虛弱老人[71]，這也是北京市建設(shè)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站的初衷。社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站要具備的六大功能，首條便是“日間照料”。但是，在輕中度失能失智老人與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站對接方面，北京市卻并沒有健全的制度，從而導(dǎo)致現(xiàn)實(shí)中的供需對接困難。西城南小街社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站，雖然通過參與、組織社區(qū)活動，大力進(jìn)行宣傳推廣活動，但是他們發(fā)現(xiàn)仍然無法獲得目標(biāo)老人群體的信息。街道和社區(qū)居委會有老人及其家庭的基本信息，但為了保護(hù)老人隱私并不對外公開，僅公布區(qū)域內(nèi)老年人口總量、老齡化比例等基本人口信息。
民政部早在2013年就建立了《老年人能力評估(民政行業(yè)標(biāo)準(zhǔn))》，設(shè)置四項(xiàng)一級指標(biāo)：日常生活活動、精神狀態(tài)、感知覺與溝通和社會參與，其中后三項(xiàng)均涉及老年人的認(rèn)知狀況評估。北京市西城區(qū)也從2016年開始發(fā)放“老人失能補(bǔ)貼”， 所有申請補(bǔ)貼的老人都要進(jìn)行能力評估。但是吊詭的是，民政部標(biāo)準(zhǔn)中指出，“老年人能力評估是基礎(chǔ)性評估，只提供能力分級。當(dāng)‘精神狀態(tài)’中的認(rèn)知功能評定為受損時(shí)，宜使用附錄C進(jìn)行專項(xiàng)評估。對有精神疾病的老年人，宜進(jìn)一步進(jìn)行?？圃u估?！北本┦性诎凑绽夏耆四芰?biāo)準(zhǔn)執(zhí)行時(shí)，老年人的精神評估系列就被刻意忽略，因?yàn)椤袄先耸苎a(bǔ)貼”只針對中重度失能老人發(fā)放。即使在《北京市老年人能力綜合評估實(shí)施辦法(試行)》(京民養(yǎng)老發(fā)〔2019〕42號)的文件中，將評估分為“能力綜合評估”和“照護(hù)需求”評估，照護(hù)需求評估結(jié)果仍然只是按照“0-8級”來進(jìn)行籠統(tǒng)的劃分，并沒有針對老人“個(gè)體”的照護(hù)需求評估結(jié)果，也未涉及能夠提供這些個(gè)性化的照護(hù)需求評估的推薦機(jī)構(gòu)及服務(wù)人員。另一方面，老人評估所產(chǎn)生的所有信息，就帶有更強(qiáng)的“政策應(yīng)用”的導(dǎo)向性，而非“服務(wù)應(yīng)用”的導(dǎo)向，驛站也無從獲得老人評估的詳細(xì)信息，從而也無法獲得本機(jī)構(gòu)最合適的老人群體。
從老人及家屬角度，他們想了解驛站的詳細(xì)信息也非常困難。失能失智、獨(dú)居和高齡虛弱老人的社交和生活范圍明顯縮小，特別是老舊小區(qū)沒有電梯和爬樓設(shè)備，很多老人被迫退出社區(qū)公共生活而回歸家庭。他們獲得外界信息的渠道，以電視、報(bào)刊、子女親屬和社區(qū)通知為主。同時(shí)，由于失智癥是一種尚未引起全社會極大關(guān)注的老齡化社會的退行性疾病，因此很多家庭尚未意識到提前評估、干預(yù)的重要性，也根本不了解日間照料、團(tuán)體照護(hù)的方式，可能給老人帶來的認(rèn)知機(jī)能維持，因此很少老人會主動去詢問驛站是否能收住失智癥老人。
(3)養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)與人才制度不完善導(dǎo)致信任不足
在老年人能力評估制度尚未健全的情況下，西城南小街社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站很難通過社區(qū)、家庭的方式直接獲得輕中度失智老人的情況和服務(wù)需求，因此驛站希望打通另外一條通路：通過醫(yī)院轉(zhuǎn)介的方式，讓去醫(yī)院進(jìn)行過認(rèn)知癥相關(guān)評估、檢查和治療的老人，能夠轉(zhuǎn)介到社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站，接受日間照料服務(wù)。因?yàn)闊o論是歐洲還是日本或是臺灣地區(qū)，接受日間照料的老人的很大一部分都是從醫(yī)院出院轉(zhuǎn)入的，進(jìn)入長期照護(hù)體系。如臺灣地區(qū)就在醫(yī)療體系中設(shè)置了“出院準(zhǔn)備服務(wù)”，讓老人在急性期后能夠順利回家或轉(zhuǎn)到另一個(gè)照護(hù)機(jī)構(gòu)。但是國內(nèi)傳統(tǒng)出院準(zhǔn)備還只是在病人出院時(shí)進(jìn)行，病人在出院前的短時(shí)間內(nèi)不能接受所有的信息，醫(yī)院對出院準(zhǔn)備服務(wù)尚未有統(tǒng)一、系統(tǒng)清晰的界定，對它的認(rèn)識僅限于一種模糊的認(rèn)識和經(jīng)驗(yàn)性嘗試或?qū)嶒?yàn)行為，出院準(zhǔn)備服務(wù)尚未形成體制，未形成出院準(zhǔn)備服務(wù)專業(yè)團(tuán)隊(duì)，出院準(zhǔn)備服務(wù)流程及記錄表格尚未完整建立，病人及家屬的重視程度不夠。[72]
驛站對面就是北京大學(xué)人民醫(yī)院，設(shè)有專門的“老年記憶心理門診”，因此北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)工作人員曾主動尋求輕中度失智老人的轉(zhuǎn)介合作，卻遭到嚴(yán)詞拒絕。因?yàn)獒t(yī)院并沒有“義務(wù)”來做這種推薦轉(zhuǎn)介的工作。在臺灣地區(qū)，醫(yī)院的出院準(zhǔn)備服務(wù)與長期照護(hù)體系是無縫銜接的，醫(yī)院會與老人所在當(dāng)?shù)氐摹罢兆o(hù)管理中心”進(jìn)行對接，讓老人能夠轉(zhuǎn)入社區(qū)、家庭或長期照料機(jī)構(gòu)。臺灣地區(qū)的長期照護(hù)服務(wù)因?yàn)闅w屬于衛(wèi)政、社政、退保等多個(gè)行政部門。臺灣地區(qū)自十年長期照護(hù)計(jì)劃實(shí)施以來，已經(jīng)在各縣市建立了照護(hù)管理中心，作為輸送長期照護(hù)服務(wù)的單一窗口，免受多頭管理問題的挾制，建立起了個(gè)案申請、訪視評估、擬訂照顧計(jì)劃至核定補(bǔ)助額度、連結(jié)服務(wù)資源、追蹤復(fù)評等照顧管理模式。[73]
國外在養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和人才制度評定方面，往往是同步推進(jìn)的。不同的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)在服務(wù)對象、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)硬件與人員配備上都有相應(yīng)的細(xì)分規(guī)定。如美國的日托中心就有很多專門針對不同疾病的細(xì)分類型，如阿爾茲海默癥照料中心、康復(fù)性日托中心、高度醫(yī)療性日托中心、綜合日托中心等。[74]日本從1987年建立養(yǎng)老人才職業(yè)資格制度，建立了社會福祉士、介護(hù)福祉士、精神保健福祉士構(gòu)成的基礎(chǔ)福祉士制度。同時(shí)，從2005年開始培養(yǎng)失智癥護(hù)理指導(dǎo)員、失智癥護(hù)理帶頭人，并從2014年實(shí)施“認(rèn)知癥護(hù)理指導(dǎo)管理士(高級)”資格認(rèn)證考試，促進(jìn)失智癥患者照護(hù)人才的培養(yǎng)。[75]但是北京市在推進(jìn)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站建設(shè)的時(shí)候，卻只是按照日間照料床位的大小設(shè)置了不同等級，并沒有針對具有醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的驛站的機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)，驛站的工作人員，驛站站長拿的是人社部發(fā)的養(yǎng)老護(hù)理員證書(已取消)、護(hù)士拿的是衛(wèi)健委發(fā)的護(hù)士執(zhí)業(yè)證書、社工拿的是人社部發(fā)的社工師證書，但是并沒有針對失智癥老人的細(xì)分執(zhí)業(yè)資格制度。這樣，西城南小街社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站，根本無法獲得制度認(rèn)證和人才認(rèn)證。
醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，與普通的養(yǎng)老護(hù)理服務(wù)有顯著的差異，因?yàn)樯婕爸T多醫(yī)療方面的知識，因此很難通過描述、體驗(yàn)的方式來感知和獲得。于是，雖然驛站已經(jīng)在新街口街道扎根兩年，與周邊的社區(qū)、老人也建立了持續(xù)穩(wěn)定的聯(lián)系，但是驛站工作人員很難向老人及家屬“證明”驛站有進(jìn)行慢病管理的能力和收住輕中度失智老人的能力。正是因?yàn)檫@方面的制度缺失，沒有政府部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠證明驛站具有慢病管理能力、失智老人照護(hù)能力，醫(yī)院也承擔(dān)不起推薦或轉(zhuǎn)介產(chǎn)生的任何風(fēng)險(xiǎn)，因此通過驛站推薦轉(zhuǎn)介的嘗試很難行得通。在驛站接受日間照料的張奶奶(85歲)獨(dú)自生活，被確診為路易體型失智癥，有被偷妄想，經(jīng)常到處藏東西。女兒本想把她送入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，但是部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)拒收，同意接收的護(hù)理費(fèi)都在1萬元以上。女兒被逼無奈才找到驛站，當(dāng)了解到收費(fèi)只有150元/天時(shí)根本不敢相信。驛站工作人員通過專門的認(rèn)知能力訓(xùn)練，讓張奶奶能夠保持情緒穩(wěn)定，記憶力也有一定程度的恢復(fù)。女兒告訴驛站工作人員，她早就來參觀過驛站，但不相信“團(tuán)體家屋”的照護(hù)理念，也不相信驛站有失智老人照護(hù)的能力，如果有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的證明，自己肯定早就把母親送過來了。
5.推進(jìn)社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的路徑
除此之外，在探索居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式中，必須要利用信息網(wǎng)絡(luò)的優(yōu)勢，充分利用既有的資源，在醫(yī)療服務(wù)中平衡“坐診”與“出診”的服務(wù)模式，有效提升家庭醫(yī)生的服務(wù)能力。
(1)優(yōu)化驛站服務(wù)流量補(bǔ)貼與托養(yǎng)流量補(bǔ)貼
德國、日本等發(fā)達(dá)國家為推進(jìn)日間照料中心發(fā)展，建立了完善的長期照護(hù)保險(xiǎn)制度，如日本符合相應(yīng)級別的老人接受日間照料服務(wù)時(shí)僅需支付所需費(fèi)用的10%，另90%由保險(xiǎn)基金支付[76]。但是我國的社區(qū)照料則是將原本完全由家庭和親友等非正式照料者承擔(dān)的照料責(zé)任部分地轉(zhuǎn)移至公共部門[77]，因此接受驛站的照料服務(wù)的成本必然高于家庭照護(hù)。但是社區(qū)照料的社會意義重大：讓輕中度失能失智老人不必雇傭全職保姆或進(jìn)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，降低照護(hù)費(fèi)用；讓老人極早接受專業(yè)照料，延緩身體機(jī)能退化，降低后續(xù)的醫(yī)療、照料成本；讓照料人員獲得喘息和慰藉的機(jī)會。在我國尚未建立長期照護(hù)保險(xiǎn)的背景下，需要政府通過政策補(bǔ)貼的方式，引導(dǎo)老人及家屬接受驛站提供的服務(wù)。
建議政府在《北京市社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站運(yùn)營扶持辦法》確定的服務(wù)流量補(bǔ)貼、托養(yǎng)流量補(bǔ)貼、連鎖運(yùn)營補(bǔ)貼三種補(bǔ)貼形式的基礎(chǔ)上，在“服務(wù)流量補(bǔ)貼”中設(shè)置“基礎(chǔ)流量補(bǔ)貼”，根據(jù)驛站上年度免費(fèi)服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)流量，對驛站提供的公益性免費(fèi)服務(wù)或低收費(fèi)服務(wù)(如公益理發(fā))進(jìn)行補(bǔ)貼，以彌補(bǔ)驛站提供的公共服務(wù)的成本。同時(shí)，建議對驛站的托養(yǎng)流量補(bǔ)貼根據(jù)老年人身體狀況評估等級確定，對于輕中度失能失智老人(1-5級)的補(bǔ)貼額度高于其他身體狀況老人；并增加驛站接送老人的“交通補(bǔ)貼”和為入住驛站的老人購買人身意外傷害保險(xiǎn)的“保險(xiǎn)補(bǔ)貼”，讓老人有機(jī)會體驗(yàn)驛站服務(wù)，讓驛站有信心承擔(dān)接送老人過程中的各種風(fēng)險(xiǎn)。
(2)完善老年人能力評估及照護(hù)方案推薦制度
無論國外還是我國臺灣地區(qū)，老年人能力評估都是其接受日間照料的前提。如日本的長期介護(hù)保險(xiǎn)，建立了全國統(tǒng)一的介護(hù)等級認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，將老人的護(hù)理級別分為“自立、要支援I、要支援II、要介護(hù)I～V 級”八個(gè)等級[78]。只有符合相應(yīng)級別的老人接受日間照料才能享受介護(hù)保險(xiǎn)基金支付，并由專門的多學(xué)科機(jī)構(gòu)為其制定合理的照護(hù)方案。北京市已經(jīng)發(fā)布《北京市老年人能力綜合評估實(shí)施辦法(試行)》，并在石景山、海淀區(qū)探索失能老人補(bǔ)貼和長期照護(hù)保險(xiǎn)制度。但是老年人能力評估的結(jié)論，僅作為為失能老年人辦理護(hù)理補(bǔ)貼、安排居家養(yǎng)老服務(wù)等公共政策的依據(jù)，沒有與后續(xù)的照護(hù)方案(包括日間照料)相銜接。而老年人家庭通常沒有足夠的時(shí)間去嘗試多種照護(hù)方案，從而忽略甚至完全不了解日間照料對家庭照護(hù)支持的意義。[79]
建議北京市在老年人能力綜合評估結(jié)論中，在照護(hù)需求評估結(jié)果(0-8級)之外，為不同等級的老年人推薦“護(hù)理建議”，將驛站提供的各種照料服務(wù)納入推薦照護(hù)方式。對于家庭照護(hù)壓力較大的輕中度失能失智老人(1-5級)，根據(jù)老年人的居住地點(diǎn)推薦距離較近的驛站。特別是對于輕中度失智老人，當(dāng)前尚無有效的控制藥物，讓老人留在熟悉的環(huán)境中配合一定專業(yè)治療與照顧服務(wù)，對于病情維持與減緩進(jìn)展都有益處。此外，建議北京市探索建立醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等醫(yī)療機(jī)構(gòu)與驛站等嵌入式養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)的合作方式，如失智癥確診老人、出院老人轉(zhuǎn)介、推薦，讓老人及家屬在出院時(shí)能夠獲得居住地附近的驛站基本信息，進(jìn)行合理選擇。
(3)建立驛站專項(xiàng)服務(wù)能力評價(jià)與信息公開機(jī)制
國外日間照料中心發(fā)展較早，根據(jù)提供的不同服務(wù)一般可分為三種模式：社會模式，提供就餐和日?；顒虞o助；醫(yī)療模式，在社會模式基礎(chǔ)上增加專業(yè)的醫(yī)療、護(hù)理和康復(fù)服務(wù)；特殊模式，為有特殊護(hù)理需求患者(如失智癥患者)提供服務(wù)。[80]驛站能夠提供基本服務(wù)是其掛牌的前提，但是驛站根據(jù)自身經(jīng)營能力和嵌入地區(qū)的特殊性，必然向不同的模式演化，如驛站就定位為失智癥老人提供日間照料和短期入住服務(wù)。對于驛站提供的專項(xiàng)服務(wù)項(xiàng)目，特別是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合性質(zhì)的服務(wù)，如上門醫(yī)療護(hù)理服務(wù)、輕度失智癥患者照護(hù)等，政府應(yīng)協(xié)調(diào)專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對其服務(wù)資質(zhì)與服務(wù)能力進(jìn)行評價(jià)，出具第三方評價(jià)報(bào)告，并通過醫(yī)療業(yè)務(wù)指導(dǎo)、長期培訓(xùn)等方式為其賦能。對于提供商品銷售、助餐服務(wù)等項(xiàng)目的驛站，政府應(yīng)協(xié)調(diào)工商、食藥部門將其納入監(jiān)管范疇，防止驛站變換經(jīng)營性質(zhì)。
此外，政府應(yīng)建立驛站等各類養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)(包括養(yǎng)老院、護(hù)理院等)的公共信息平臺，發(fā)揮驛站嵌入社區(qū)的中間人作用，對驛站的基本信息、經(jīng)營主體、工作人員資質(zhì)、服務(wù)內(nèi)容等進(jìn)行詳細(xì)披露，并對通過專項(xiàng)服務(wù)能力評價(jià)的驛站進(jìn)行重點(diǎn)介紹。在此基礎(chǔ)上，引導(dǎo)驛站主動建立詳細(xì)的服務(wù)清單和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，既便于老人進(jìn)行比較和理性選擇，也有助于政府部門的監(jiān)管。在國家取消養(yǎng)老護(hù)理員資格認(rèn)證的背景下，建議北京市建立地方性專業(yè)養(yǎng)老護(hù)理人員的職業(yè)資格等級制度，并為不同等級的護(hù)理人員制定差異化的補(bǔ)貼機(jī)制，增強(qiáng)驛站人員的專業(yè)性。
五、構(gòu)建智慧健康養(yǎng)老服務(wù)模式的路徑
第二到第四章分別從積極養(yǎng)老服務(wù)、“互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老服務(wù)和“養(yǎng)醫(yī)結(jié)合”服務(wù)三個(gè)方面，分析了北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)構(gòu)建“智慧健康養(yǎng)老服務(wù)模式”的實(shí)踐和存在問題。本章將以嵌入性視角整體性地對該模式建構(gòu)的過程進(jìn)行梳理，并對模式的推廣可能性進(jìn)行探討。北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)所進(jìn)行的“智慧健康養(yǎng)老服務(wù)模式”探索，本質(zhì)上是如何讓養(yǎng)老服務(wù)供給側(cè)創(chuàng)新實(shí)踐嵌入老人所在社區(qū)的社會結(jié)構(gòu)的過程。隨著這種“嵌入性”的網(wǎng)絡(luò)變大、深度加強(qiáng)，逐漸形成一種具有地域特色的“整合照料”服務(wù)模式。該模式主要有三方面的特點(diǎn)：在服務(wù)理念上，從現(xiàn)實(shí)性服務(wù)向預(yù)防性服務(wù)轉(zhuǎn)變；在服務(wù)對象上，以選擇社區(qū)居家養(yǎng)老方式的老人為主；在服務(wù)主體上，以家庭養(yǎng)老為基礎(chǔ)，專業(yè)的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)為載體，以線上線下養(yǎng)老服務(wù)商為資源的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；在服務(wù)組織上，利用逐漸完善的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系，成立健康管理小組與健康管理師，輔助街道社區(qū)逐步建立“社區(qū)綜合養(yǎng)老服務(wù)體系”，整合線下與線上養(yǎng)老服務(wù)商；在服務(wù)內(nèi)容上，整合居家養(yǎng)老服務(wù)、日間照料服務(wù)服務(wù)與機(jī)構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)，在生活照料的基礎(chǔ)上，鏈接穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)；在服務(wù)的技術(shù)支撐上，最大化利用既有的智慧管理系統(tǒng)，通過鏈接智能產(chǎn)品、服務(wù)流程標(biāo)準(zhǔn)化、整合專家?guī)斓确绞?，為養(yǎng)老服務(wù)人員提供越來越大的技術(shù)支撐，降低專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)人員的強(qiáng)度，提高養(yǎng)老服務(wù)的效率和質(zhì)量。
(一)智慧健康養(yǎng)老服務(wù)模式的前期探索
1.北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)研究方向的調(diào)整
北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)在2008年之前仍以北京城市系統(tǒng)工程研究中心城市社區(qū)部為主，主要科研方向?yàn)榭萍紕?chuàng)新、社區(qū)治理等。但是研究人員在社區(qū)的調(diào)研中逐漸發(fā)現(xiàn)，城市社區(qū)正在發(fā)生明顯的變化：社區(qū)中的老年人群體數(shù)量和比重不斷增長，但是子女卻因?yàn)楣ぷ鞣泵Χ栌谡樟?，城市社區(qū)特別是老舊小區(qū)的養(yǎng)老問題逐漸凸顯出來。與此同時(shí)，隨著身體機(jī)能的退化，老年人的生活范圍逐漸從整個(gè)社會退回到熟悉的社區(qū)甚至家庭，但是社區(qū)和家庭卻并未做好迎接老齡社會的準(zhǔn)備：社區(qū)內(nèi)適老化設(shè)施較為滯后，老人在社區(qū)內(nèi)活動都舉步維艱；很多社區(qū)日間照料中心由于缺少專業(yè)運(yùn)營團(tuán)隊(duì)的支持，難以發(fā)揮豐富老年人日常生活的作用；老年人退休之后很難融入陌生的社區(qū)，對老年生活也缺少規(guī)劃和準(zhǔn)備。而在2009年，北京市推出市民居家養(yǎng)老(助殘)服務(wù)(“九養(yǎng)”)辦法，開始在居家養(yǎng)老服務(wù)方面進(jìn)行重點(diǎn)投入。
研究團(tuán)隊(duì)很快發(fā)現(xiàn)，老年人由于身體機(jī)能、文化程度、支付能力、消費(fèi)觀念等方面的原因，對養(yǎng)老服務(wù)需求差異顯著，因此很難滿足所有老人的所有需求。而與此同時(shí)，無論是歐洲的芬蘭、瑞典等“社會民主主義”福利體制的國家，還是德國這樣的“保守主義”福利體制的國家，抑或是美國這樣的“自由主義”福利體制國家[81]，都面臨著人口老齡化帶來的財(cái)政支出膨脹難題，以機(jī)構(gòu)養(yǎng)老為主的社會養(yǎng)老服務(wù)體系越來越難以為繼。因此，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)逐漸將研究的重心轉(zhuǎn)移到“社區(qū)與居家養(yǎng)老”方面，開始探索能夠有效提升老年社區(qū)與居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量的服務(wù)模式。2009年8月，城市運(yùn)行與管理重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室成立，社區(qū)發(fā)展和老年服務(wù)與創(chuàng)新被列為北科院重點(diǎn)方向之一。
2.養(yǎng)老服務(wù)技術(shù)研發(fā)與產(chǎn)品測試
從嵌入性視角進(jìn)行分析，智慧健康養(yǎng)老服務(wù)模式的建構(gòu)過程，也是養(yǎng)老服務(wù)整合的過程。在早期的探索中，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)曾利用北京城市系統(tǒng)工程研究中心的研究優(yōu)勢，進(jìn)行了幾項(xiàng)養(yǎng)老服務(wù)技術(shù)的研發(fā)。團(tuán)隊(duì)研發(fā)了社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)與管理平臺，內(nèi)嵌老年人能力綜合評估、生活照料、專業(yè)護(hù)理、健康管理、家庭醫(yī)生、智慧服務(wù)和照護(hù)管理等模塊的標(biāo)準(zhǔn)業(yè)務(wù)流程；研發(fā)了老年人失能失智風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測技術(shù)，基本原理是通過多專業(yè)領(lǐng)域知識挖掘和數(shù)據(jù)擬合相結(jié)合的方法，綜合應(yīng)用分類數(shù)、判別分析、決策樹等預(yù)測模型，預(yù)測老年人失能失智的風(fēng)險(xiǎn)與概率，并從上百個(gè)指標(biāo)的中篩選出弱項(xiàng)指標(biāo)和關(guān)鍵影響因素；引進(jìn)并測試了養(yǎng)老服務(wù)智能產(chǎn)品，如智能腕表、智能床墊、智能藥盒等，并篩選最適合中國國情的經(jīng)濟(jì)又有效的產(chǎn)品。
但是，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)逐漸發(fā)現(xiàn)，這些科研成果如果不能夠落地應(yīng)用，就無法在應(yīng)用中逐步改善，科研成果就會失去有用性；同時(shí)，2010年前后的智能產(chǎn)品受制于技術(shù)基礎(chǔ)的限制，產(chǎn)品往往比較粗糙、可用性較差。部分硬件產(chǎn)品有很大改進(jìn)，進(jìn)入早期采用者階段，但可靠性和便利性仍然較低，缺乏芯片級的創(chuàng)新；機(jī)器人等技術(shù)還處于極早期階段。服務(wù)智能技術(shù)處于早期階段，有用性和科學(xué)性仍然較低，處于臨床的階段。有些智慧養(yǎng)老的產(chǎn)品定價(jià)較高，讓很多老人望而卻步。同時(shí)，在各種老年智能產(chǎn)品中，老年人普遍使用的是手機(jī)、呼叫器等，智能化水平不高。一些信息技術(shù)和養(yǎng)老服務(wù)的結(jié)合還比較單一，多側(cè)重于線上軟件系統(tǒng)開發(fā)，往往忽略了線下服務(wù)建設(shè)，缺乏服務(wù)資源的支撐，特別是缺少專業(yè)服務(wù)組織的介入，提供的服務(wù)產(chǎn)品單一。正是在這樣的背景下，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)決定突破中心事業(yè)編制的約束，探索一種能夠自我生存與發(fā)展的社會化養(yǎng)老服務(wù)模式。
(二)智慧健康養(yǎng)老服務(wù)模式的“建構(gòu)”與“整合”
1.養(yǎng)老服務(wù)需求分析與模式定位
北科團(tuán)隊(duì)在構(gòu)建智慧健康養(yǎng)老服務(wù)體系時(shí)，是從老人群體畫像分析開始的。研究團(tuán)隊(duì)逐漸發(fā)現(xiàn)，老年人的身體機(jī)能狀況(或者說失能狀況)對老人的養(yǎng)老服務(wù)需求具有顯著影響。有研究指出，健康狀況是老年人對上門看病、陪同看病、上門護(hù)理和康復(fù)治療等醫(yī)療保健和康復(fù)護(hù)理服務(wù)需求的硬約束。[82]而老年人的身體機(jī)能狀況，可以通過“老年人能力評估量表”進(jìn)行評測。最初北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)借鑒日韓和歐洲的評估標(biāo)準(zhǔn)，主要使用日常生活活動評估表(ADL)和工具性日常生活活動評估表(IADL)進(jìn)行評估(見下表)。
表13 智慧健康養(yǎng)老服務(wù)模式的目標(biāo)老人群體需求特點(diǎn)
活躍老人指老年人能力評估等級為“能力完好”的老人，他們只是從“年齡”角度界定的“老人”，實(shí)際上生活方式的自由度最高。他們往往剛步入老年生活，衣食起居都能完全自理，因此對于養(yǎng)老服務(wù)的核心需求是“文化養(yǎng)老”，也即如何讓自己的晚年生活更豐富多彩，更有價(jià)值意義。這些老人不但熱衷于文娛、旅游、老年教育等活動，也會通過參與志愿活動、組建興趣團(tuán)體等方式，積極融入社區(qū)團(tuán)體生活。
“虛弱老人”指生活基本自理，但是身體機(jī)能出現(xiàn)退化的老人。這樣的老人如果通過一定的功能訓(xùn)練(如體質(zhì)訓(xùn)練、認(rèn)知功能訓(xùn)練)，能夠延緩失能狀況的發(fā)生。但是如果沒有合理的照料，很容易引發(fā)其他疾病或機(jī)能退化的風(fēng)險(xiǎn)人群。這些老人因?yàn)樯眢w機(jī)能出現(xiàn)退化，因此活動范圍逐漸縮小，退回到社區(qū)、家庭生活?！鞍胧芾先恕敝改芰υu估等級為“中度失能”，已經(jīng)無法獨(dú)自生活的老人。這樣的老人已經(jīng)部分喪失日常生活活動能力，很難獨(dú)自外出和自理生活，最適合這類老人的養(yǎng)老服務(wù)是生活輔助和功能訓(xùn)練。而能夠提供這些服務(wù)的機(jī)構(gòu)則是各種日間照料中心。老人白天在日照中心，可以接觸照護(hù)人員和其他的老人，避免老人孤獨(dú)、抑郁情況的出現(xiàn)；同時(shí)，老人能夠獲得較好的生活照料，可以讓子女安心上班，或者獲得喘息的時(shí)間，減少因?yàn)槌掷m(xù)照料給子女帶來的身體和心理壓力。這里用“社區(qū)養(yǎng)老”區(qū)別于“居家養(yǎng)老”，指他們更需要社區(qū)周邊能提供各種社會化養(yǎng)老服務(wù)，來補(bǔ)償自身的能力缺失。
“失能老人”指能力評估等級為“重度失能”的老人，他們已經(jīng)完全喪失日常生活能力，甚至達(dá)到臥床不起的程度，需要照護(hù)人員24小時(shí)照護(hù)的老人。雖然很多老人因?yàn)樗枷胗^念、家庭收入等原因，仍然由老伴、子女或保姆照料，但是北科團(tuán)隊(duì)認(rèn)為最適合這些老人的仍然是養(yǎng)老院，因?yàn)轲B(yǎng)老院不但能提供基本的生活照料，而且能夠提供必要的醫(yī)療服務(wù)和緊急救援。
2.養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容拓展與服務(wù)集成
北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)確定了要構(gòu)建一種能夠持續(xù)運(yùn)作的社會化養(yǎng)老服務(wù)模式，并意識到這種養(yǎng)老服務(wù)模式帶有很強(qiáng)的公共屬性：養(yǎng)老服務(wù)的投入往往較大，收益時(shí)間往往較長，且始終面臨人力與資金不足的問題。為此，要想讓養(yǎng)老服務(wù)能夠持續(xù)供給，必須深深嵌入其運(yùn)行的社會結(jié)構(gòu)，從而獲得更多的社會支持。智慧健康養(yǎng)老服務(wù)模式的建構(gòu)過程大致可分為三個(gè)階段：初步發(fā)展期、平臺拓展期與服務(wù)整合期(見下表)。在初步發(fā)展期，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)將從臺灣地區(qū)引入的樂齡教育與長期照護(hù)服務(wù)進(jìn)行本地化改造，開始在社區(qū)推廣積極養(yǎng)老服務(wù)。在這個(gè)階段，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)的服務(wù)對象為活躍老人或虛弱老人，主要是通過政府購買民非養(yǎng)老服務(wù)的方式進(jìn)行遞送，服務(wù)內(nèi)容主要包括初篩、評估、輔療課程與專項(xiàng)訓(xùn)練營兩類。進(jìn)入平臺拓展期，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)開始通過“互聯(lián)網(wǎng)+”的方式整合線下線上的養(yǎng)老服務(wù)商，為選擇社區(qū)居家生活方式的虛弱老人、半失能老人提供各種養(yǎng)老服務(wù)。而在服務(wù)的整合期，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)通過運(yùn)營實(shí)體的西城南小街社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站，為周邊老人提供日間照料服務(wù)、健康促進(jìn)服務(wù)等醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)。
表14 北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)智慧健康養(yǎng)老服務(wù)模式的動態(tài)建構(gòu)過程
3.小規(guī)模多機(jī)能平臺的整合照料
北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)在建構(gòu)智慧健康養(yǎng)老服務(wù)模式的過程中逐漸發(fā)現(xiàn)，該模式 建構(gòu)的過程，與國際上的“整合性長期照護(hù)”理念十分契合。整合性照護(hù)體系的特點(diǎn)如下表所示。
表15 整合性的長期照護(hù)體系[83]的特點(diǎn)
由上圖可以看出，整合性保障體系由四部分構(gòu)成：重、急癥保健、康復(fù)保健(護(hù)理技術(shù)性)、長期保健(非護(hù)理技術(shù)性)和社區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施。這四部分已經(jīng)能覆蓋到不同需求的老年人，以及一個(gè)老年人不同階段的照護(hù)需要。如果老人罹患疾病，就應(yīng)該從提供重/急癥治療的醫(yī)院，經(jīng)歷康復(fù)保健和長期保健，最終轉(zhuǎn)回社區(qū)、家庭。這樣的一個(gè)整合體系有四個(gè)特點(diǎn)：整體化保健標(biāo)準(zhǔn)(Care)，整合性管理(Management)，整合性信息(Information)和整合性資源配置(Financing)。整體化保健標(biāo)準(zhǔn)要求不同的養(yǎng)老服務(wù)主體按照各自的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行接納和轉(zhuǎn)介；整合性管理要求統(tǒng)一的機(jī)構(gòu)和人員負(fù)責(zé)老人的身體狀況評估和轉(zhuǎn)介管理；整合性信息要求不同的養(yǎng)老服務(wù)主體能夠共享老人的身體健康狀況，而整合性資源配置則要求根據(jù)老人的身體狀況配置最合適的服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)方式。如何將長期照護(hù)服務(wù)整合起來，形成一個(gè)統(tǒng)一、連貫的服務(wù)體系，就成為各國養(yǎng)老服務(wù)面臨的共同問題。
北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)已經(jīng)研發(fā)出社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站的管理規(guī)范，并試圖讓社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站成為整合性管理的關(guān)鍵載體，健康管理小組將承擔(dān)整合性管理的主要任務(wù)。由社工、護(hù)士與護(hù)工組成的健康管理小組，將在智能信息管理系統(tǒng)的輔助下，進(jìn)行老年人健康評估與健康風(fēng)險(xiǎn)初步篩查，為老年人建立健康檔案，并為老人制定照護(hù)方案與照護(hù)計(jì)劃。如果評估結(jié)果顯示老年人身體狀況較好，則養(yǎng)老服務(wù)重點(diǎn)在于預(yù)防各種疾病及身體機(jī)能退化。如果評估結(jié)果顯示老人健康風(fēng)險(xiǎn)較高，或者老人急性疾病發(fā)作，則轉(zhuǎn)入各級醫(yī)院進(jìn)行治療。當(dāng)急性期過后，在健康管理小組的協(xié)助下轉(zhuǎn)入相應(yīng)的康復(fù)保健機(jī)構(gòu)，如各種護(hù)理院、養(yǎng)老照料中心、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站，或者直接回到老年人的家庭，進(jìn)行康復(fù)保健與恢復(fù)。在各種康復(fù)保健機(jī)構(gòu)，主要為老人提供生活照料和功能訓(xùn)練兩種服務(wù)，讓老人盡可能維持既有的身體機(jī)能，降低疾病給老人帶來的身體機(jī)能負(fù)面影響。
圖14 智慧健康養(yǎng)老服務(wù)模式的整合照料模式圖
這樣，養(yǎng)老服務(wù)驛站就不僅僅是一個(gè)提供日間照料的服務(wù)據(jù)點(diǎn)，而是能夠?qū)先私】祵?shí)現(xiàn)連續(xù)管理的養(yǎng)老服務(wù)的平臺，這與國外的社區(qū)嵌入式小規(guī)模多功能復(fù)合養(yǎng)老服務(wù)模式相類似。但是，境外此類模式的產(chǎn)生大多是被動組合的結(jié)果，換句話說是養(yǎng)老業(yè)務(wù)發(fā)展需要。也就是現(xiàn)有各個(gè)單項(xiàng)社區(qū)居家服務(wù)形式，再進(jìn)行整合[84]。但是北京市在構(gòu)建“四級三邊”(7)“四級三邊”指在政府主導(dǎo)下，通過構(gòu)建市級指導(dǎo)、區(qū)級統(tǒng)籌、街鄉(xiāng)落實(shí)、社區(qū)參與的四級居家養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)老年人在其周邊、身邊和床邊就近享受居家養(yǎng)老服務(wù)。的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系中，已經(jīng)將社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站作為居家養(yǎng)老服務(wù)的基礎(chǔ)，政府為社區(qū)老年人提供基本養(yǎng)老服務(wù)的重要載體和主要途徑，社區(qū)老年人家門口的“服務(wù)管家”。北京市從2016年全面實(shí)施社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站建設(shè)，到2018年底已經(jīng)累計(jì)建設(shè)680家，在“十三五”規(guī)劃提出到2020年建設(shè)1 000家。從地理位置上看，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站以“一刻鐘服務(wù)圈”進(jìn)行服務(wù)范圍測算，幾個(gè)社區(qū)共享同一個(gè)驛站服務(wù)；從功能上來看，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站具備日間照料、呼叫服務(wù)、助餐服務(wù)、健康指導(dǎo)、文化娛樂和心理慰藉六大功能。(8)參見《關(guān)于開展社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站建設(shè)的意見》(京老齡委發(fā)〔2016〕8號)。因此，社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站是典型的“社區(qū)嵌入式復(fù)合養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)”[85]，旨在支持老人繼續(xù)“嵌入”已有的社會關(guān)系環(huán)境來完成社會化的過程[86]，在熟悉的生活環(huán)境里實(shí)現(xiàn)就近和在地養(yǎng)老。但是，地理位置的臨近并不意味著嵌入的必然，因?yàn)椤扒度搿币馕吨A站與老人建立起相互信任、相互依賴的關(guān)系，并能夠獲得基層社會網(wǎng)絡(luò)的支持。社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站順利嵌入社區(qū)的前提，在于有效地滿足老年人差異化的服務(wù)需求，因此必然是“小規(guī)模多機(jī)能”的，要根據(jù)老年人的身體狀況為老人訂制個(gè)性化的養(yǎng)老照料服務(wù)。應(yīng)明確驛站以照料為核心的功能定位，明確驛站提供三類基本服務(wù)：居家上門照料服務(wù)、日間照料服務(wù)和短期入住服務(wù)(見下表)。驛站會根據(jù)嵌入社區(qū)的實(shí)際調(diào)整服務(wù)內(nèi)容，但這三類服務(wù)作為有機(jī)整體而不可分割，因?yàn)轶A站如果只提供居家照料服務(wù)，就浪費(fèi)了驛站實(shí)體空間和先進(jìn)設(shè)施；如果只提供日間照料而無法提供夜間緊急援助和短期入住服務(wù)，就會因?yàn)檎樟喜贿B續(xù)而讓老人產(chǎn)生“晚上沒人管”的不安全感。對于日照中心而言，如果尚不具備轉(zhuǎn)型條件，可維持以居家照料為主、公益性日照為輔的經(jīng)營模式，避免非理性承諾陷入困境。
表16 社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站提供的核心服務(wù)
(三)智慧健康養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建的經(jīng)驗(yàn)
智慧健康養(yǎng)老服務(wù)模式的顯著優(yōu)勢在于，它能夠解決養(yǎng)老服務(wù)“千條線一根針”的問題。老年人對養(yǎng)老服務(wù)的需求，不但受其個(gè)人收入、身體機(jī)能、健康狀況、社會支持等客觀因素的影響，也受到老人的居住意愿、消費(fèi)觀念、生活方式等主觀因素的制約。在實(shí)際的養(yǎng)老服務(wù)中，就呈現(xiàn)出“多元而分散”的特征，這就給養(yǎng)老服務(wù)供給提出了巨大的挑戰(zhàn)：單項(xiàng)服務(wù)、專業(yè)服務(wù)只能面向特定的老年人群體，而無法應(yīng)對身體機(jī)能、健康狀況及養(yǎng)老觀念都在不斷變化的老年人群體；同時(shí)，隨著老年人口的不斷增加和養(yǎng)老服務(wù)需求的不斷增長，傳統(tǒng)依靠人力資源為主的服務(wù)方式成本將不斷提升，會將部分中低收入老人群體排除在社會養(yǎng)老服務(wù)體系之外。因此，我國的養(yǎng)老服務(wù)體系同時(shí)面臨著整合養(yǎng)老服務(wù)資源，提供長期照護(hù)服務(wù)和降低服務(wù)成本的挑戰(zhàn)。智慧健康養(yǎng)老服務(wù)模式，依靠深深嵌入基層社會(包括街道、社區(qū))來獲得既有社會結(jié)構(gòu)的支持，提升社區(qū)的自組織、自服務(wù)能力；同時(shí)，智慧健康養(yǎng)老服務(wù)模式依靠智慧管理系統(tǒng)進(jìn)行養(yǎng)老服務(wù)的整合，并通過智能產(chǎn)品的接入，線上專家系統(tǒng)等方式，為健康管理人員“賦能”，提升他們服務(wù)的效率和質(zhì)量。這在北京市尚未建立長期照護(hù)保險(xiǎn)制度，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)逐步推進(jìn)的背景下，科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)建構(gòu)的智慧健康養(yǎng)老服務(wù)模式，為我國的養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)提供了諸多經(jīng)驗(yàn)。
1.養(yǎng)老服務(wù)模式建構(gòu)必須重視基層社會的作用
社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)，面向的是選擇社區(qū)居家生活的老年人。在智慧健康養(yǎng)老服務(wù)模式建構(gòu)的過程中，始終堅(jiān)持“扎根基層”的原則，由街道和社區(qū)組成的“基層社會”，在模式建構(gòu)中發(fā)揮的作用主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：
首先，社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)引入需要街道社區(qū)“舉薦”。街道社區(qū)作為最了解區(qū)域內(nèi)老年人需求的組織，也是社區(qū)居民最為信任的基層社會組織，能夠?yàn)樯鐓^(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)商進(jìn)入社區(qū)發(fā)揮“舉薦”作用。對于陌生的行動者而言，中間人的舉薦不只是信息傳遞，更是信任的確認(rèn)與能力的證明，能夠有效消除不確定性，使兩者建立信任關(guān)系。這是養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)能夠嵌入社區(qū)的前提。
其次，公共醫(yī)養(yǎng)資源的匹配需要街道社區(qū)協(xié)調(diào)。街道社區(qū)主導(dǎo)的居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，必然會將有限的資源配置給最需要同時(shí)也可能是購買力最低的老年人。如羊坊店街道的上門醫(yī)療服務(wù)，至今還未覆蓋三個(gè)商品房社區(qū)。因?yàn)檫@三個(gè)社區(qū)居民收入和社會地位較高，社會的依賴性較小，特別注重自己的隱私。他們對于社會服務(wù)供給的需求不大，靠自己的收入完全可以解決醫(yī)療問題。此外，羊坊店醫(yī)院居家醫(yī)療養(yǎng)老關(guān)愛中心在確定服務(wù)對象時(shí)，首先關(guān)注社區(qū)要求的重點(diǎn)關(guān)注的對象：社區(qū)空巢、孤寡、臥床等行動不便的老人，高齡、低保、殘疾等弱勢群體，其他老人以提供健康教育和集中巡診為主。在引入醫(yī)養(yǎng)資源初期，各類參與主體難免存在魚龍混雜的現(xiàn)象，要充分注意充分發(fā)揮好居民自治作用，對服務(wù)資源的引入及服務(wù)過程實(shí)施好監(jiān)督，同時(shí)在服務(wù)過程中也難免出現(xiàn)這樣那樣的就碰撞甚至糾紛，要發(fā)揮好社會力量進(jìn)行協(xié)調(diào)處置。
再次，社區(qū)居家養(yǎng)老資源的落地需要街道社區(qū)支持。雖然社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)提供重，街道社區(qū)并非服務(wù)的直接提供者，但是街道社區(qū)卻是這些養(yǎng)老服務(wù)資源的重要支持力量。在北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)積極養(yǎng)老服務(wù)的推廣過程中，團(tuán)隊(duì)培養(yǎng)的很多老年志愿者，不但能夠獨(dú)立代課，而且成為社區(qū)公共事務(wù)的熱心志愿者，在社區(qū)建設(shè)、社區(qū)凝聚方面發(fā)揮著重要的作用。無論是樂活堂的養(yǎng)老服務(wù)促進(jìn)活動，還是羊坊店醫(yī)院提供的義診服務(wù)，抑或是南小街社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站進(jìn)行的推廣活動，都需要街道社區(qū)協(xié)調(diào)安排活動場地，通知老人及其家屬等。像羊坊店街道就動員了社區(qū)服務(wù)的有55家簽約社區(qū)服務(wù)商，115家社區(qū)社會組織，13 300余名社區(qū)義工，區(qū)外兩所高等院校和兩家三甲醫(yī)院也參與進(jìn)來，在羊坊店醫(yī)院進(jìn)行健康教育、心理慰藉，或者獨(dú)居、孤寡老人需要緊急救援時(shí)提供協(xié)助。
2.社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)可堅(jiān)持“養(yǎng)醫(yī)結(jié)合”的原則
北京市在推進(jìn)社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的政策中，將基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為改革的重點(diǎn)，以家庭醫(yī)生的方式為居家高齡、重病、失能及部分失能老年人提供定期體檢、上門巡診、家庭病床、社區(qū)護(hù)理等連續(xù)性的健康管理服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)(9)參見《關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生與養(yǎng)老服務(wù)相結(jié)合的實(shí)施意見》[京政辦發(fā)〔2016〕54號]。；并重點(diǎn)加強(qiáng)老年病醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院、護(hù)理院、臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)建設(shè)等。但現(xiàn)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心實(shí)行“收支兩條線”：雖然工資由財(cái)政全額保障，但也相對較低。有研究表明社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從業(yè)人員對“薪酬福利”的滿意度最低，且年輕從業(yè)人員和其他人員相比有著比較嚴(yán)重的離職意向。[87]還有研究指出，全科醫(yī)生目前工作狀態(tài)呈現(xiàn)飽和狀態(tài)，只能利用休息時(shí)間進(jìn)行慢性病人的管理以及病例書寫等工作，且中心醫(yī)務(wù)人員與其他行業(yè)相比收入太低，與同行大醫(yī)院比更是差得太多。[63]而現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員的考核依據(jù)主要是工作量，如果推行居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，就會在醫(yī)護(hù)工資收入不變的情況下增加工作量，而且可能影響正常的門診。因此，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”要真正在北京落地，避免“簽而不約”[88]情況的出現(xiàn)，必須要為家庭醫(yī)生“助力”，而像社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站(特別是有醫(yī)護(hù)人員的驛站)可能是一條可行的路徑。
青島市在社區(qū)居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中，形成了四種主要的方式：一是合作式。即探索與社區(qū)附近大型醫(yī)院簽約的合作模式，提供老年人急診和大病救治服務(wù)，或開展社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)組織或社區(qū)服務(wù)中心合作模式，實(shí)現(xiàn)持續(xù)性照護(hù)。二是社區(qū)持續(xù)照護(hù)式。即社區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)自辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)⒃鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行“適老化”改造，由單純拿藥、小病診治室角色轉(zhuǎn)型至家庭和醫(yī)院中轉(zhuǎn)站角色，為特定人群提供持續(xù)性、綜合性、專業(yè)性醫(yī)療和護(hù)理。具體包括：社區(qū)老年人的日常健康管理，患慢病老年人的健康指導(dǎo)，大病恢復(fù)老年人連續(xù)性專業(yè)醫(yī)護(hù)、失智、高齡老年人生活照護(hù)服務(wù)。三是家庭醫(yī)生式。將醫(yī)療護(hù)理與居家養(yǎng)老相結(jié)合，為失能、不能出門的社區(qū)老年人提供家庭病床服務(wù)，制定醫(yī)療護(hù)理康復(fù)計(jì)劃，定期巡診，跟蹤照護(hù)。四是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合一體式。在社區(qū)新建小型醫(yī)養(yǎng)結(jié)合一體式機(jī)構(gòu)，作為家庭和醫(yī)院的中轉(zhuǎn)站，承擔(dān)小病診治和持續(xù)性照護(hù)雙重工作。[61]北京市目前在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)中，以家庭醫(yī)生式作為主要的路徑，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)為主要載體，但是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)醫(yī)生編制有限，又要承擔(dān)基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生等方面的職責(zé)，因此普遍面臨醫(yī)護(hù)人員服務(wù)動力不足與能力不夠的問題。因此，北京市應(yīng)將“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”轉(zhuǎn)變?yōu)椤梆B(yǎng)醫(yī)結(jié)合”的原則，利用業(yè)已建立、不斷完善的社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系，實(shí)現(xiàn)對養(yǎng)老服務(wù)資源的整合，打通老人在居家、日照、機(jī)構(gòu)方面的通路，在此基礎(chǔ)上引入醫(yī)療資源，以最大限度地發(fā)揮醫(yī)療資源的價(jià)值，降低醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中醫(yī)療資源動力不足和養(yǎng)老資源能力不夠的問題。
3.社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)應(yīng)重視技術(shù)與服務(wù)的融合
隨著家庭規(guī)模的小型化和家庭照料的弱化，社會化養(yǎng)老逐漸成為社會的共識。除了老人的子女及家庭之外，社區(qū)、服務(wù)商以及志愿者、義工等社會力量，都可以通過“互聯(lián)網(wǎng)+”的形式，納入居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”實(shí)現(xiàn)的不僅是數(shù)據(jù)和信息的整合，更是一種服務(wù)流程的重新梳理、服務(wù)模式的重新建構(gòu)?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+”的優(yōu)勢，至少有三個(gè)方面：一是實(shí)現(xiàn)既有的醫(yī)護(hù)人員與照料人員的信息溝通，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行分工協(xié)作，提升服務(wù)效率和老人滿意度。二是實(shí)現(xiàn)空巢、獨(dú)居老人的遠(yuǎn)程監(jiān)測與監(jiān)護(hù)，通過對老人生命體征的監(jiān)測，對于老人可能出現(xiàn)的健康風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)警，盡早進(jìn)行相應(yīng)的干預(yù)；在老人出現(xiàn)緊急情況需要援助的情況下，能夠盡快進(jìn)行緊急救援；三是充分整合既有的醫(yī)養(yǎng)服務(wù)資源，為老人提供多種方式的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。
在社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的過程中，“技術(shù)”與“服務(wù)”是一個(gè)硬幣的兩個(gè)方面而不可偏廢。前些年各種智慧管理系統(tǒng)層出不窮，但是信息管理系統(tǒng)分散而獨(dú)立，尚未形成統(tǒng)一的規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，對數(shù)據(jù)資源進(jìn)行整合與交流造成越來越大的障礙。當(dāng)前民政部已經(jīng)著手建立養(yǎng)老服務(wù)信息元數(shù)據(jù)規(guī)范，無疑會提升智慧管理系統(tǒng)的規(guī)范性、統(tǒng)一性。這既是引導(dǎo)不同養(yǎng)老服務(wù)主體遵循共同規(guī)范，提升養(yǎng)老服務(wù)管理與服務(wù)質(zhì)量的必要舉措；也是我國養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展和大數(shù)據(jù)使用的必然要求。同時(shí)，智慧管理系統(tǒng)的最終目的是提升服務(wù)的效率和質(zhì)量，因此應(yīng)強(qiáng)化管理系統(tǒng)與實(shí)際服務(wù)的銜接。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的智慧管理系統(tǒng)已經(jīng)比較成熟，往往能夠涵蓋接待管理、老人管理、服務(wù)管理、人事管理、床位管理、費(fèi)用管理、庫存管理、評估管理、統(tǒng)計(jì)分析等功能模塊。北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)研發(fā)的智慧管理系統(tǒng)，重點(diǎn)在于鏈接不同的養(yǎng)老服務(wù)主體，有效管理可穿戴設(shè)備和服務(wù)過程中產(chǎn)生的數(shù)據(jù)，共同為老人提供最適合的養(yǎng)老服務(wù)。系統(tǒng)集合多種智能居家終端設(shè)備，專業(yè)的智慧養(yǎng)老服務(wù)技術(shù)，整合優(yōu)質(zhì)養(yǎng)老服務(wù)資源，內(nèi)嵌老年人能力綜合評估、生活照料、專業(yè)護(hù)理、健康管理、家庭醫(yī)生、智慧服務(wù)和照護(hù)管理等模塊的標(biāo)準(zhǔn)業(yè)務(wù)流程，能夠?qū)崿F(xiàn)智慧養(yǎng)老服務(wù)的一站式服務(wù)。為系統(tǒng)更好地應(yīng)用，項(xiàng)目組開發(fā)了養(yǎng)老驛站服務(wù)管理系統(tǒng)，獨(dú)居老人居家安全服務(wù)系統(tǒng)等八個(gè)子系統(tǒng)，致力于協(xié)同老人及其家屬，居家及社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)人員，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和醫(yī)院等多個(gè)行動者，共同為老人提供全方位的服務(wù)。
北科團(tuán)隊(duì)使用的信息管理系統(tǒng)要根據(jù)老人的身體機(jī)能狀況和實(shí)際需求進(jìn)行監(jiān)測、管理和服務(wù)。針對選擇社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中心的老人，項(xiàng)目組開發(fā)了“養(yǎng)老驛站服務(wù)管理系統(tǒng)”，開展多種低償和免費(fèi)服務(wù)；針對選擇居家養(yǎng)老的老人，項(xiàng)目組開發(fā)了照護(hù)管理服務(wù)系統(tǒng)；老年服務(wù)呼叫中心管理系統(tǒng)；居家醫(yī)護(hù)服務(wù)系統(tǒng)等多個(gè)子系統(tǒng)，分別為老人提供健康管理、購買第三方養(yǎng)老服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)。老人社區(qū)協(xié)同照護(hù)智慧系統(tǒng)已經(jīng)全部開發(fā)完成，并且在北京多個(gè)驛站，街道社區(qū)進(jìn)行了試點(diǎn)應(yīng)用(見下表)。
從一般的支撐平臺架構(gòu)來看，SHSCS平臺整體架構(gòu)包括“數(shù)據(jù)層”“服務(wù)層”和“應(yīng)用層”，致力于把后臺的數(shù)據(jù)收集與分析與前端的養(yǎng)老服務(wù)結(jié)合起來，應(yīng)用在社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站、社區(qū)養(yǎng)老照料中心，并努力接入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、二級機(jī)構(gòu)及其他醫(yī)療衛(wèi)生資源，為老人提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的長期照料服務(wù)。SHSCS信息管理系統(tǒng)基于老年人健康數(shù)據(jù)，以老年人綜合評估管理和老年人風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測分析模型與專家系統(tǒng)為技術(shù)支持，整合養(yǎng)老服務(wù)資源，為老年人提供精細(xì)化、專業(yè)化的照護(hù)管理計(jì)劃和個(gè)人健康檔案管理，其主要的功能模塊如下表所示。
表18 SHSCS信息管理系統(tǒng)的功能模塊表
首先，支撐平臺應(yīng)具有“綜合評估”模塊，通過集成老年人的醫(yī)院體檢信息、量表評估信息、體質(zhì)測試信息等有關(guān)老年人的多種健康信息，全面評估老年人的身體健康狀況，為老年人的健康管理提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。
其次，支撐平臺應(yīng)接入必要的智能設(shè)備，一方面監(jiān)控老年人的居家生活信息；另一方面監(jiān)測老年人的動態(tài)數(shù)據(jù)信息，并通過對老年人異常生活信息和動態(tài)信息的評判、自動預(yù)警等方式，提醒老年人及其照護(hù)者及時(shí)應(yīng)對突發(fā)情況。
再次，支撐平臺應(yīng)具有健康管理模塊。對于老年人而言，在綜合評估和動態(tài)數(shù)據(jù)監(jiān)測的基礎(chǔ)上，如何進(jìn)行有效的健康干預(yù)，是老年人最為關(guān)心的問題。支撐平臺應(yīng)該發(fā)揮大數(shù)據(jù)的優(yōu)勢，鏈接必要的健康專家資源，包括營養(yǎng)專家、運(yùn)動專家、醫(yī)療專家等，指導(dǎo)養(yǎng)老服務(wù)人員為老人制定合理的健康管理計(jì)劃，并提供必要的遠(yuǎn)程專家咨詢服務(wù)。
然后，支撐平臺應(yīng)具有服務(wù)管理模塊，并針對不同的服務(wù)進(jìn)行不同的服務(wù)管理：如社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站提供的日間照料服務(wù)、“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺提供的居家生活服務(wù)等。當(dāng)前很多地方采用的是服務(wù)熱線的方式，預(yù)計(jì)未來隨著老年人使用網(wǎng)絡(luò)能力的增強(qiáng)，網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺也可能占據(jù)訂購服務(wù)的主流方式。對于接入支撐平臺的養(yǎng)老服務(wù)商，無論提供助餐、助浴等生活服務(wù)，還是提供家電維修、家政保潔等家庭服務(wù)，都應(yīng)設(shè)置比普通服務(wù)商更嚴(yán)格的監(jiān)管措施，以切實(shí)保證老年人的權(quán)益。
最后，支撐平臺應(yīng)接入政府的決策支持系統(tǒng)，為養(yǎng)老管理部門的信息統(tǒng)計(jì)提供接口。雖然養(yǎng)老服務(wù)是企業(yè)的個(gè)體行為，但是具有一定的公益性，因此配合民政部門完善養(yǎng)老信息統(tǒng)計(jì)，并做好養(yǎng)老資源的優(yōu)化配置，是每個(gè)養(yǎng)老服務(wù)企業(yè)的職責(zé)。養(yǎng)老服務(wù)對象統(tǒng)計(jì)信息的完善，對于調(diào)整服務(wù)資源配置具有重要作用。在這一方面，支撐平臺需根據(jù)民政部門的要求做好接口即可。
4.養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)嵌入社區(qū)的關(guān)鍵在“照護(hù)管理”
北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)在建構(gòu)智慧健康養(yǎng)老服務(wù)體系的過程中，始終在解決供給和需求的三方面問題：需求方面，如何與老人建立良好的關(guān)系并了解老人的“有效需求”？供給方面，如何鏈接線上線下的養(yǎng)老服務(wù)商，為老人提供最滿意的服務(wù)？供需對接方面，如何實(shí)現(xiàn)連續(xù)的整合性照料？團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)一種可能的應(yīng)對路徑是：建立“照護(hù)管理”(10)Care Management可翻譯為“照顧管理”或“照護(hù)管理”，這里使用照護(hù)管理。(care management)團(tuán)隊(duì)，作為鏈接老人與各種養(yǎng)老服務(wù)的中介，為老人提供長期的照護(hù)管理服務(wù)。照護(hù)管理一詞意為“一種經(jīng)過需求的評估和可用性確認(rèn)后，為個(gè)案設(shè)計(jì)并組織的一攬子照護(hù)計(jì)劃的技術(shù)。[89]照護(hù)管理團(tuán)隊(duì)的成員被稱為“照護(hù)管理師”(care manager)。在英國，照護(hù)管理師由社工或護(hù)理人員或家庭照護(hù)員(home care work)以及作業(yè)療法師等經(jīng)學(xué)習(xí)考核獲證上崗。在美國多有保健師或社工等任職。在日本需要至少5年的相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)，如護(hù)士、醫(yī)生、社工等，在上崗前需要經(jīng)過嚴(yán)格的培訓(xùn)學(xué)習(xí)和考試才能獲得職業(yè)資格。照護(hù)管理師在老年人評估分級的基礎(chǔ)上展開需求評估、計(jì)劃制定、計(jì)劃實(shí)施、質(zhì)量評估與計(jì)劃更新改進(jìn)。照護(hù)管理的過程涉及多學(xué)科知識的整合及相關(guān)資源的鏈接，甚至類似醫(yī)療上的治療方案制定一樣，有些還需要專業(yè)人士的經(jīng)驗(yàn)以及直覺，因此說照護(hù)管理師是保證長輩晚年生活品質(zhì)的重要角色。
但是，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)所建構(gòu)的“照護(hù)管理”團(tuán)隊(duì)，因?yàn)闆]有持續(xù)穩(wěn)定的長期照護(hù)保障制度的支持，因此在現(xiàn)實(shí)中更要深嵌于社會機(jī)構(gòu)才能生存。照護(hù)管理團(tuán)隊(duì)主要由三類人員構(gòu)成：專業(yè)社工、護(hù)士和護(hù)工，所有人員都要取得“健康管理師”職業(yè)資格證書。照護(hù)管理師團(tuán)隊(duì)，不僅僅是一支多學(xué)科的專業(yè)化隊(duì)伍，更是能夠自我維持生存的多功能團(tuán)隊(duì)。照護(hù)管理團(tuán)隊(duì)，首先應(yīng)對老年人進(jìn)行兩方面的精細(xì)化評估：一方面是老年人的專業(yè)健康評估，包括慢病風(fēng)險(xiǎn)評估、健康要素評估(體適能、心理、認(rèn)知、營養(yǎng)、睡眠評估)、生活自理能力評估，從三大方面發(fā)現(xiàn)老年人的健康風(fēng)險(xiǎn)和影響生命質(zhì)量的因素，從對老年人生活的影響角度發(fā)現(xiàn)長輩可正在失去或即將失去的能力，及時(shí)預(yù)防和干預(yù)。另一方面是老年人的社會化養(yǎng)老服務(wù)有效需求評估，主要包括老年人的收入及家庭情況、老年人的社會支持情況、老年人的消費(fèi)能力及消費(fèi)意愿、老年人能夠接受的養(yǎng)老服務(wù)價(jià)格等。街道和社區(qū)應(yīng)提供特殊保障對象的基本信息，使照護(hù)管理團(tuán)隊(duì)的評估更為客觀有效。對篩查出有必要進(jìn)行專業(yè)醫(yī)療診斷的情況，由照護(hù)管理師陪同老年人到醫(yī)院就診，結(jié)合健康評估和體檢結(jié)果，出具健康評估報(bào)告，讓老年人或其家屬了解老年人目前的身體狀況及需要關(guān)注和干預(yù)的問題。
然后，針對老年人的個(gè)人身體狀況，照護(hù)管理師與老年人的家屬共同制定出一份個(gè)性化的專業(yè)照護(hù)管理干預(yù)方案。照護(hù)管理方案征得老年人同意之后，簽署服務(wù)協(xié)議書，選定專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)按照服務(wù)計(jì)劃為老年人提供服務(wù)。照護(hù)管理師會對老人進(jìn)行定期回訪和階段性評估，對專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行定期督導(dǎo)，確保老人對所接受的服務(wù)感到滿意。在這一過程中，照護(hù)管理師會與老人建立頻繁的互動，慢慢建立起相互信任的關(guān)系。北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)老人與健康管理師建立起相互熟識、信任的關(guān)系后，會更容易接受其推薦的養(yǎng)老服務(wù)，慢慢會形成對養(yǎng)老服務(wù)的黏性。老人對于健康管理師的信任和養(yǎng)老服務(wù)的黏性，即是健康管理團(tuán)隊(duì)能夠持續(xù)經(jīng)營的基礎(chǔ)。對于社會保障人員和低收入老人，政府可以通過政府購買服務(wù)的方式，讓健康管理團(tuán)隊(duì)承接服務(wù)項(xiàng)目來為老人提供服務(wù)；對于大部分老人，可以通過市場化運(yùn)作的方式，以“老人自費(fèi)+政府補(bǔ)貼”，將來長期照護(hù)保障制度建立后可通過“老人自費(fèi)+保險(xiǎn)支付”的方式進(jìn)行支付。
而在健康管理團(tuán)隊(duì)提供的服務(wù)內(nèi)容方面，健康管理師會根據(jù)老年人精細(xì)化評估結(jié)果來制定照護(hù)方案。老人可以根據(jù)自身的經(jīng)濟(jì)狀況和消費(fèi)意愿來進(jìn)行選擇。如果老人需要的服務(wù)照護(hù)管理團(tuán)隊(duì)能夠提供，則由照護(hù)管理師上門提供服務(wù)；如果照護(hù)管理團(tuán)隊(duì)難以提供，則轉(zhuǎn)給“互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老服務(wù)平臺的其他服務(wù)商。老人在身體狀況發(fā)生變化時(shí)，照護(hù)管理師能夠根據(jù)老人的實(shí)際狀況，對照護(hù)方案進(jìn)行調(diào)整，并鏈接其他養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行轉(zhuǎn)介。健康管理團(tuán)隊(duì)可依托于不同的養(yǎng)老服務(wù)組織：養(yǎng)老照料中心、社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站等進(jìn)行運(yùn)作。但是，養(yǎng)老照料中心往往面向機(jī)構(gòu)內(nèi)部而忽視社區(qū)居家老人的照護(hù)；而養(yǎng)老服務(wù)驛站，尤其是只有十幾張床位的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站，很難獲得規(guī)模效益。因此，建議養(yǎng)老照料中心與社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站實(shí)現(xiàn)連鎖化經(jīng)營，這樣照護(hù)管理團(tuán)隊(duì)能夠利用與老人建立的信任關(guān)系，推薦老人入住養(yǎng)老照料中心；也可以讓適合日間照料的老人返回社區(qū)，減少對稀缺的養(yǎng)老床位的占用。同時(shí)，照護(hù)管理團(tuán)隊(duì)可為老人推薦合適的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)，并為養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)提供老人照護(hù)的背景信息，從而減少老人入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)的不適和矛盾。
(四)結(jié)論：社區(qū)嵌入式小規(guī)模多機(jī)能養(yǎng)老服務(wù)模式的可能
為積極應(yīng)對人口老齡化的挑戰(zhàn)，我國確立了“以居家為基礎(chǔ)，社區(qū)為依托，機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充”的發(fā)展思路，北京市也確立了“9064”(90%居家養(yǎng)老，6%社區(qū)養(yǎng)老，4%機(jī)構(gòu)養(yǎng)老)的養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展目標(biāo)。北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)通過10余年的探索，初步建立了智慧健康養(yǎng)老服務(wù)模式。如果從嵌入性的視角進(jìn)行分析，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)在智慧健康養(yǎng)老服務(wù)模式的建構(gòu)過程中，在關(guān)系嵌入、結(jié)構(gòu)嵌入與制度嵌入的不同層面進(jìn)行探索創(chuàng)新。
在初步發(fā)展期，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)在關(guān)系嵌入層面，首先與社區(qū)居委會建立良好的聯(lián)系，并通過政府購買社區(qū)服務(wù)的方式，為社區(qū)老人提供多種積極養(yǎng)老活動，從而邁出扎根社區(qū)的第一步。而在結(jié)構(gòu)嵌入方面，民非組織不但為社區(qū)老人提供專業(yè)的積極養(yǎng)老服務(wù)，還利用業(yè)已建立的信任關(guān)系，鞏固社區(qū)內(nèi)既有社會支持網(wǎng)絡(luò)。這樣，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)依靠自身的專業(yè)性，成為社區(qū)購買養(yǎng)老服務(wù)的首選組織。在制度嵌入層面，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)雖然可以獲得政府購買養(yǎng)老服務(wù)的部分資金，但是政府在購買社會、企業(yè)等服務(wù)商提供的養(yǎng)老服務(wù)過程中，受行政體制的影響，服務(wù)項(xiàng)目的主體有各級政府以及民政部、社工委、衛(wèi)計(jì)委、老齡辦等政府部門，資金來源多元而分散，項(xiàng)目管理部門分割與碎片化并存，提高了服務(wù)商的申請難度和交易成本。政府為了彌補(bǔ)自身對于專業(yè)知識的不足，常采用非競爭性政府委托的方式或政府直接成立社會服務(wù)部門提供服務(wù)的方式[90]，難以發(fā)揮市場競爭的篩選機(jī)制。在養(yǎng)老服務(wù)項(xiàng)目操作過程中，往往采用“預(yù)算制”的方式進(jìn)行項(xiàng)目管理。為了順利爭取到政府購買的服務(wù)項(xiàng)目，企業(yè)、社會組織的負(fù)責(zé)人不但要與政府搞好關(guān)系，花費(fèi)巨大的時(shí)間來編制預(yù)算，這樣的“合理”不是建立在項(xiàng)目內(nèi)容、項(xiàng)目實(shí)質(zhì)上的合理，而是符合政府財(cái)政要求的形式合理。項(xiàng)目結(jié)束后，服務(wù)商還要投入巨大的精力來應(yīng)對非專業(yè)領(lǐng)域?qū)徲?jì)人員根據(jù)預(yù)算項(xiàng)目所進(jìn)行的嚴(yán)格審計(jì)。政府直接為部分老人購買養(yǎng)老服務(wù)的方式，除了存在服務(wù)對象范圍較小、購買服務(wù)層次較低的問題[91]之外，還存在著“項(xiàng)目制”運(yùn)作的普遍特征：“力圖做到專項(xiàng)目標(biāo)明確、資金分配平衡、預(yù)算結(jié)構(gòu)清晰、過程管理嚴(yán)格、程序技術(shù)合理、審計(jì)監(jiān)督規(guī)范”。[92]政府購買養(yǎng)老服務(wù)，因?yàn)閹в懈嗟男姓苤粕?，而理想中的政府購買所遵循的規(guī)則規(guī)范，是社會組織共同遵守的行為準(zhǔn)則，要起到激發(fā)社會組織活力、根據(jù)實(shí)際調(diào)整服務(wù)內(nèi)容、督促社會組織互相監(jiān)督的作用，現(xiàn)階段還遠(yuǎn)未實(shí)現(xiàn)。
在平臺拓展期，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)利用自己在街道、社區(qū)建立的信任關(guān)系，獲得街道“互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老服務(wù)平臺的項(xiàng)目，并開始整合線下線上的養(yǎng)老服務(wù)商。從關(guān)系嵌入的視角，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)不但要與老人建立相互信任的關(guān)系，也要獲得街道政府的支持。從結(jié)構(gòu)嵌入的視角，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)利用自身的“結(jié)構(gòu)洞”地位，獲得相對于單個(gè)的養(yǎng)老服務(wù)商的結(jié)構(gòu)優(yōu)勢。但是，受限于跨區(qū)域的“互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老服務(wù)平臺尚未建立，“互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老服務(wù)平臺面向的服務(wù)對象較為有限，因此無論平臺與老人的關(guān)系如何緊密，利用結(jié)構(gòu)優(yōu)勢獲得的收益始終有限，因此難以完全實(shí)現(xiàn)市場化運(yùn)作。
在服務(wù)整合期，北科養(yǎng)老團(tuán)隊(duì)運(yùn)營實(shí)體的社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站，并建立健康管理小組，希望打通家庭、社區(qū)與機(jī)構(gòu)之間的通路。如果老人選擇居家生活，“互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老服務(wù)平臺將為家庭照護(hù)提供必要的輔助；如果老人選擇社區(qū)日間照料，驛站將提供專業(yè)化日照服務(wù)，健康促進(jìn)服務(wù)。同時(shí)，驛站開始從“養(yǎng)”的部分延伸到“醫(yī)”的領(lǐng)域，希望通過“線下醫(yī)師專家系統(tǒng)+線上智能專家系統(tǒng)”，共同為健康管理小組賦能。這樣，驛站的社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)更為稠密，開始建立與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、二級醫(yī)院甚至三級醫(yī)院的關(guān)系。而從結(jié)構(gòu)嵌入的視角來看，驛站致力于成為老人身邊的“生活管家”，不但能夠盡量滿足社區(qū)居家的多樣化服務(wù)需求，而且能夠鏈接醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等方式，為老人提供整合性照料服務(wù)。
表19 智慧健康養(yǎng)老服務(wù)模式的嵌入路徑分析
這樣，智慧健康養(yǎng)老服務(wù)模式就與日本和我國臺灣地區(qū)推行的“社區(qū)嵌入式小規(guī)模多機(jī)能養(yǎng)老服務(wù)模式”有諸多契合之處：其核心通過照護(hù)管理把機(jī)構(gòu)的服務(wù)和上門服務(wù)有機(jī)的整合起來，開展以老人為中心的個(gè)性化和專業(yè)化照護(hù)，支持老人實(shí)現(xiàn)高品質(zhì)的居家養(yǎng)老或居家生活。以個(gè)案管理為基礎(chǔ)照護(hù)管理需要大量的有效信息的支持，需要信息系統(tǒng)的支持；另外物聯(lián)網(wǎng)、人工智能技術(shù)的發(fā)展和養(yǎng)老領(lǐng)域的應(yīng)用也為居家養(yǎng)老提供了新的手段。整個(gè)養(yǎng)老服務(wù)團(tuán)隊(duì)以科研團(tuán)隊(duì)為研發(fā)，以樂活堂養(yǎng)老服務(wù)促進(jìn)中心和北京怡養(yǎng)科技有限公司作為服務(wù)主體，以社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站為服務(wù)載體，形成較為完整的養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。
這種模式能夠持續(xù)運(yùn)營的關(guān)鍵，在于照護(hù)管理團(tuán)隊(duì)已經(jīng)并非直接的服務(wù)提供商，而成為一種“社區(qū)綜合養(yǎng)老服務(wù)”的平臺；為老人提供的服務(wù)并非單項(xiàng)的營利服務(wù)，而是整合性的養(yǎng)老服務(wù)。“社區(qū)綜合養(yǎng)老服務(wù)”指以家庭為基礎(chǔ)，發(fā)揮政府在社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)中的統(tǒng)領(lǐng)性作用，以社區(qū)為平臺整合各種養(yǎng)老服務(wù)資源，為老年人提供綜合而全面的服務(wù)[57]。這包含著多層含義：養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容的綜合；把所有的服務(wù)資源、各種力量有效合理地鑲嵌在社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)框架內(nèi)；應(yīng)用不同的服務(wù)管理和生產(chǎn)方式，建設(shè)與溝通社會服務(wù)的生產(chǎn)、傳送渠道[93]。從服務(wù)對象來看，智慧健康養(yǎng)老服務(wù)模式面向所有居住在社區(qū)的老年人，照護(hù)管理團(tuán)隊(duì)基于老年人的精細(xì)化評估來為老人匹配最適宜的養(yǎng)老服務(wù)。從服務(wù)內(nèi)容來看，從服務(wù)主體來看，照護(hù)管理團(tuán)隊(duì)以“互聯(lián)網(wǎng)+”養(yǎng)老服務(wù)平臺，鏈接線上與線下的專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)商；并通過鏈接社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)驛站、養(yǎng)老照料中心、醫(yī)院、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等多主體為老人提供服務(wù)。此外，照護(hù)管理團(tuán)隊(duì)通過政府購買服務(wù)的方式，新建或加強(qiáng)既有社會組織的志愿服務(wù)能力，強(qiáng)化老年人居住社區(qū)的社會支持網(wǎng)絡(luò)。
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