孔海燕 楊惠芳 方振紅 蔡曉丹 張其霞 潘景業(yè)

[摘要] 目的 探討醫(yī)護(hù)質(zhì)控小組團(tuán)隊(duì)管理模式對降低ICU患者身體約束的應(yīng)用效果。 方法 采用方便抽樣法，選取2017年4～6月入住我院ICU的患者作為對照組，采用護(hù)士個人經(jīng)驗(yàn)性判斷護(hù)理模式;選取2017年7～9月入住我院ICU的患者作為觀察組，實(shí)施醫(yī)護(hù)質(zhì)控小組團(tuán)隊(duì)管理模式。比較兩組患者的身體約束率、平均約束時間、非計劃拔管率、約束不良事件發(fā)生率、患者或家屬對約束的理解度、患者或家屬對治療護(hù)理的滿意度。 結(jié)果 觀察組的約束率、約束不良事件發(fā)生率、非計劃拔管率分別為42.9%、3.9%、2.9‰，均低于對照組的65.6%、9.2%、6.3‰，平均約束時間觀察組（75.35±7.71）h明顯少于對照組（159.19±14.71） h，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）;觀察組患者或家屬對約束的理解度、患者或家屬對治療護(hù)理的滿意度分別為97.6%、95.2%，均高于對照組的61.7%、72.2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。 結(jié)論 實(shí)施以患者為中心的醫(yī)護(hù)質(zhì)控小組團(tuán)隊(duì)管理模式可明顯降低ICU患者身體約束率，減少平均約束時間，提高患者或家屬滿意度。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)護(hù)質(zhì)控小組;重癥監(jiān)護(hù)病房;身體約束;團(tuán)隊(duì)管理

[中圖分類號] R473.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）16-0166-06

A study of the effect of team management mode of medical quality control team on reducing physical restraint of ICU patients

KONG Haiyan? ?YANG Huifang? ?FANG Zhenhong? ?CAI Xiaodan? ?ZHANG Qixia? ?PAN Jingye▲

ICU， The First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Wenzhou? ?325000， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of team management mode of medical quality control team on reducing physical restraint of ICU patients. Methods Convenience sampling method was used to select patients admitted to ICU of our hospital from April to June 2017 as control group， and nurses' personal experience judgment nursing mode was used for physical restraint. Patients admitted to ICU of our hospital from July to September 2017 were selected as observation group to implement the team management mode of medical quality control team. Between the two groups， the restraint rate， average restraint time， unplanned extubation rate， incidence of restraint adverse events（AEs）， understanding of restraint by patients or their families， and satisfaction of patients or their families with treatment and nursing were compared. Results The restraintt rate， incidence of restraintAEs and unplanned extubation rate of the observation group were 42.9%， 3.9% and 2.9 %， respectively， which were lower than those of the control group（65.6%， 9.2%， 6.3%）， and the average restraint time of the observation group（75.35±7.71） was obviously less than that of the control group（159.19±14.71）， with statistically significant difference（P<0.05 or P<0.01）. In the observation group， the understanding of restraint by patients or their families and their satisfaction with treatment and nursing was 97.6% and 95.2% respectively， which were higher than those of the control group（61.7% and 72.2%）， with statistically significant difference（P<0.01）. Conclusion The implementation of patient-centered team management mode of medical quality control team can significantly lower the physical restraint rate of ICU patients， reduce the average restraint time， and improve the satisfaction of patients or their families.

[Key words] Medical quality control team; ICU; Physical restraint; Team management

身體約束是指使用依附于或者臨近患者身體的限制患者自由移動或正常接觸軀體的任何行為、方法[1]。身體約束作為重癥監(jiān)護(hù)病房（Intensive care unit，ICU）常見的一種保護(hù)性措施[2]，其主要目的是保證患者安全[3]，防止煩躁或譫妄患者發(fā)生非計劃拔管[4]，但也不可避免地會給患者帶來不同程度的生理傷害[5]和心理傷害[6]，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡[7]。據(jù)報道ICU患者身體約束使用率極高（56%～76%）[8-9]，朱勝春等[10]的調(diào)查顯示ICU患者平均約束時間占ICU住院時間的比率高達(dá)60.80%。2016年國家護(hù)理質(zhì)量控制中心發(fā)布的《護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)使用手冊》[11]首次將住院患者身體約束率納入評價指標(biāo)體系，對臨床工作提出了新的挑戰(zhàn)。臨床上護(hù)士對身體約束占主導(dǎo)地位，醫(yī)師對于患者的身體約束問題普遍持中立態(tài)度。隨著多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)（MDT）模式的發(fā)展，本科室成立了身體約束醫(yī)護(hù)質(zhì)控小組（簡稱醫(yī)護(hù)質(zhì)控小組），本研究旨在評價醫(yī)護(hù)質(zhì)控小組團(tuán)隊(duì)管理模式對降低ICU患者身體約束的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取方便抽樣法，選取2017年4 ～6月和2017年7～9月入住我院ICU的患者共930例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)[12]：患者或家屬自愿參加本研究，均簽署知情同意書;約束前皮膚完整，無關(guān)節(jié)功能障礙，末梢循環(huán)良好，無水腫。排除標(biāo)準(zhǔn)：本人或家屬拒絕使用任何約束;存在皮膚或四肢嚴(yán)重?fù)p傷無法約束;患有精神疾病或老年癡呆，深昏迷或肌力為Ⅱ級以下;入科24 h內(nèi)出院、轉(zhuǎn)科或死亡[13];肢體需要處于功能位或行牽引的骨折患者[12]。將2017年4～6月450例實(shí)施護(hù)士個人經(jīng)驗(yàn)性判斷護(hù)理模式的ICU患者設(shè)為對照組，將2017年7～9月480例實(shí)施醫(yī)護(hù)質(zhì)控小組團(tuán)隊(duì)管理模式的ICU患者設(shè)為觀察組。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本研究通過本院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

對照組身體約束采用護(hù)士個人經(jīng)驗(yàn)性判斷護(hù)理模式，由責(zé)任護(hù)士根據(jù)工作經(jīng)驗(yàn)對躁動、不配合患者以及機(jī)械通氣、高危管道置入的患者實(shí)施常規(guī)性約束。觀察組采用醫(yī)護(hù)質(zhì)控小組團(tuán)隊(duì)管理模式，由醫(yī)生和護(hù)士根據(jù)評估決策工具“非計劃拔管高危評分表”，實(shí)施規(guī)范化約束，具體實(shí)踐如下。

1.2.1 組建研究團(tuán)隊(duì)? 在ICU成立一支由醫(yī)生和護(hù)士共同參與的身體約束質(zhì)量控制小組（簡稱醫(yī)護(hù)質(zhì)控小組）。成員由組長、醫(yī)師團(tuán)隊(duì)和護(hù)理團(tuán)隊(duì)組成。其任務(wù)分工如下：（1）組長：由ICU護(hù)士長擔(dān)任，負(fù)責(zé)團(tuán)隊(duì)管理、溝通和協(xié)調(diào)工作，并負(fù)責(zé)建立微信團(tuán)隊(duì)。（2）醫(yī)師團(tuán)隊(duì)：由科主任、四大組副主任、夜值醫(yī)師等組成，負(fù)責(zé)與護(hù)理團(tuán)隊(duì)共同決策、指導(dǎo)、監(jiān)督身體約束。（3）護(hù)理團(tuán)隊(duì)：由4名主管護(hù)師和8名護(hù)理小組長組成。主管護(hù)師負(fù)責(zé)白班護(hù)理質(zhì)控，護(hù)理小組長負(fù)責(zé)晚班護(hù)理質(zhì)控。

1.2.2 回顧性分析身體約束率高的原因? （1）無統(tǒng)一的評分決策工具，護(hù)理人員憑個人經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行約束;缺乏約束相關(guān)制度、流程和規(guī)范。（2）醫(yī)護(hù)缺乏溝通、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、未及時處理譫妄。（3）護(hù)理人員對約束的認(rèn)知和實(shí)踐能力不足，缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)。（4）約束工具不合理。（5）護(hù)理人員短缺，分配不合理。

1.2.3 制定醫(yī)護(hù)質(zhì)控小組團(tuán)隊(duì)管理模式的具體方案? 制定“非計劃拔管高危評分表”作為身體約束決策工具，規(guī)范身體約束的使用指征。根據(jù)澳大利亞循證衛(wèi)生保健中心于2017年1月更新的身體約束標(biāo)準(zhǔn)，其中實(shí)施身體約束的管理指出：開始約束前必須進(jìn)行評估和決策[14]。參考《ICU患者身體約束相關(guān)臨床實(shí)踐指南》、《ICU患者身體約束評估工具》，結(jié)合科室實(shí)際情況，經(jīng)醫(yī)護(hù)專家共同討論，統(tǒng)一意見后，采用簡便、快速、易執(zhí)行的原則，制定“非計劃拔管高危評分表”作為決策工具，對入住ICU的患者進(jìn)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)評分，用來規(guī)范身體約束的使用指征。本量表具有較好的信度和效度，適合在臨床上應(yīng)用。包括拔管后的危害程度、重新置管的難度、患者的配合程度等三個方面，見表2。約束等級：總分>6分為非計劃拔管高危風(fēng)險，需對患者進(jìn)行保護(hù)性約束;總分3～6分，不予約束，使用替代措施。四肢無活動或四肢肌力≤2級，GSC評分≤5分者停止評分。

制定身體約束制度和操作流程，制定約束規(guī)范，設(shè)計約束登記表（表3），并做好登記。

制作改良式約束工具：實(shí)施前常規(guī)使用手腕式約束帶，質(zhì)地硬、系帶窄，只能采取手腕式約束。實(shí)施后采用改良式約束工具為自制全棉雙用型約束帶，質(zhì)地柔軟、系帶寬，根據(jù)需求可以采取手腕式約束或手套式約束。最常用采取雙上肢約束方式，選擇手腕式約束，讓患者的手指可以適當(dāng)活動并利于觀察末梢循環(huán);如果腹部及以下有留置高危管道，則選取手套式約束方式，以限制手指的活動，約束后把雙手放置于被子外，易于觀察。約束工具專人專用，以防止交叉感染，如有汗液浸濕或血跡污染，隨時更換。

制定多元化干預(yù)措施，以替代保護(hù)性約束：（1）優(yōu)化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，及時處理譫妄：當(dāng)入住ICU的患者身體特征無明顯差異時，因鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛方案不同，患者身體約束的使用情況會有所不同[15]，所以是否需要鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛應(yīng)納入醫(yī)生查房內(nèi)容。采用統(tǒng)一的評分標(biāo)準(zhǔn)，制定個性化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目標(biāo)，形成醫(yī)護(hù)一致的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛流程。對于存在隱匿性疼痛的患者，神志清楚者采用NRS評分，不可交流者采用重癥監(jiān)護(hù)室疼痛評分（CPOT評分），目標(biāo)值保持NRS<4分或CPOT<3分。先采取鎮(zhèn)痛措施，在去除疼痛因素的基礎(chǔ)上再進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，以確保鎮(zhèn)靜效果[16]。根據(jù)器官功能狀態(tài)，個體化選擇鎮(zhèn)靜深度，實(shí)施目標(biāo)指導(dǎo)的鎮(zhèn)靜策略。淺鎮(zhèn)靜的目標(biāo)值為RASS -2～1分，深鎮(zhèn)靜的目標(biāo)值為RASS -3～-4分，當(dāng)合并應(yīng)用神經(jīng)-肌肉阻滯劑時，鎮(zhèn)靜深度的目標(biāo)值應(yīng)為RASS -5分。醫(yī)生制定鎮(zhèn)靜策略后，由責(zé)任護(hù)士每4 小時對患者的鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行一次RASS評分，并根據(jù)鎮(zhèn)靜狀態(tài)的評估結(jié)果隨時調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物，對于深度鎮(zhèn)靜患者宜實(shí)施每日鎮(zhèn)靜中斷，實(shí)施喚醒計劃。對于RASS評分≥-2分，且具有譫妄相關(guān)危險因素的ICU患者應(yīng)常規(guī)進(jìn)行譫妄評估，使用CAM-ICU作為ICU患者的譫妄評估工具。若CAM-ICU陽性應(yīng)及時處理，從而達(dá)到早期預(yù)警、早期防治的效果。制作鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛流程圖塑封粘貼于每張病床的護(hù)理工作臺臺面上。（2）提供舒適環(huán)境，控制音量在50分貝以下，各儀器報警音量調(diào)至允許范圍內(nèi)的最小音量，報警聲響起后第一時間消音再排查原因進(jìn)行處理。各項(xiàng)治療和護(hù)理操作，盡量集中進(jìn)行。清醒患者通知家屬提供患者喜歡的輕音樂，晚上要減少燈光刺激，提供容易入睡的環(huán)境。（3）實(shí)施探視制度，提倡家屬陪護(hù)，采取有效溝通：患者入住ICU后，因采取封閉式治療護(hù)理，家屬會有各種擔(dān)憂。本科室實(shí)施探視制度，規(guī)定每日下午三點(diǎn)統(tǒng)一探視半小時，對于老人、小孩或有特殊情況的患者，酌情延長家屬探視時間，讓家屬坐在患者身邊，輕聲說話并撫觸患者，使患者有安全感，保持情緒穩(wěn)定，積極配合治療。在每日家屬探視時，質(zhì)控醫(yī)生主動與家屬進(jìn)行溝通，解釋各種儀器和管道的作用、病情進(jìn)展及預(yù)后，讓家屬一起參與到下一步治療計劃中，以取得信任，減少醫(yī)療糾紛，提高滿意度。（4）合理分配護(hù)理人員，加強(qiáng)巡視：Voigtlander等[17]在其他條件不變的情況下，僅提高護(hù)患比例這一措施導(dǎo)致身體約束比例下降，患者平均約束時間相對縮短。且有調(diào)查結(jié)果顯示[9，18]，護(hù)士的數(shù)量、資質(zhì)、經(jīng)歷和對于身體約束使用的認(rèn)知都將直接影響身體約束的使用。因科室護(hù)理人員短缺問題暫時無法解決，通過實(shí)施團(tuán)隊(duì)管理模式：交接班前，由質(zhì)控護(hù)理人員根據(jù)護(hù)患比例、護(hù)士工齡及能力、患者的實(shí)際病情及管道留置情況，做出合理分配，接管患者;交接班后，特別是護(hù)理薄弱時段，由質(zhì)控護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，對責(zé)任護(hù)士做好指導(dǎo)和監(jiān)督;并在每日的集中床旁拍胸片時段，暫時撤離病床前，由責(zé)任護(hù)士確?；颊呒肮艿腊踩趦纱闻男仄拈g歇，質(zhì)控人員要督促責(zé)任護(hù)士及時返回巡視;在接收新患者時，質(zhì)控人員做好監(jiān)督，確保每個病房至少留有一人巡視，以保證患者安全。（5）及時滿足患者需求：評估患者的溝通能力，為清醒患者提供時間和空間定位信息，為了滿足因氣管插管或氣管切開不能講話的患者的需求，本科室配備了床頭需求指示卡、寫字板等;若遇語言不同溝通困難的患者，盡量安排同一方言的責(zé)任護(hù)士，與患者有效溝通，滿足患者合理的需求，減少患者的不良情緒，使患者主動參與并配合治療，減少約束率，減少非計劃拔管的發(fā)生。（6）妥善固定管道，盡早撤機(jī)拔管：主動告知患者各種治療設(shè)備和管道作用，減少因不了解而產(chǎn)生的恐懼感。注意管道固定要牢靠，固定位置應(yīng)為患者手不能觸及或視線范圍之外，使患者不能輕易碰觸甚至拔除管道。待患者病情穩(wěn)定，盡早撤機(jī)拔管。

各種導(dǎo)管尤其是高危導(dǎo)管的非計劃拔管發(fā)生率是ICU護(hù)理質(zhì)控重要指標(biāo)之一，不容忽視。為了保證患者合作，防止治療中斷，約束是一項(xiàng)重要且有效的手段[21]。有調(diào)查顯示，ICU 90%的昏迷患者接受約束是由于護(hù)士認(rèn)為暫時無法判斷患者的病情變化，可能發(fā)生拔管而提前使用身體約束[22]。但約束并不完全可靠，并不能提高患者質(zhì)量、提高護(hù)理依從性和降低拔管率，甚至?xí)硐喾吹男Ч鸞23]。如果被約束對象為躁動患者，ICU護(hù)士通常倍感壓力，約束使患者變得更加激動，甚至加重譫妄和偏執(zhí)[24]。實(shí)施身體約束雖快捷，但它并不是醫(yī)療操作后的常規(guī)臨床路徑，它一定是最后的選擇。本課題通過成立身體約束醫(yī)護(hù)質(zhì)控小組，通過團(tuán)隊(duì)管理模式，共同組織學(xué)習(xí)身體約束有關(guān)知識和新進(jìn)展，以無身體約束或最少身體約束為原則，由護(hù)理質(zhì)控人員合理分配責(zé)任護(hù)士，實(shí)施醫(yī)護(hù)共同查房制度，并采用多元化替代措施，從而使身體約束率由65.6%下降至42.9%。迄今為止，幾乎沒有充分證據(jù)支持約束確實(shí)可以減少患者自行拔管的發(fā)生率，通過團(tuán)隊(duì)管理，在約束中動態(tài)觀察，質(zhì)控人員加強(qiáng)巡視，特別是護(hù)理薄弱時段，保證有效約束，非計劃拔管率由6.3‰下降至2.9‰，并定時評估患者病情，符合解除約束指征后，給予及時解除，使平均約束時間由（159.19±14.71） h降低到（75.35±7.71）h，以上數(shù)據(jù)顯示，通過團(tuán)隊(duì)管理模式對約束三個環(huán)節(jié)的質(zhì)量把控，觀察組的約束率、非計劃拔管率及平均約束時間均低于對照組（P<0.05或P<0.01），效果顯著。

身體約束不良事件包括約束部位皮膚紅腫、破潰，約束遠(yuǎn)端肢體腫脹、骨折，窒息，恐懼、不安等在內(nèi)的生理、心理反應(yīng)。在法制觀念和維權(quán)意識日益增強(qiáng)的今天，身體約束的使用也許會深化醫(yī)患矛盾。通過實(shí)施醫(yī)護(hù)質(zhì)控小組團(tuán)隊(duì)管理模式，在降低約束率和平均約束時間的同時，約束不良事件率由9.2%降低至3.9%，兩組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。ICU是一個相對封閉的環(huán)境，與外界的溝通少，患者入住ICU期間，家屬都有不同程度的擔(dān)心[25]。在約束實(shí)施前，讓患者或家屬簽署知情同意書，詳細(xì)解釋約束的必要性和重要性，以取得理解;在約束期間，質(zhì)控人員加強(qiáng)巡視，查看約束是否規(guī)范，減少非計劃拔管率和約束不良事件發(fā)生率，并指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士及時滿足患者需求，提高患者的滿意度;在探視期間，質(zhì)控人員要關(guān)注家屬在患者使用身體約束時的心理反應(yīng)，盡量滿足家屬的心理需求，主動與家屬做好解釋，匯報病情進(jìn)展，根據(jù)病情可以暫時解除約束，待探視結(jié)束再重新約束;遇特殊情況，可以適當(dāng)增加探視時間，讓家屬參與到患者的治療護(hù)理當(dāng)中，取得患者的信任配合，以達(dá)到盡早撤機(jī)拔管的目的。通過以上團(tuán)隊(duì)管理模式的實(shí)施，患者或家屬對約束理解度由61.7%提高至97.6%（P<0.01），患者或家屬對治療和護(hù)理的滿意度由72.2%提高至95.6%（P<0.01），體現(xiàn)人性化護(hù)理，大大降低醫(yī)患糾紛，促進(jìn)醫(yī)療持續(xù)發(fā)展。

總之，在醫(yī)護(hù)質(zhì)控團(tuán)隊(duì)管理模式下，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，以無約束或最少約束為目標(biāo)。在今后的臨床實(shí)踐中可加大樣本量，開展多中心的研究;在有關(guān)約束決策的探索中，還可以進(jìn)行多學(xué)科協(xié)作，鼓勵患者及家屬共同參與;加強(qiáng)對約束替代措施的研究，以構(gòu)建更加人性化的醫(yī)療護(hù)理環(huán)境，共同助力最少約束環(huán)境目標(biāo)的盡早實(shí)現(xiàn)。

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（收稿日期：2019-10-16）