王培屹 李啟勇

【摘 要】? 通過(guò)理解陰火理論、臟腑辨證及六經(jīng)辨證體系，探索《脾胃論》與《傷寒論》的密切聯(lián)系，分析張仲景與李東垣均重視后天脾胃的治病機(jī)制，從陰火的角度再次認(rèn)識(shí)《傷寒論》經(jīng)方的妙用。

【關(guān)鍵詞】? 太陰脾土;傷寒論;陰火

【中圖分類號(hào)】R222.2

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A? ? 【文章編號(hào)】1007-8517（2020）11-0086-03

張仲景《傷寒論》所載“小建中湯”，開(kāi)“甘溫除熱”之先河。李東垣之《脾胃論》，基于“陰火理論”，立方“補(bǔ)中益氣湯”，創(chuàng)“甘溫除大熱”之法。二者雖立論有別，但均重視脾胃，也均從脾胃論治疾病，理解二者共同之處，對(duì)重新認(rèn)識(shí)和運(yùn)用經(jīng)方有重要意義。

1 陰火起于太陰脾

太陰脾乃己土、濕土，體陰而用陽(yáng)，位屬中焦，起到運(yùn)化水谷以化生氣血充養(yǎng)周身的作用。葉天士《臨證指南醫(yī)案》載：“太陰濕土得陽(yáng)始運(yùn)，陽(yáng)明陽(yáng)土得陰自安”，太陰濕土需要陽(yáng)氣方能健運(yùn)，一旦脾陽(yáng)不足脾失健運(yùn)就會(huì)導(dǎo)致一系列的疾病（統(tǒng)稱：太陰?。??！秱摗け嫣幉∶}證并治》就有關(guān)于太陰病的記載：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時(shí)腹自痛”，太陰病，多為飲食不節(jié)、勞倦過(guò)度、情志內(nèi)傷、用藥不當(dāng)所致脾陽(yáng)不足（脾之相火不足），脾之相火不足則脾胃虛弱，運(yùn)化失司，以致水濕內(nèi)生、氣機(jī)不暢、胃氣上逆、清氣下陷、寒熱互結(jié)，進(jìn)而出現(xiàn)腹?jié)M、惡心、嘔吐、自利、痞滿諸癥，仲景基于此制方四逆湯之輩、建中湯之輩、半夏瀉心湯之輩。東垣繼承仲景脾胃思想，并發(fā)展了脾胃理論，創(chuàng)“陰火”學(xué)說(shuō)，其《脾胃論》載：“脾為勞倦所傷，勞則氣耗，而心火熾動(dòng)，血脈沸騰，則血病，而陽(yáng)氣不治，陰火乃獨(dú)炎上，而走于空竅，以至燎于周身……?！睎|垣認(rèn)為飲食、勞倦、情志損及脾土是陰火發(fā)生的機(jī)制，并基于此制方補(bǔ)中益氣之輩。白建英等[1]認(rèn)為：“‘陰火產(chǎn)生的根本原因是脾胃內(nèi)傷，‘陰火最大的特點(diǎn)是‘與元?dú)獠粌闪ⅰ?陳梓越等[2]認(rèn)為：“陰火的產(chǎn)生，始于脾胃內(nèi)傷，使得機(jī)體無(wú)生發(fā)升騰之氣。故陰火的產(chǎn)生機(jī)理是氣機(jī)失常?！苯Y(jié)合東垣和仲景的理論相交點(diǎn)以及前人經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為陰火不是指某一臟的火，而是以太陰脾虛為根本，土虛則心火相對(duì)亢盛、少陽(yáng)相火不足，并伴各臟相對(duì)虧虛的相火離位。簡(jiǎn)言而言之，陰火“以脾為本，五臟相關(guān)”。陰火的具體機(jī)制為：脾虛則運(yùn)化不足，一則陰血虧虛，以至心火（君火）亢盛，心火入血，向上達(dá)頭面諸竅，向下達(dá)肢體末端，燎于周身，同時(shí)還因心火不明致使各臟虧虛相火離位（正所謂“君火以明，相火以位”）;二則相火虛衰、元?dú)獠蛔?，進(jìn)一步加重脾運(yùn)不足，以及各臟功能退減，進(jìn)而出現(xiàn)水濕下流于腎，逼迫下焦相火浮越上沖。東垣思想根于仲景思想，用“陰火”理論理解仲景經(jīng)方或?qū)e出心裁。

2 探析仲景經(jīng)方的妙用

2.1 半夏瀉心湯 《傷寒論》載：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。……宜半夏瀉心湯?！薄督饏T要略·嘔吐噦下利》載：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！北痉綖樾灵_(kāi)苦降，平調(diào)寒熱的代表方劑，其形成條件為“誤下”，這在《傷寒論》中已經(jīng)明確指出，下法多用苦寒涼的藥物，患病原本就要耗傷人體正氣，誤下乃雪上加霜，不僅損傷了脾陽(yáng)還會(huì)使邪氣內(nèi)陷。脾陽(yáng)受損則運(yùn)化不足，氣血虧虛，水濕內(nèi)生，邪氣內(nèi)陷形成痞病，同時(shí)心火下移小腸，形成脾寒腸熱、上熱下寒的格局，故可見(jiàn)嘔、痞滿、腸鳴下利。此外，筆者認(rèn)為亦可用“陰火理論”來(lái)理解半夏瀉心湯，臨床上一些慢性非萎縮性胃炎、膽汁反流性胃炎、反流性食管炎、胃潰瘍、口腔潰瘍的病患并未接受下法亦可見(jiàn)半夏瀉心湯證，這類病人多半因飲食、勞倦、七情內(nèi)傷，損傷脾胃，以致脾之相火不足，脾運(yùn)失司，陰血不足，君火亢盛，一來(lái)相火離位，二來(lái)心火下移小腸，正所謂“火與元?dú)獠粌闪?，一勝則一負(fù)”。方中干姜、人參、半夏辛開(kāi)以溫中化濕，脾陽(yáng)溫旭則運(yùn)化正常，陽(yáng)生陰長(zhǎng)，陰血得生。黃連入心清過(guò)亢之心火，心火得清則相火安位。病在太陰未及厥陰，厥陰相火相對(duì)不虛，此時(shí)土虛，相火容易妄動(dòng)，以致膽肝火過(guò)亢，黃芩清其相火則可防止土虛木乘，同時(shí)也可防止溫補(bǔ)后相火較亢。筆者認(rèn)為脾虛是本，所產(chǎn)生的熱象也并非火熱熾盛之證，芩連的量一定不能大，否則傷中傷陽(yáng)。臨床上常本方用于治療因中焦脾胃受損出現(xiàn)寒熱失調(diào)的疾病（如：慢性胃炎、膽汁反流性胃炎、口腔潰瘍、咽喉痛、痤瘡等）。

2.2 小建中湯 《傷寒論》載：“傷寒二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之?！?，“陽(yáng)脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯……”，《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》載：”虛勞里急，悸，衄，腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。”小建中湯乃群方之冠桂枝湯倍芍藥加飴糖變化而來(lái)，是甘溫除熱之先河，臨床可用于治療心悸、發(fā)熱、腹痛、遺精等。為何治療脾胃虛寒的小建中湯會(huì)出現(xiàn)“心中悸而煩”、“手足煩熱”、“咽干口燥”等“熱”的癥候？筆者認(rèn)為亦可用“陰火”解釋，中焦脾陽(yáng)不足，運(yùn)化不及，陰血虧虛，心火亢盛，血脈沸騰，燎于周身，因此可見(jiàn)心悸、煩熱、咽干口燥等表現(xiàn)。土虛木乘，肝木相火離位妄動(dòng)故可見(jiàn)腹痛，陰脈弦，同時(shí)陽(yáng)氣不固，故可見(jiàn)失精。陽(yáng)氣不足，陽(yáng)道失充，則見(jiàn)陽(yáng)脈澀。東垣云小建中湯：“以芍藥之酸，于土中瀉木為君，飴糖、炙甘草甘溫補(bǔ)脾養(yǎng)胃為臣……?！憋嵦?、姜、棗、草可以補(bǔ)中焦脾陽(yáng)，陽(yáng)生陰長(zhǎng)，脾陽(yáng)充足則脾健運(yùn)，氣血得以生化，陽(yáng)得入陰，心火自降，相火安位，故心悸、煩熱、咽干口燥諸癥自除，陽(yáng)氣發(fā)散固護(hù)肌表則自汗、失精自除。臨床常用本方治療中焦脾胃虛寒、氣血生化不足的疾?。ㄈ纾狐S疸、發(fā)熱、失眠、消化道潰瘍、月經(jīng)量少等疾?。?/p>

2.3 烏梅丸 《傷寒論》載：“蛔厥者，其人當(dāng)吐蛔，今病者靜，而復(fù)時(shí)煩者，此為臟寒，蛔上入膈，故煩，須臾復(fù)止，得食而嘔，又煩者，蛔聞食臭出，其人當(dāng)自吐蛔，蛔厥者，烏梅丸主之，又主久利?！睘趺吠枘恕秱摗分兄委熁棕实姆阶樱秦赎幒疅徨e(cuò)雜的經(jīng)方，臨床上常用于治療甲亢、久瀉、頭痛、糖尿病等。理解烏梅丸，首先應(yīng)認(rèn)識(shí)厥陰病。何為厥陰？《素問(wèn)·至真要大論》載厥陰乃：“兩陰交盡”，陰盡則陽(yáng)生，這就是厥陰。如果厥陰不能正常發(fā)揮功能則發(fā)為厥陰病?！秱摗份d：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止”，這是厥陰病的總體情況。史鎖芳[3]認(rèn)為“原文中‘消渴，氣上撞心，心中疼熱乃是相火內(nèi)郁，水火失濟(jì)，陽(yáng)明不降所致;而‘饑而不欲食，食則吐蛔，下之利不止，則反應(yīng)了太陰、少陰虛寒之象”。筆者認(rèn)為運(yùn)用東垣的“陰火理論”，可有助于認(rèn)識(shí)厥陰病和厥陰寒熱錯(cuò)雜證。三陰病乃遞進(jìn)的關(guān)系，病至厥陰，則太陰、少陰、厥陰皆病。太陰、少陰多氣少血，厥陰多血少氣，太陰脾陽(yáng)虧虛，生化不及，陰血虧少，久之厥陰肝血虧虛，脾虛水濕不化則下流于腎，迫虛弱之相火上沖。同理，少陰腎陽(yáng)虧虛，無(wú)法溫旭脾陽(yáng)，脾運(yùn)不及，亦致陰血虧少、水濕下流。陰血虧少，則君火不明，心火亢盛，虛弱的相火不守其位而妄動(dòng)。因此除納差、嘔吐、肢厥、下利（寒癥）等癥外還可見(jiàn)發(fā)熱、口渴、氣上撞心、心中疼熱（熱癥）等表現(xiàn)，形成寒熱錯(cuò)雜的格局。筆者認(rèn)為烏梅丸中黃連入心清亢盛之君火（心火），黃柏入腎清下焦腎之妄動(dòng)相火（但總體來(lái)說(shuō)相火是不足的，是由于水濕下注，相火不守其位）。當(dāng)歸補(bǔ)厥陰肝血且溫而不燥（同時(shí)可以引藥入血，清血中伏火）。人參、干姜?jiǎng)t是理中丸的結(jié)構(gòu)溫補(bǔ)太陰脾之陽(yáng)氣，太陰脾得陽(yáng)氣則運(yùn)化正常，則能化生陰血，這正所謂陽(yáng)生陰長(zhǎng)，氣能生血，東垣稱之“仲景之法，血虛以人參補(bǔ)之，陽(yáng)旺則能生陰血也”，同時(shí)也可化水濕，使得水濕不下注，止下利，腎中相火得以守位。細(xì)辛、附子、溫少陰腎之陽(yáng)，補(bǔ)命門以充相火，相火得生，臟腑能夠正常運(yùn)作，陰血得生。蜀椒則入厥陰肝，散肝之寒，補(bǔ)肝之相火（厥陰病多乃肝之相火虧虛，此時(shí)清熱不可用黃芩，黃芩清肝之相火，相火滅則臟腑機(jī)能廢，當(dāng)相火補(bǔ)足，病機(jī)轉(zhuǎn)少陽(yáng)時(shí)，則可以用黃芩）。桂枝入心，可引藥入心，同時(shí)可以溫通經(jīng)脈，使元?dú)膺\(yùn)行通暢。烏梅入肝、肺、脾、大腸，可以安蛔、澀腸、生津、清虛火。

2.4 溫經(jīng)湯 《金匱要略》載：“婦人年五十所，病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥……當(dāng)以溫經(jīng)湯主之?！睖亟?jīng)湯亦是厥陰寒熱錯(cuò)雜的代表方，臨床上常用于治療多囊卵巢綜合征、痛經(jīng)、宮寒、不孕、痤瘡、更年期綜合征、糖尿病及其并發(fā)癥等。其主治為經(jīng)寒血瘀，寒熱錯(cuò)雜。溫經(jīng)湯原文所載的“暮即發(fā)熱、手掌煩熱、唇口干燥”這些虛熱癥狀源于何處？張思濃等[4]認(rèn)為溫經(jīng)湯病機(jī)為“沖任虛寒，血凝氣滯，瘀血阻滯而至血不循經(jīng)”。解笠敏等[5]認(rèn)為：“麥冬與半夏之配為溫經(jīng)湯之核心，以應(yīng)本證陽(yáng)明不降為主要病機(jī)”。筆者認(rèn)為可以從陰火理論中探索新的思路，厥陰肝寒，血脈凝滯，寒凝血瘀，同時(shí)還伴有血虛，這是溫經(jīng)湯的特點(diǎn)，但溫經(jīng)湯里為何有人參、生姜？為何出現(xiàn)“手掌煩熱”及“唇口干燥”等熱癥？筆者認(rèn)為這與陰火密切相關(guān)，厥陰病乃肝寒之病，病至厥陰，亦伴太陰脾陽(yáng)虧虛，脾陽(yáng)虛以致運(yùn)化不及，陰血虛少，再加之半產(chǎn)，陰血更加不足，此時(shí)心火亢盛，相火離位，故見(jiàn)發(fā)熱?！鹅`樞·經(jīng)脈》載：“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系，下膈，絡(luò)小腸;其支者，從心系，上挾咽，系目系;其直者，復(fù)從心系，卻上肺，下出腋下，下循臑內(nèi)后廉，行太陰、心主之后，下肘內(nèi)，循臂內(nèi)后廉，抵掌后銳骨之端，入掌內(nèi)后廉，循小指之內(nèi)，出其端?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》載：“心主手厥陰心包絡(luò)之脈，起于胸中，出屬心包絡(luò)，下膈，歷絡(luò)三焦;其支者……”，由此觀之，手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)的經(jīng)脈經(jīng)過(guò)手掌，脾土虧虛，君火不明，且心包絡(luò)相火離位，故見(jiàn)手掌煩熱。氣血不足再加瘀血阻滯，唇口失濡潤(rùn)，故見(jiàn)口唇肌膚干燥。筆者認(rèn)為溫經(jīng)湯中吳茱萸、桂枝為君，可溫經(jīng)散寒，暖肝通經(jīng);當(dāng)歸、白芍、丹皮、川芎補(bǔ)血活血以補(bǔ)養(yǎng)沖任，血足則心火降;阿膠補(bǔ)血又養(yǎng)陰可降陰火;人參、半夏、生姜溫太陰脾，脾健則血生;丹皮、麥冬均歸心經(jīng)，清熱又養(yǎng)陰。

3 病案舉例

患者張某，青年男性，以“手足心發(fā)熱5天”為主訴，5天前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)手足心煩熱，伴有輕度入睡困難，曾自服六味地黃丸治療效果不佳?？淘\：精神狀態(tài)欠佳，自覺(jué)手足心發(fā)熱，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)胸悶氣促，夜寐欠安，多夢(mèng)，飲食少，小便正常，大便不成形，稍黏，舌淡胖稍紫，苔薄白，脈細(xì)弱。有遺精病史。辨病：內(nèi)傷發(fā)熱。辨證：中焦虛寒，氣血虧虛。病機(jī)分析：患者素體虧虛，氣不攝精，失精日久，臟腑失于溫煦，加重脾胃虛寒，脾虛則氣血生化不足，氣血虧虛則陰火內(nèi)生，故見(jiàn)手足煩熱、入睡困難、舌淡胖紫、脈細(xì)弱等癥。治以：補(bǔ)氣養(yǎng)血，甘溫除熱。處方：歸芪建中湯加減。藥用：桂枝10g，白芍10g，當(dāng)歸12g，黃芪20g，生龍骨30g，生牡蠣30g，飴糖30g，生姜3片，大棗4枚，甘草6g。水煎服，日1劑，連服7劑。7劑藥后，患者訴手足心煩熱消失。

患者王某，青年女性，以“停經(jīng)2月”為主訴，2個(gè)月前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)延期，自服“益母草顆?！敝委熚匆?jiàn)明顯改善，1月后于當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)院就診，予以中藥湯劑治療（具體不詳）后未見(jiàn)明顯改善?？淘\：精神狀態(tài)一般，停經(jīng)2月，無(wú)惡寒發(fā)熱，夜寐欠安，多夢(mèng)，飲食少，大小便正常，舌淡紫，舌下脈絡(luò)瘀曲，苔薄白，脈細(xì)弱。末次月經(jīng)為2月前，月經(jīng)量少，色暗，月經(jīng)周期28天，偶有痛經(jīng)，陰道無(wú)異常流血，否認(rèn)妊娠。平素口唇易干燥脫皮，小腿部亦容易干燥脫皮，四肢溫度偏低。辨?。涸陆?jīng)不調(diào)。辨證：血瘀宮寒，氣血虧虛。病機(jī)分析：患者素體虛寒，中焦脾胃不足，脾虛則氣血生化不足，氣血虧虛則陰火內(nèi)生，故見(jiàn)手足煩熱、唇口干燥，寒凝胞宮，瘀血阻滯，故見(jiàn)月事不行、痛經(jīng)等。治以：溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血祛瘀。處方：溫經(jīng)湯。藥用：麥冬15g，桂枝10g，白芍10g，當(dāng)歸12g，吳茱萸10g，川芎12g，人參10g，紅花10g，桃仁10g，法夏10g，生姜3片，丹皮12g，阿膠10g，甘草6g。水煎服，日1劑，連服7劑。7劑藥后，患者次月月事行，口唇及小腿部皮膚干燥較前緩解。

參考文獻(xiàn)

[1] 白建英，張秀芬，楊貴真，等.李東垣《脾胃論》“陰火”理論探討[J].中華中醫(yī)藥雜志，2018，33（10）：4586-4588.

[2]陳梓越，李奕詩(shī)，藍(lán)海.李東垣“陰火”理論探析[J].中華中醫(yī)藥雜志，2017，32（6）：2389-2391.

[3]史鎖芳.從“厥陰病欲解時(shí)”探討烏梅丸證治特點(diǎn)[J].南京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，35（2）：121-123.

[4]張思濃，張也，徐丁潔.金匱溫經(jīng)湯的臨床及實(shí)驗(yàn)研究進(jìn)展[J].中醫(yī)臨床研究，2019，11（6）：142-144.

[5]解笠敏，吳波.從復(fù)雜性辨證論治思維分析溫經(jīng)湯[J].中國(guó)民族民間醫(yī)藥，2018，27（13）：4-6.

（收稿日期：2020-03-02 編輯：陶希睿）

作者簡(jiǎn)介：

王培屹（1995-），男，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)閮?nèi)科與臨床。E-mail：1093807778@qq.com

通信作者：

李啟勇（1971-），男，漢族，副研究館員，研究方向?yàn)橹嗅t(yī)藥文獻(xiàn)學(xué)。E-mail：1063412364@qq.com