超聲內(nèi)鏡預(yù)測(cè)肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床觀察

胡華華 劉俊 關(guān)麗愉 許捷鴻 易宏 李中專 覃樹芬 鄧翔宇

[摘要] 目的 探索超聲內(nèi)鏡預(yù)測(cè)肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的臨床效果。方法 回顧性分析2017年10月—2018年10月間在該院確診為肝硬化合并食管胃底靜脈曲張經(jīng)超聲胃鏡定期隨訪的86例患者的臨床資料。隨訪結(jié)局按照是否出現(xiàn)靜脈破裂出血進(jìn)行分組，其中出血組（研究組）30例和未出血組（對(duì)照組）56例，比較兩組患者隨訪過(guò)程中經(jīng)超聲測(cè)算出的食管壁內(nèi)外及交通支曲張靜脈的平均內(nèi)徑、平均血流速度、平均血流量等指標(biāo)的均值差異，試圖分析所得指標(biāo)對(duì)靜脈破裂出血結(jié)局的意義，評(píng)估超聲內(nèi)鏡預(yù)測(cè)肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的價(jià)值。結(jié)果 研究組的食管壁內(nèi)外及交通支曲張靜脈的平均內(nèi)徑、平均血流速度、平均血流量均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。Pearson 相關(guān)分析表明食管靜脈曲張破裂出血結(jié)局與性別、年齡、病程、肝功能child-pugh評(píng)分、血小板計(jì)數(shù)相關(guān)性不大（P>0.05），與平均靜脈內(nèi)徑、平均血流速度和平均血流量呈正相關(guān)（P<0.05）。結(jié)論 食管壁內(nèi)外及交通支曲張靜脈的平均內(nèi)徑、平均血流速度、平均血流量與胃底靜脈曲張破裂出血結(jié)局關(guān)系密切，利用超聲內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)這些指標(biāo)，能夠提前預(yù)測(cè)肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的結(jié)局。

[關(guān)鍵詞] 超聲內(nèi)鏡;肝硬化;靜脈曲張;出血

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of endoscopic ultrasound in predicting cirrhosis and esophageal gastric varices rupture and bleeding. Methods The clinical data of 86 patients with cirrhosis and esophageal gastric varices diagnosed in the hospital from October 2017 to October 2018 were analyzed retrospectively. Follow-up outcomes were grouped according to whether venous rupture bleeding occurred，of which 30 cases were in the bleeding group （study group） and 56 cases were in the non-bleeding group （control group）. The inside and outside of the esophagus wall and the traffic branch were calculated by ultrasound during the follow-up of the two groups. Variations in the mean diameter of varicose veins，average blood flow velocity，and average blood flow were used to analyze the significance of the obtained indicators for venous rupture and bleeding outcomes，and to evaluate the value of endoscopic ultrasound in predicting cirrhosis and esophageal gastric varices rupture bleeding. Results The average inner diameter，average blood flow velocity，and average blood flow of the esophageal wall and the varicose veins in the study group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. Pearson correlation analysis showed that the outcome of esophageal varices bleeding was not related to gender，age，course of disease，liver function child-pugh score，and platelet count （P>0.05），and it was related to the average venous diameter，average blood flow velocity，and average blood flow. There was a positive correlation （P<0.05）. Conclusion The average diameter，average blood flow velocity and average blood flow of the varicose veins in and around the wall of the esophagus and the transportation branches are closely related to the outcome of gastric varicose vein rupture and hemorrhage. The use of endoscopic ultrasound monitoring of these indicators can predict the outcome of cirrhosis with esophageal and gastric varicose vein rupture and hemorrhage in advance.

[Key words] Endoscopic ultrasound; Cirrhosis; Varicose veins; Bleeding

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門靜脈高壓癥患者最兇險(xiǎn)的并發(fā)癥，肝硬化患者食管靜脈曲張（esophageal varices，EV）發(fā)生率為80%～90%，食管胃底靜脈曲張破裂出血（esophagogastric variceal bleeding，EVB）發(fā)生率約33.3%，而其中的50%將死于第一次出血，占肝硬化患者死亡病因的1/3，另2/3的患者終身不會(huì)發(fā)生出血[1]。因此有效預(yù)測(cè)肝硬化門脈高壓癥（portal? hypertension，PHT）出血一直是臨床致力研究的課題[2]。該次于2017年10月—2018年10月間對(duì)86例肝硬化合并食管胃底靜脈曲張的患者進(jìn)行了隨訪，發(fā)現(xiàn)利用超聲內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)食管壁內(nèi)外及交通支曲張靜脈的平均內(nèi)徑、平均血流速度、平均血流量等指標(biāo)，能夠提前預(yù)測(cè)肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的結(jié)局，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

86例患者均在該院消化科確診為肝硬化合并食管胃底靜脈曲張，定期超聲胃鏡復(fù)查隨訪，年齡42～61歲，平均年齡（51.13±5.58）歲，病程3～6年，平均（4.00±0.78）年，男性67例，女性19例。按照隨訪期間是否出現(xiàn)靜脈破裂出血進(jìn)行分組，分成出血組（研究組）和未出血組（對(duì)照組），其中研究組30例，對(duì)照組56例。兩組性別、年齡、病程等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 方法

1.2.1? 超聲內(nèi)鏡檢查? 有患者在簽署知情同意書下應(yīng)用日本富士株式會(huì)社旗下的富士能SP-702超聲電子胃鏡行無(wú)痛胃鏡檢查。檢查前再次核對(duì)和確認(rèn)患者基本信息，進(jìn)入胃鏡室后常規(guī)檢測(cè)患者生命體征，在生命體征平穩(wěn)狀況下，采用靜脈注射異丙酚常規(guī)靜脈麻醉，待患者麻醉起效，睫毛反射消失后開始行進(jìn)鏡檢查，先在內(nèi)鏡下觀察食管靜脈曲張的情況并分級(jí)，再使用超聲探頭測(cè)算出食管壁內(nèi)外及交通支曲張靜脈的平均內(nèi)徑、平均血流速度、平均血流量[3]。整個(gè)過(guò)程密切監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、脈搏、血氧飽和度等指標(biāo)，根據(jù)患者檢查過(guò)程中的反應(yīng)和檢查的需要酌情進(jìn)行麻醉藥物的追加。檢查過(guò)程中，倘若發(fā)現(xiàn)有靜脈破裂出血，按急診止血處理，行破裂靜脈套扎或者注射組織膠等方案處理，檢查結(jié)束后于復(fù)蘇室復(fù)蘇后觀察30 min，無(wú)不適后離開。

1.2.2? 分組方法? 按照隨訪期間是否出現(xiàn)靜脈破裂出血進(jìn)行分組，分成出血組（研究組）和未出血組（對(duì)照組），其中研究組30例，對(duì)照組56例。

1.3? 觀察指標(biāo)

所有患者由專人統(tǒng)一收集并整理以下指標(biāo)：年齡、性別、肝功能child-pugh評(píng)分、血小板計(jì)數(shù)、食管管壁內(nèi)外及交通支曲張靜脈的平均內(nèi)徑、平均血流速度、平均血流量指標(biāo)。胃鏡診斷胃底靜脈曲張標(biāo)準(zhǔn)[2]：血管直徑<3 mm為輕度，≥3～6 mm為中度，>6 mm為重度。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組檢查前一般資料比較

86例患者經(jīng)隨訪發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)靜脈破裂出血者（研究組）30例（男22例，女8例），未出血者（對(duì)照組）56例（男45例，女11例），食管胃底靜脈曲張破裂出血發(fā)生率為34.88%（30/86），兩組患者檢查前的年齡、病程、肝功能child-pugh評(píng)分、血小板計(jì)數(shù)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2? 食管壁內(nèi)外及交通支曲張靜脈、胃左靜脈的平均內(nèi)徑、平均血流速度、平均血流量比較

研究組30例患者的食管壁內(nèi)外及交通支曲張靜脈的平均內(nèi)徑、平均血流速度、平均血流量均顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見表2、圖1。

2.3? 相關(guān)分析

Pearson 相關(guān)分析表明：食管靜脈曲張破裂出血與否與性別、年齡、病程、肝功能child-pugh評(píng)分、血小板計(jì)數(shù)相關(guān)性不大（P>0.05），與平均靜脈內(nèi)徑、平均血流速度和平均血流量呈正相關(guān)（P<0.05），見表3。

3? 討論

在肝硬化的不斷發(fā)展階段，因假小葉的形成導(dǎo)致肝臟正常結(jié)構(gòu)的破壞，可使門靜脈系統(tǒng)的阻力升高，引起食管和胃底淺表靜脈的曲張，在一些機(jī)械性、物理性、化學(xué)性以及腹內(nèi)壓的突然升高的情況下，曲張的食管和胃底靜脈可突然出現(xiàn)破裂出血，引起致命性的大出血，使患者出現(xiàn)失血性休克[4]。目前各種檢測(cè)方法（包括實(shí)驗(yàn)室檢查如血小板計(jì)數(shù)、凝血指標(biāo)、Child-Pugh分級(jí)、血清-腹水白蛋白梯度，影響檢查如多普勒超聲、CT影像學(xué)檢查）雖在一定程度上顯示了其有效性，但各種報(bào)道的敏感性及特異性差別很大[5-7]，且循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)尚不充分，因而影響了其在臨床上的應(yīng)用。

國(guó)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)高頻超聲小探頭可以有效地檢測(cè)橫斷面表面積值和曲張靜脈周圍情況，結(jié)果顯示總表面積每增加1 cm2，出血危險(xiǎn)性就增加 76倍，其敏感性為83%，特異性為75%[8]。國(guó)內(nèi)也有研究者發(fā)現(xiàn)曲張靜脈內(nèi)壓與其厚度兩者之間有明顯的相關(guān)性[9]。由此超聲內(nèi)鏡觀察曲張的食管靜脈為臨床早期預(yù)測(cè)靜脈曲張出血提供了一個(gè)新思路[10]。我們利用超聲內(nèi)鏡對(duì)肝硬化門靜脈系統(tǒng)及各側(cè)枝循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（如曲張靜脈平均內(nèi)徑、平均血流速度、平均血流量等）進(jìn)行測(cè)算也發(fā)現(xiàn)胃底食管靜脈曲張破裂出血患者的食管壁內(nèi)外及交通支曲張靜脈的平均內(nèi)徑、平均血流速度、平均血流量均顯著高于未出血組（P<0.05），因此，利用超聲內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)肝硬化患者胃底食管靜脈的平均內(nèi)徑、平均血流速度、平均血流量對(duì)于評(píng)估胃底靜脈曲張程度有積極的意義，這與國(guó)內(nèi)學(xué)者相一致[11-12]。

此外，多因素的相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，在性別、年齡、病程、肝功能child-pugh評(píng)分、血小板計(jì)數(shù)、平均靜脈內(nèi)徑、平均血流速度和平均血流量等多種因素中，食管靜脈曲張破裂出血與否與性別、年齡、病程、肝功能child-pugh評(píng)分、血小板計(jì)數(shù)相關(guān)性不大（P>0.05），卻與平均靜脈內(nèi)徑、平均血流速度和平均血流量呈正相關(guān)（P<0.05），當(dāng)平均靜脈內(nèi)徑、平均血流速度和平均血流量越大，食管靜脈越容易破裂出血。我們認(rèn)為這可能是肝硬化引起門脈高壓時(shí)，作為最主要交通支的食管胃底靜脈會(huì)受壓力影響最顯著，其靜脈腔內(nèi)的血容量和血管壁壓力會(huì)顯著增加，靜脈腔也會(huì)顯著擴(kuò)張，從而導(dǎo)致靜脈壁變薄，當(dāng)血流速度過(guò)高的時(shí)候，血管內(nèi)受到強(qiáng)大的壓力影響，出現(xiàn)靜脈破裂的風(fēng)險(xiǎn)將大大增加。周懷力等[13]也有類似觀點(diǎn)。因此，利用超聲內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)肝硬化患者胃底食管靜脈狀況，能夠提前預(yù)測(cè)肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血的風(fēng)險(xiǎn)。

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（收稿日期：2020-02-21）