李維，王瑞齊，張浩

1.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚科，四川 南充 637000；

2.深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院皮膚科，廣東 深圳 518101

馬歇爾懷特綜合征(Marshall-White綜合征)亦稱Bier貧血痣，是于1989年由Bier報(bào)道的皮膚脈管性疾病。Bier貧血痣屬于少見疾病，并且大多數(shù)患者未引起重視而使該病報(bào)道相對罕見，臨床更多情況下則較少考慮Bier貧血痣，因而容易誤診。我院近期收治1例Bier貧血痣患者，現(xiàn)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道如下：

1病例簡介

患者，男，32歲，因左手及前臂間斷皮疹1+年于2019年9月28日門診就診?；颊?+年前無意間發(fā)現(xiàn)左手及前臂間斷出現(xiàn)白斑，提重物、受壓及下垂時(shí)明顯，抬高、平放或上舉患肢時(shí)皮疹消失，自訴夏季加重，冬季減輕；就診時(shí)精神面貌正常，無瘙癢、關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。既往體健，家族中無類似疾病患者。體檢：系統(tǒng)查體無特殊情況。皮膚科情況：左手及前臂可見圓形或類圓形白斑，彌漫分布，紅白相間，形態(tài)不規(guī)則，皮損部分融合，邊界不甚清楚，周圍皮膚呈粉紅色，肢體平放或上抬幾秒后皮疹消失(圖1)。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖正常。該病例診斷為Marshall-White綜合征，未予治療。

圖1 Marshall-White綜合征肢體皮膚情況

2 討論

2.1 病因及發(fā)病機(jī)制 Bier貧血痣是1989年由Bier報(bào)道的皮膚脈管性疾病，這種罕見疾病的發(fā)病機(jī)制仍不清楚，目前認(rèn)為這是皮膚血管對靜脈高壓的良性生理反應(yīng)，也可能是由于小血管收縮導(dǎo)致組織缺氧，從而形成的血管斑駁模式。本組病例中，該患者1+年前無意間發(fā)現(xiàn)皮疹，時(shí)而出現(xiàn)，時(shí)而消失，無瘙癢、疼痛、畏光等癥狀，經(jīng)仔細(xì)詢問病史，患者既往體健，無家族史，輔助檢查結(jié)果均顯示正常。該患者未予以治療，以觀察為主，隨訪過程中，患者未訴不適，皮疹范圍未進(jìn)一步擴(kuò)大。

該病尚未清楚病因，有研究提出，該病可能預(yù)示著系統(tǒng)性疾病，PEYROT等[1]報(bào)道了與硬皮病腎危象相關(guān)的Bier貧血痣，并提出其皮膚病理生理可能與硬皮病腎危象發(fā)生在腎血管的病理生理機(jī)制相同；還有學(xué)者報(bào)道了Bier貧血痣與冷球蛋白血癥也有一定關(guān)系，其原因可能系血管痙攣靜脈淤血時(shí)的低氧血癥反應(yīng)，與血液高黏度有關(guān)[2]。另有研究表明，該病可能與遺傳有關(guān)，由負(fù)責(zé)血管舒張和血管收縮的兩個同一位點(diǎn)的等位基因在遺傳基因重組中發(fā)揮作用，而基因變異會導(dǎo)致血管收縮不平衡[3]。STINCO等[4]就報(bào)道了Bier貧血痣的家族性病例，并證實(shí)了這一觀點(diǎn)。有報(bào)道顯示Bier貧血痣的出現(xiàn)與妊娠有關(guān)，孕晚期出現(xiàn)皮損，產(chǎn)后自然消退，原因可能系暫時(shí)性皮膚小血管功能改變及血管內(nèi)皮壓力過高所致[5]。推測Bier貧血痣有一部分原因可能是由于靜脈回流障礙引起靜脈高壓導(dǎo)致的。有觀點(diǎn)認(rèn)為出現(xiàn)在前臂和手的斑點(diǎn)是由肱動脈的外部壓迫產(chǎn)生的，是肱骨骨內(nèi)分流的證據(jù)，而出現(xiàn)的顏色差異又并非由于骨內(nèi)血管分流在肱骨中部水平，而是由于電容現(xiàn)象與靜脈擴(kuò)張?jiān)诤诎祬^(qū)域和靜脈收縮在蒼白區(qū)域[6]。DEAN等[7]報(bào)道指出生理性的貧血性斑疹與淋巴水腫之間有聯(lián)系，并提出淋巴水腫出現(xiàn)Bier貧血痣并不罕見，只是認(rèn)識不足?？偟膩碚f，Bier貧血痣的病因不明，目前研究尚未完全明了，相信經(jīng)過不斷地探索和發(fā)現(xiàn)，會對該病有進(jìn)一步深刻的認(rèn)識。

2.2 臨床特征 Bier貧血痣好發(fā)于成年人，兒童也可出現(xiàn)，表現(xiàn)為無癥狀的白色貧血性斑疹，故也稱為貧血性白斑、生理性斑點(diǎn)。皮損好發(fā)于四肢、手掌和足背，四肢可同時(shí)受累，也可只累及單側(cè)，軀干部很少累及，個別可泛發(fā)全身，皮損表現(xiàn)為圓形或類圓形斑點(diǎn)或者斑片，境界清楚，周圍皮膚可正?；蛘叱史奂t色，偶見背景為藍(lán)紫色，皮損密集分布，互不融合，白斑處溫度較低。當(dāng)患肢處于下垂及受壓時(shí)可引發(fā)皮疹或者皮疹更加明顯，而當(dāng)肢體抬高或解除壓力時(shí)，皮疹可減輕或自然消退[8-9]。罕見的病例中，有些患者可有失眠和心動過速。多種疾病可表現(xiàn)為Bier貧血痣，有報(bào)道BASCULE綜合征即Bier貧血痣、紫紺及蕁麻疹樣皮損同時(shí)出現(xiàn)在機(jī)體，其發(fā)生機(jī)制目前尚不清楚，推測可能跟嗜酸性粒細(xì)胞浸潤有關(guān)[10]；還有學(xué)者對結(jié)節(jié)性硬化癥患者進(jìn)行分析指出14%的患者可合并有Bier貧血痣[11]。另外，單側(cè)痣狀毛細(xì)血管擴(kuò)張可合并Bier貧血痣，由TAN等[12]報(bào)道指出，稱為血管性雙斑。該病的實(shí)驗(yàn)室檢查提示血常規(guī)、血清生化、抗核抗體、類風(fēng)濕因子、凝血功能、尿常規(guī)等未見異常。病變處的組織病理沒有特異性變化，顯示角質(zhì)層呈網(wǎng)籃狀角化，表皮和基底細(xì)胞層正常，上皮層可見多發(fā)擴(kuò)張的毛細(xì)血管，血管壁正常，無血管病變、黑色素失禁或明顯炎癥細(xì)胞浸潤。激光多普勒測速研究表明紅斑是由血管擴(kuò)張引起，血流較高，在蒼白區(qū)血管收縮[8]。皮膚鏡下也可看到毛細(xì)血管擴(kuò)張的表現(xiàn)。

2.3 診斷及鑒別診斷 基于該病的典型臨床特征，臨床易診斷該病，但由于該病少見且基層醫(yī)生認(rèn)識不足，容易與其他的色素減退性疾病相混淆，例如白癜風(fēng)、特發(fā)性滴狀色素減少癥、白色糠疹、花斑糠疹、炎癥后白斑、銀蓮花痣、貧血痣等。同時(shí)，該病又是一些系統(tǒng)性疾病的預(yù)表現(xiàn)，故臨床上有條件時(shí)也應(yīng)完善動脈超聲多普勒等相關(guān)輔助檢查，以避免忽略系統(tǒng)性疾病的診斷。Bier貧血痣大多數(shù)是特發(fā)的，有一定自限性，無其他臨床癥狀，所以臨床一般不需要治療，亦可試用血管擴(kuò)張劑，也可采用強(qiáng)脈沖激光治療。如若是因其他系統(tǒng)性疾病引起的皮膚表現(xiàn)，則應(yīng)按系統(tǒng)性疾病規(guī)范治療。

綜上所述，Bier貧血痣臨床少見，因其病因不明及認(rèn)識不足，臨床容易誤診及漏診，該病大多為特發(fā)性，在排除其他系統(tǒng)性疾病后可作出診斷，有一定自限性，臨床以觀察為主，大多不需要治療，亦可試用血管擴(kuò)張劑或者激光治療。