吳夢婷 趙 娜

（浙江中醫(yī)藥大學附屬溫州中醫(yī)院康復科，浙江溫州325000）

中風后抑郁（post stroke depression，PSD）是以心境低下、興趣下降、憂郁或焦躁等為主要特點的腦卒中后最常見的神經(jīng)心理學改變，在中風后5年內(nèi)的發(fā)生率約為31%[1]，其高發(fā)率和預后差一直是臨床治療的難題，影響患者生活質(zhì)量和功能康復。而針灸治療情志病歷史悠久，不僅效果明顯且安全性較高。子午流注針法是基于中醫(yī)整體觀念，以天干、地支的變化規(guī)律推測人體氣血在經(jīng)脈中晝夜循行流注盛衰開闔的時機，選取有五行屬性的五腧穴進行針刺，讓“時辰”回歸到服務“醫(yī)學”的位置上，解除天文計時的束縛，屬于擇時取穴的古典針法[2]。本研究我們運用子午流注針法治療中風后抑郁，并與常規(guī)針刺治療進行療效對比，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年1月至2019年9月我院神經(jīng)內(nèi)科和景山康復中心住院確診為腦卒中后抑郁且符合“心神失養(yǎng)”證型的患者100例，按就診順序編號用數(shù)字隨機方法隨機分為治療組與對照組，每組50例。治療組男29例，女21例；平均年齡（58.30±5.12）歲；平均病 程（21.78±3.16）d；其中腦出血23例，腦梗死27例；平均受教育年限（12.03±4.16）年。對照組男26例，女24例；平均年齡（60.57±6.04）歲；平均病程（20.32±2.89）d；其中腦出血26例，腦梗死24例；平均受教育年限（12.32±4.34）年。2組患者年齡、性別等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)溫州市中醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 參照《中國卒中后抑郁障礙規(guī)范化診療指南》[3]。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準 參照《中醫(yī)內(nèi)科學》[4]，符合“心神失養(yǎng)”證候：精神恍惚，心神不寧，多疑易驚，悲憂善哭，喜怒無常，或時時欠伸，或手舞足蹈，罵詈叫喊，舌質(zhì)淡，脈弦等。

1.3 納入標準 （1）符合西醫(yī)中風后抑郁診斷標準，并符合中醫(yī)“心神失養(yǎng)”辨證標準；（2）年齡40～75歲；（3）首次發(fā)病的中風患者，病程在2周～6個月，未接受其他相關抗抑郁治療者；（4）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分為7～24分的輕中度抑郁患者；（5）意識清楚，生命體征平穩(wěn)，無智力障礙，能正常交流（無失語及嚴重認知功能障礙），無其他嚴重內(nèi)科病癥；（6）愿意接受本研究的治療方法，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 （1）中風急性期（2周內(nèi)）及意識不清、失語或理解表達障礙、有認知障礙者；（2）既往有抑郁癥、焦慮癥、精神分裂癥、智能低下以及有自殺傾向者；（3）有嚴重并發(fā)癥或其他嚴重內(nèi)科疾病者；（4）哺乳期、妊娠期或準備妊娠的婦女；（5）有暈針、出血傾向或針刺區(qū)域有嚴重皮膚病者。

2 治療方法

2組患者均給予西醫(yī)常規(guī)治療及心理治療。西醫(yī)治療包括營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)和調(diào)控血壓、血糖、血脂，針對性地抗血小板聚集、抗凝、預防腦水腫、保護腦組織及防治并發(fā)癥等，心理治療包括心理護理、認知療法、放松訓練。

2.1 治療組 采用子午流注針法。主穴：（1）心經(jīng)的本穴、原穴、絡穴，即少府、神門、通里，取穴時辰為氣血流注心經(jīng)之時，即午時（11～13時）。（2）心經(jīng)的母穴少沖，取穴時辰為腎經(jīng)氣血衰退之時，即未時（13～15時）。（3）小腸經(jīng)的母穴后溪，取穴時辰為小腸經(jīng)氣血衰退之時，即申時（15～17時）。配穴：水溝、百會、內(nèi)關、神門、太沖。具體操作：患者取仰臥位，局部皮膚常規(guī)消毒，選用一次性無菌針灸針（0.30 mm×40 mm，華佗牌一次性針灸針，蘇州華佗醫(yī)療器械公司）進行針刺，在申時針刺主穴5 min后再刺配穴，以局部出現(xiàn)酸、麻、脹感為度，針刺得氣后留針30 min。

2.2 對照組 采用常規(guī)針刺法。為避開治療組取穴時辰，對照組取穴時辰定為巳時（9∶00～11∶00）。其他如穴位選擇、操作要點同治療組。

2組均連續(xù)治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分 采用HAMD評分測定抑郁狀態(tài)及抑郁程度[5]，總分越高表明患者抑郁程度越嚴重?？偡郑?4分提示重度抑郁，總分17～24分提示中度抑郁，總分7～17分提示輕度抑郁，總分≤7分表示無抑郁。

3.1.2 蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分 采用MoCA評分測定總體認知功能[6]，總分30分。如受試者受教育年限＜12年，測試成績加1分。評分標準：≥26分為正常，＜26分考慮認知功能障礙。

3.1.3 工作記憶測試指標 采用韋氏記憶量表（WMS）修訂版（第四版）[7]檢測患者工作記憶容量。包括數(shù)字記憶廣度（數(shù)字順背和倒背）、詞記憶廣度、連續(xù)減法測驗、計算任務廣度。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料用（）表示，計數(shù)資料采用例數(shù)及百分比表示。計量資料采用 t 檢驗（方差齊性、正態(tài)分布）或Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 2組患者治療前后HAMD評分和MoCA評分比較 2組治療后HAMD評分和MoCA評分均較治療前明顯改善（P＜0.05），治療組改善程度明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。詳見表1。

表1 治療組與對照組治療前后HAMD評分和MoCA評分比較（） 單位：分

表1 治療組與對照組治療前后HAMD評分和MoCA評分比較（） 單位：分

注： 與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 HAMD評分 MoCA評分治療組 50 治療前 24.03±6.62 10.92±5.21治療后 11.68±3.59*△ 20.07±2.16*△對照組 50 治療前 23.96±6.70 10.51±3.12治療后 17.45±3.64* 12.32±3.28*

3.3.2 2組患者治療前后工作記憶測試比較 2組治療后數(shù)字順背、數(shù)字倒背、詞記憶廣度、計算任務廣度、連續(xù)減法測驗均較治療前有明顯提高（P＜0.05）；治療組治療后數(shù)字倒背、詞記憶廣度、計算任務廣度、連續(xù)減法測驗成績均明顯高于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 治療組與對照組治療前后工作記憶測試比較（） 單位：個

表2 治療組與對照組治療前后工作記憶測試比較（） 單位：個

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 數(shù)字順背 數(shù)字倒背 詞記憶廣度 計算任務廣度連續(xù)減法測驗反應總個數(shù) 正確反應數(shù)所占百分比/%治療組 50治療前 6.80±1.32 45.90±3.60 2.78±1.03 45.90±3.60 71.15±2.02 3.12±1.13治療后 8.75±0.41* 52.15±5.61*△ 5.79±1.25*△ 52.15±5.61*△ 85.61±5.51*△ 5.30±0.96*△對照組 50治療前 6.67±1.43 46.59±3.78 2.69±0.99 46.59±3.78 70.89±2.13 3.25±0.98治療后 8.59±0.35* 48.17±3.08* 3.36±0.82* 48.17±3.08* 74.78±8.41* 4.75±0.67*

4 討論

PSD發(fā)生機制是一種生物—心理—社會疾病，主要涉及大腦皮質(zhì)功能損傷，卒中后患者神經(jīng)功能缺失，社會行為改變及一些血管危險因素等，特別是5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）間的通路被破壞及平衡失調(diào)，導致機體5-HT及NE等神經(jīng)遞質(zhì)含量下降而誘發(fā)抑郁[8]。臨床治療以三環(huán)類抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制劑、5-HT再攝取抑制劑等為主，藥物起效慢并可能伴有藥物毒性作用，如心臟毒性、抗膽堿、性功能障礙及撤藥綜合征等不良反應，影響PSD患者的預后狀況[9]。

PSD可歸屬于中醫(yī)學“郁證”范疇，中醫(yī)認為卒中后肝失疏泄、脾失健運，致腦神紊亂，心神被擾失于濡養(yǎng)，氣機失暢。腦神紊亂，心神失養(yǎng)是本病的發(fā)病原因[10]，治以理氣開郁、怡情易性。子午流注針法的基本特點是“按日起時，循經(jīng)尋穴，時上有穴，穴上有時”，遵循“用穴先主而后客”的基本原則，臨床上將患者來診的日時干支推算出來，發(fā)現(xiàn)取穴時辰對穴位的療效有影響，激發(fā)經(jīng)氣[11]。本研究所選證型為心神失養(yǎng)證，臟腑辨證定位以心為主，虛實辨證為虛證，根據(jù)取穴時辰原則采用以下五法選穴：（1）循經(jīng)取穴法：以臟腑辨證定位選取本經(jīng)穴位，刺激本經(jīng)氣血流注旺時。本研究取心經(jīng)的本穴、原穴、絡穴，即少府、神門、通里，取穴時辰為氣血流注心經(jīng)時即午時（11～13時）。（2）補母瀉子法：以本經(jīng)及五輸穴屬性確定母子關系，以“虛則補母”來刺激相應時辰，選心經(jīng)的母穴少沖，取穴時辰為心經(jīng)氣血衰退時即未時（13～15時）。（3）表里經(jīng)取穴法：以補母瀉子法確定表里經(jīng)的穴位，心經(jīng)與小腸經(jīng)相表里，虛實辨證為虛證，故補小腸經(jīng)的母穴后溪，取穴時辰為小腸經(jīng)氣血衰退時即申時（15～17時）。本研究對照組選穴依據(jù)新世紀《針灸治療學》中“郁病”心神失養(yǎng)型，選擇具有調(diào)神疏肝作用的穴位[12]。百會、神門是調(diào)節(jié)大腦功能及情志疾病的主要穴位，有研究顯示百會、神門等對中風患者大腦皮層中樞生物電活動有良好的調(diào)節(jié)作用[13]。

HAMD評分能敏感地反映抑郁程度，用于評定藥物治療的療效及科研，是臨床上評定抑郁狀態(tài)最為普遍的量表[14]。MoCA評分具有良好的信度和效度，評估完成時間較短，對判斷患者的認知預后有一定的指導價值[15]。工作記憶測試包括數(shù)字廣度測驗（DS）和空間工作記憶測試（SWM）。DS測量了個體記憶的容量，DS成績是個體倒數(shù)能夠記住的數(shù)字數(shù)量；SWM測量了個體在工作記憶中保持空間信息并對其進行操作的能力，SWM成績是個體在完成工作記憶任務中進行的錯誤嘗試總數(shù)。研究表明抑郁癥存在較為廣泛的記憶力損害，存在工作記憶障礙[16]。工作記憶是人類認知活動的核心，在智力、邏輯推理及解決問題等中有著至關重要的作用[17]。

本研究結果顯示治療組治療后HAMD評分、MoCA評分以及數(shù)字逆背、詞記憶廣度、計算任務廣度、連續(xù)減法測驗指標均優(yōu)于對照組（P＜0.05），表明子午流注針法治療PSD可以加快受損的工作記憶能力恢復，改善認知及情緒，提高日常生活能力，加速腦功能及神經(jīng)功能的康復。因本研究樣本量較少，觀察時間較短，下一步將擴大樣本及延長觀察時間。