王俊思 秦雯 白姣姣 明月 孫皎

摘 要 目的：探索遠程視頻指導下的糖尿病足潰瘍患者居家康復護理實踐的有效性。方法：選取2018年9月—2020年2月在復旦大學附屬華東醫(yī)院糖尿病足整合門診就診的36例糖尿病足潰瘍患者，采用非同期對照，對照組為整合門診傷口護理，干預組在接受糖尿病足整合團隊綜合治療與護理后，經(jīng)評估篩選后進行遠程視頻指導下的居家康復護理，比較兩組康復治療效果及費用。結果：兩組間足潰瘍愈合時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預組平均費用為（1 170.00±381.84）元，遠低于對照組的平均費用（7 230.00±1 719.03）元（P<0.05）；首診時及康復后的Barthel指數(shù)評分組間差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），組內差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：經(jīng)評估篩選的糖尿病足潰瘍患者通過遠程視頻指導進行居家康復護理，能夠促進創(chuàng)面愈合，節(jié)省費用，減輕照顧負擔，提高患者日常生活活動能力。

關鍵詞 糖尿病足；遠程醫(yī)療；視頻指導；居家康復；康復護理

中圖分類號：R587.2文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2020）14-0026-04

Practical exploration of the home-based rehabilitation nursing for diabetic foot ulcer patients under the guidance of remote video

WANG Junsi， QIN Wen， BAI Jiaojiao， MING Yue， SUN Jiao

（Diabetic Foot Integration Clinic of Huadong Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effectiveness of home-based rehabilitation nursing for diabetic foot ulcer patients under the guidance of remote video. Methods： From September 2018 to February 2020， 36 patients with diabetic foot ulcers who were treated in the Diabetic Foot Integration Clinic of Huadong Hospital affiliated to Fudan University were enrolled， and non synchronous control was used， the control group received integrated out-patient wound care， after receiving comprehensive treatment and care from the diabetic foot integration team， the intervention group received home-based rehabilitation nursing under the guidance of remote video after evaluation and screening， and the rehabilitation effect and cost of the two groups were compared. Results： There was no significant difference in the healing time of foot ulcer between the two groups（P> 0.05）； the average cost of the intervention group was （1 170.00±381.84） Yuan， which was much lower than that of the control group （7 230.00±1 719.03） Yuan（P<0.05）； there was no significant difference in the Barthel index scores between the first visit and after rehabilitation（P>0.05）， and the difference within the group was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： After evaluation and selection， diabetic foot ulcer patients who are given home-based rehabilitation nursing through remote video guidance can promote wound healing， save costs， reduce the burden of care， and improve the ability of daily activities of patients.

KEY WORDS diabetic foot； telemedicine； video guidance； home-based rehabilitation； rehabilitation nursing

糖尿病足是糖尿病患者因下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度血管病變導致的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞[1]，是糖尿病嚴重的慢性并發(fā)癥之一。隨著糖尿病患病率逐年增加，糖尿病足的患病率也逐漸增加。全球糖尿病足潰瘍的患病率為6.3%，我國50歲以上的糖尿病患者中糖尿病足發(fā)病率高達8.1%[2]。糖尿病足患者年死亡率高達11%，截肢患者更是高達22%。國內外研究表明，治療糖尿病足花費巨大，約占整個糖尿病醫(yī)療費用的1/3[3-4]。糖尿病足治療難度大，需要持續(xù)、長期護理，而由于醫(yī)療資源、經(jīng)濟等因素，患者住院治療時間有限，家庭及社區(qū)是糖尿病足患者延續(xù)康復治療的重要場所。本研究將基于互聯(lián)網(wǎng)的遠程視頻居家康復指導應用于糖尿病足潰瘍患者的護理實踐中，旨在觀察其康復效果及費用，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月—2020年2月在復旦大學附屬華東醫(yī)院糖尿病足整合門診就診的糖尿病足潰瘍患者36例，均符合1999年WHO提出的2型糖尿病的診斷標準[5]，符合Wagner分級[6]的1～3級且創(chuàng)面未感染、血糖控制穩(wěn)定，所有患者均有電腦或手機等上網(wǎng)工具并會使用網(wǎng)絡視頻功能。采取非同期對照試驗，2018年9月—2019年5月診治的18例患者作為對照組，2019年6月—2020年2月診治的18例患者作為干預組。其中干預組中男12例，女6例，平均年齡（72.89±12.98）歲，平均病程（23.33±6.08）年；足潰瘍分級Ⅱ級12例，Ⅲ級6例；糖化血紅蛋白（8.05±0.71）%，血清白蛋白（27.61±1.58）g/L。對照組中男13例，女5例，平均年齡（72.72±12.98）歲，平均病程（23.89±5.91）年；足潰瘍分級Ⅱ級12例，Ⅲ級6例；糖化血紅蛋白（8.06±1.20）%，血清白蛋白（27.39±1.82）g/L。所有患者均簽署知情同意協(xié)議書。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。排除：（1）存在心衰、腎衰和惡性貧血等嚴重基礎疾病者；（2）照顧者學習及動手能力差、無法理解或無法完成創(chuàng)面護理過程者。

1.2 方法

兩組均接受調整血糖、控制感染、營養(yǎng)神經(jīng)等綜合治療與護理。指導患者嚴格控制及監(jiān)測血糖；特殊藥物如皮膚保護劑、抗真菌藥膏通過示教演示的方式教會患者及照顧者使用；傷口采取減壓保護措施，如避免長時間行走，行走時需借助拐杖、助步器等輔助；指導患者通過畢格爾式運動、踏車運動或下肢空中踩自行車動作改善循環(huán)；保持足部清潔干燥，觀察敷料有無滲液或被污染，如有異常及時更換。

對照組采取整合門診傷口護理的方式，頻率為2次/周，若有異常，增加就診次數(shù)。干預組在接受綜合治療與護理后，經(jīng)評估篩選進行遠程視頻指導下的居家康復護理：（1）首診：糖尿病足整合團隊評估患者全身及足病情況（病史、用藥、血糖、足潰瘍、畸形趾甲、周圍皮膚、舒適度、營養(yǎng)等），幫助患者調整血糖、控制感染，并對足潰瘍進行創(chuàng)面護理。（2）復診再次評估：評估患者全身及創(chuàng)面情況、照顧者學習及動手能力、患者及照顧者的依從性等，篩選入組患者。（3）制定方案：制定個性化的居家康復護理方案（包括血糖控制、用藥指導、營養(yǎng)支持、潰瘍保護、康復運動以及日常護理等），著重一對一指導潰瘍創(chuàng)面護理的步驟及注意事項。（4）建立時間表：根據(jù)創(chuàng)面護理時間表與照顧者溝通每次居家換藥時間。（5）遠程視頻指導：通過遠程視頻了解患者情況，觀察創(chuàng)面，若有異常及時指導就診；指導照顧者對患者進行傷口清潔、選擇及填塞敷料、包扎固定傷口、正確擺放體位，并了解居家康復運動的開展情況以及解答疑惑。（6）指導照顧者定期上傳傷口照片及居家創(chuàng)面護理視頻，及時做好潰瘍進程記錄，跟蹤創(chuàng)面愈合全過程。

1.3 評價指標

分別評價并比較兩組的潰瘍愈合時間、費用和日常生活活動能力。愈合指征為上皮組織完全覆蓋潰瘍面且無紅腫、滲液[7]。費用包含醫(yī)療費用（掛號費、換藥費及敷料費）和路途費用。日常生活活動能力采用Barthel指數(shù)[8]進行評定，包括進食、洗澡、修飾（個人衛(wèi)生）、穿衣、控制大小便、如廁、轉移、平地走及上下樓梯10個項目，根據(jù)是否需要幫助及依賴程度將每個項目評0、5、10分，總分0～100分，得分越高，則日常生活活動能力越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組足潰瘍愈合時間及費用比較

兩組足潰瘍愈合時間差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而平均費用差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳見表1。

2.2 兩組Barthel指數(shù)評分比較

兩組Barthel指數(shù)評分在首診時及康復后差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），而同組治療前后差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳見表2。

3 討論

隨著遠程醫(yī)療的不斷發(fā)展，其在糖尿病、高血壓、冠心病等慢性病管理中的應用逐漸增多。遠程醫(yī)療應用于糖尿病多為遠程監(jiān)控下的健康管理，幫助患者控制血糖，提升自我管理能力[9-10]，而在糖尿病足中的研究較少。糖尿病足潰瘍治療難度大，治療周期長，遠程視頻指導下的糖尿病足居家康復護理不受時間與空間限制，醫(yī)護人員能通過遠程視頻實時了解患者情況，并直觀地對創(chuàng)面進行全面觀察，根據(jù)傷口情況及時調整治療方案，監(jiān)督與指導照顧者完成創(chuàng)面護理過程并糾正錯誤的操作方式，發(fā)現(xiàn)異常癥狀時可及時指導就診。劉巖[11]通過糖尿病足APP對糖尿病足患者進行遠程醫(yī)療管理，經(jīng)過3個月干預，患者的血糖控制、自我監(jiān)測以及治療依從性都有所提高。國外多項研究顯示，遠程醫(yī)療組和門診治療組間足潰瘍愈合時間、愈合率和死亡率差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）[12-14]。本研究結果也顯示兩組足潰瘍愈合時間差異無統(tǒng)計學意義；兩組康復后的Barthel指數(shù)評分均顯著高于首診時，但組間差異無統(tǒng)計學意義，提示遠程視頻指導能獲得與門診就診相同的傷口護理效果。

糖尿病足患者因行動不便，外出就診需照顧者全程陪同，且治療周期長，醫(yī)療費用、往返路途費用以及人力成本高。2017年，20～79歲人群因糖尿病導致的全球醫(yī)療費用估計為7 270億美元[15]。在發(fā)達國家，糖尿病足占用了12%～15%的糖尿病醫(yī)療衛(wèi)生資源，而在發(fā)展中國家，這一比例高達40%[4]。Prompers等[16]進行的一項成本分析顯示，每年用于治療糖尿病足患者的直接和間接費用為1 3561美元。李來春等[17]的研究顯示，2015年糖尿病足患者的住院時間中位數(shù)為17 d，醫(yī)療花費總費用中位數(shù)為19 424元。本研究結果顯示，干預組平均費用為（1 170.00±381.84）元，遠低于對照組平均費用（7 230.00±1 719.03）元（P<0.05），提示遠程視頻指導能減少照顧負擔及醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務效率，使更多患者獲得優(yōu)質醫(yī)療資源，具有較高的臨床及社會價值。

對于行動不便、路途遙遠（包括偏遠地區(qū)）以及突發(fā)類似當前新型冠狀病毒肺炎等公共衛(wèi)生事件不便出門時，遠程視頻指導下的糖尿病足潰瘍居家康復護理能保持康復護理的持續(xù)性和有效性，增強患者信心及依從性，減少醫(yī)療支出，減輕照顧負擔，延伸了護理服務的內涵。但適用患者須經(jīng)過嚴格地評估篩選，尤其是合并嚴重基礎疾病、糖尿病足嚴重而復雜等情況[18]。本研究也存在一定局限性：樣本量較小，評價指標不夠全面，還有待多中心大樣本研究進一步驗證遠程醫(yī)療對糖尿病足潰瘍患者居家康復護理的有效性和可行性。

參考文獻

[1] Apelqvist J， Bakker K， van Houtum WH， et al. International consensus and practical guidelines on the management and the prevention of the diabetic foot. International Working Group on the Diabetic Foot[J]. Diabetes Metab Res Rev， 2000， 16 Suppl 1： S84-S92.

[2] 中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 中國2型糖尿病防治指南（2017年版）[J]. 中國實用內科雜志， 2018， 38（4）： 292-344.

[3] river VR， Fabbi M， Lavery LA， et al. The costs of diabetic foot： the economic case for the limb salvage team[J]. J Am Podiatr Med Assoc， 2010，100（5）： 335-341.

[4] Raghav A， Khan ZA， Labala RK， et al. Financial burden of diabetic foot ulcers to world： a progressive topic to discuss always[J]. Ther Adv Endocrinol Metab， 2018， 9（1）： 29-31.

[5] Alberti KG， Zimmet PZ. Definition， diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1： diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation[J]. Diabet Med， 1998， 15（7）： 539-553.

[6] Brem H， Sheehan P， Rosenberg HJ， et al. Evidence-based protocol for diabetic foot ulcers[J]. Plast Reconstr Surg， 2006， 117（7 Suppl）： 193S-209S； 210S-211S.

[7] 楊曉紅， 葛平， 李春娥. 局部護理促進糖尿病足潰瘍愈合的療效觀察[J]. 護理研究， 2004， 18（16）： 1444-1445.

[8] Mahoney FI， Barthel DW. Function evaluation： The baethel index[J]. Md State Med J， 1965， 14： 61-65.

[9] 胡玉麗， 徐菊玲， 溫曉紅， 等. 遠程醫(yī)療模式對2型糖尿病患者糖脂代謝管理效果的Meta分析[J]. 護理學雜志， 2018， 33（23）： 90-94.

[10] 張寶露， 孫子科技木， 鞠梅， 等. 基于物聯(lián)網(wǎng)云計算技術的遠程醫(yī)療在老年慢性病管理中的研究進展[J]. 中國老年學雜志， 2017， 37（11）： 2835-2838.

[11] 劉巖. 基于遠程醫(yī)療體系管理糖尿病足患者的優(yōu)勢研究[D]. 山東濟南： 濟南大學， 2019.

[12] Wilbright WA， Birke JA， Patout CA， et al. The use of telemedicine in the management of diabetes-related foot ulceration： a pilot study[J]. Adv Skin Wound Care， 2004， 17（5 Pt 1）： 232-238.

[13] Rasmussen BS， Froekjaer J， Bjerregaard MR， et al. A randomized controlled trial comparing telemedical and standard outpatient monitoring of diabetic foot ulcers[J]. Diabetes Care， 2015， 38（9）： 1723-1729.

[14] Smith-Strom H， Igland J， Ostbye T， et al. The effect of telemedicine follow-up care on diabetes-related foot ulcers： A cluster-randomized controlled noninferiority trial[J]. Diabetes Care， 2018， 41（1）： 96-103.

[15] Cho N H， Shaw J E， Karuranga S， et al. IDF Diabetes Atlas： Global estimates of diabetes prevalence for 2017 and projections for 2045[J]. Diabetes Res Clin Pract， 2018， 138： 271-281.

[16] Prompers L， Huijberts M， Schaper N， et al. Resource utilisation and costs associated with the treatment of diabetic foot ulcers. Prospective data from the Eurodiale Study[J]. Diabetologia， 2008， 51（10）： 1826-1834.

[17] 李來春， 王愛紅， 胡呈煒， 等. 糖尿病足患者住院費用調查及影響因素的研究[J]. 中國糖尿病雜志， 2017， 25（4）： 339-343.

[18] 陳利鴻， 冉興無. 遠程醫(yī)學在糖尿病足診療中的應用[J].中華內科雜志， 2018， 57（12）： 932-934.