二度二型房室傳導(dǎo)阻滯酷似非持續(xù)性房性心動(dòng)過速1例

耿學(xué)軍

患者男性，78歲，因“反復(fù)咳嗽、氣喘伴胸悶1年”就診。體檢：血壓135/85 mmHg，心率80次/min，律不齊，心界不大，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。胸片示兩肺紋理增多、紋亂、纖細(xì)，肺野透亮度明顯增多，兩肺胸膜下見多發(fā)囊狀透亮影。臨床診斷：慢性支氣管炎、肺氣腫。心電圖（圖1）示：竇性心率130次/min，ⅡP波振幅達(dá)0.25～0.30 mV，房室傳導(dǎo)比例多為2∶1，P-R間期固定時(shí)間為0.19 s，R6后的T波上可見一提前出現(xiàn)的P'波（其后無QRS波群），各QRS寬大畸形，時(shí)間0.14 s，V1呈rsR型。心電圖診斷：竇性心動(dòng)過速；二度二型房室傳導(dǎo)阻滯；完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；P波高尖提示右心房肥大；偶發(fā)房性期前收縮。

討論 心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)包括竇房結(jié)、房室結(jié)、結(jié)間束、希氏束、左右束支、浦肯野纖維。竇房結(jié)在無外界刺激的情況下能自動(dòng)有節(jié)律地發(fā)放激動(dòng)，當(dāng)激動(dòng)在傳導(dǎo)系統(tǒng)中因病理因素發(fā)生傳導(dǎo)延緩或中斷稱為傳導(dǎo)阻滯，常見的阻滯部位有房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯等。房室傳導(dǎo)阻滯分為一度、二度和三度，二度房室傳導(dǎo)阻滯可分為一型和二型，其中二型的心電圖具有以下特征：竇性P波順序規(guī)則出現(xiàn)；部分P波因阻滯不能順傳心室；至少有連續(xù)2個(gè)P波能夠順傳心室且PR間期固定；發(fā)生阻滯時(shí)如心室率慢于阻滯點(diǎn)以下潛在起搏點(diǎn)的上限頻率時(shí)可形成逸搏或逸搏心律。

圖1患者的心電圖（P'波為未順傳的房性期前收縮）

2∶1房室傳導(dǎo)阻滯是二度房室傳導(dǎo)阻滯中的特殊類型，一型、二型均可引起，一般而言2∶1房室傳導(dǎo)阻滯伴寬QRS波群時(shí)當(dāng)PR間期正?；蚪咏８叨忍崾鞠Ｊ鲜h(yuǎn)端發(fā)生了傳導(dǎo)阻滯[1]。持續(xù)性2∶1房室傳導(dǎo)阻滯極易誤診為竇性心動(dòng)過緩，二度二型房室傳導(dǎo)阻滯中房室傳導(dǎo)比例由2∶1突然變?yōu)?∶1時(shí)可導(dǎo)致心率突然加快而誤診為非持續(xù)性房性心動(dòng)過速[2]。圖1中QRS波群寬大畸形呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，但其前均見P波（PR間期固定）說明QRS波群均為室上性，房性期前收縮（無論是否順傳心室）極易侵入竇房結(jié)導(dǎo)致節(jié)律重整，因此房性期前收縮的代償間歇多不完全，R6波的T波上提前出現(xiàn)的P波形態(tài)與竇性P波完全不同應(yīng)為未順傳心室的房性期前收縮，因該激動(dòng)未侵入竇房結(jié)、未引起節(jié)律重整而出現(xiàn)完全性代償間歇，與R6波的T波相比較其它T波振幅明顯增高說明R6波以外搏動(dòng)的T波上均有P波疊加，P波形態(tài)符合竇性P波的特征，因此可以排除非持續(xù)性房性心動(dòng)過速及未順傳心室的房性期前收縮。

總之，在分析心電圖時(shí)當(dāng)心室率由慢突然變快一定要注意慢心室率波形中T波形態(tài)的變化，如T波有明顯切跡或振幅異常時(shí)需要排除2∶1房室傳導(dǎo)阻滯及未順傳的房性期前收縮二聯(lián)律引起的心動(dòng)過緩。