頭部神經(jīng)阻滯復合全麻在老年幕上腫瘤開顱手術中的應用

王靜 陳宣伶 秦學偉 姚蘭 曾春

(1北京大學國際醫(yī)院麻醉科，北京 102206；2首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科)

顱內(nèi)腫瘤是指發(fā)生于顱腔內(nèi)的神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，根據(jù)其所在位置，可分為幕上腦腫瘤及幕下腦腫瘤兩大類，顱內(nèi)腫瘤總治療原則以手術為主、輔以放射及化學藥物治療的綜合治療〔1，2〕。頭部神經(jīng)阻滯對于幕上腦腫瘤效果明顯，而對于幕下腦腫瘤，由于手術切口涉及頸部相關肌肉群，往往效果不佳。近80%顱腦手術患者術后存在中重度疼痛〔3,4〕，由于術中使用大劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥，可明顯增加患者術后惡心嘔吐發(fā)生率，同時還可能誤導手術醫(yī)生對術后患者病情判斷。羅哌卡因?qū)儆陂L效局麻藥，具有感覺運動分離的特點，選擇濃度為0.5%羅哌卡因可以維持較長的阻滯時間。本研究探討羅哌卡因在神經(jīng)外科老年幕上腦腫瘤開顱手術中應用價值。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇2017年1月至2019年7月北京大學國際醫(yī)院神經(jīng)外科擇期行開顱手術的老年幕上腦腫瘤患者80例，隨機將患者分成兩組，頭部神經(jīng)阻滯組(B組，40例)，男21例，女19例，年齡60～76歲，平均(66.90±4.63)歲，體重45～84 kg,平均體重(62.55±9.97)kg，身高平均(164.87±6.73)cm。全身麻醉組(G組，40例)，男17例，女23例，年齡60～78歲，平均(66.27±3.79)歲，體重47～85 kg,平均體重(63.36±7.79)kg，身高平均(165.00±8.81)cm。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)麻醉分級Ⅰ～Ⅱ，術后1 h內(nèi)清醒并拔管〔格拉斯哥昏迷評分(GCS)≥15分〕；能于術后各個觀察時點與隨訪者配合進行視覺模擬評分(VAS)疼痛評分。排除標準：存在嚴重肝腎功能障礙；不能理解或正確使用VAS疼痛評分表；既往有過開顱手術史；術后無法在手術室拔管者。不接受隨訪、不合作或正參加其他臨床試驗者。

1.2監(jiān)測方法 患者入手術室后給予面罩吸氧，監(jiān)測心電圖(ECG)、脈搏氧飽和度(SpO2)、有創(chuàng)動脈血壓、麻醉深度(BIS)，同時開放外周靜脈通道，靜脈輸注乳酸鈉林格液2～4 ml/(kg·h)，間斷測量血氣分析。

1.3麻醉方法 B組患者清醒時采用0.5%羅哌卡因行頭皮神經(jīng)阻滯?？羯仙窠?jīng)阻滯：于眶上緣觸及眶上切跡，垂直皮膚進針，每側(cè)注射0.5%羅哌卡因2 ml；滑車上神經(jīng)阻滯：阻滯眶上神經(jīng)后退針至皮下，朝鼻尖方向進針稍許，每側(cè)注射0.5%羅哌卡因2 ml;耳顳神經(jīng)阻滯：耳屏前約1.5 cm 處垂直進針，避免損傷顳淺動脈，由筋膜至皮下每側(cè)注射羅哌卡因2 ml；枕大神經(jīng)、枕小神經(jīng)阻滯：枕骨隆突與乳突連線1/2處，沿頸上項線每側(cè)注射羅哌卡因3.5 ml。以上操作均由同一組資深麻醉醫(yī)師執(zhí)行，嚴格遵守無菌原則，給藥前回抽以避免局麻藥誤入血管。

麻醉誘導：靜脈注射丙泊酚2.0 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg和羅庫溴銨1.0 mg/kg，患者意識及自主呼吸消失后，行面罩人工輔助通氣，BIS達到30～40值，肌松達標后行氣管插管術，成功后連接麻醉機行保護性通氣控制患者有效機械通氣，維持呼吸末二氧化碳(PetCO2)30～40 mmHg。麻醉維持：靜脈輸注丙泊酚3～5 mg/kg/h和瑞芬太尼0.1 μg/(kg·min)，維持BIS值40～60。術中平均動脈壓(MAP)和心率(HR)波動幅度超過基礎值20%，調(diào)節(jié)瑞芬太尼輸注速率；若不能改善，則依據(jù)患者情況靜脈注射尼卡地平、艾司洛爾、麻黃素或阿托品等血管活性藥物。術后進入麻醉恢復室(PACU)，待患者意識及自主呼吸恢復良好后拔除氣管導管，送回病房。

1.4記錄指標 記錄麻醉誘導后(T1)、上頭架(T2)、切皮(T3)、分離骨膜(T4)、去骨瓣(T5)、術中切瘤1 h(T6)、縫合皮下(T7)、縫皮結束(T8)時MAP、HR的變化,記錄術中舒芬太尼、瑞芬太尼用量及清醒后0.5 h、2.0 h、6.0 h的VAS。VAS標準：0分為無痛，1～3分為輕痛，4～6分為中痛，7～10分為重痛。術后6 h內(nèi)若VAS評分>3分，靜脈注射舒芬太尼10 μg行補救鎮(zhèn)痛(患者吸氧、持續(xù)監(jiān)測生命體征)。記錄術前(D0)、術畢當天(D1)、術后第1天(D2)和術后第2天(D3)的C反應蛋白(CRP)。當天觀察并記錄術后患者惡心嘔吐、眩暈、呼吸抑制、皮膚瘙癢及與局麻藥相關藥物毒性反應等不良反應。

1.5統(tǒng)計學分析 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行重復測量設計方差分析、t檢驗、χ2檢驗。

2 結 果

2.1兩組手術時長、出血量比較 兩組手術時長、出血量比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組手術時長、出血量比較

2.2兩組各時段MAP、HR比較 B組MAP和HR各個時刻變化無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，G組T2～T8時MAP及HR較T1時顯著升高，且G組T2～T8時MAP、HR顯著高于B組(P<0.05)，見表2。

表2 各個時刻段MAP與HR之間的比較

2.3兩組舒芬太尼與瑞芬太尼使用量及VAS比較 B組舒芬太尼與瑞芬太尼使用量均顯著少于G組(P<0.05)；清醒后0.5 h、2.0 h、6.0 h B組VAS均顯著低于G組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組舒芬太尼、瑞芬太尼使用量及清醒后不同時間點VAS比較

2.4兩組不同時間點CRP比較：B組CRP在D1、D2、D3時刻均明顯低于G組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組不同時間點CRP比較

2.5不良反應 B組無阿片類藥物相關并發(fā)癥，G組出現(xiàn)3例阿片類藥物相關并發(fā)癥，其中2例患者出現(xiàn)惡心嘔吐，給予鹽酸恩丹司瓊治療處理。1例患者回病房后2 h后出現(xiàn)呼吸抑制，患者呼吸次數(shù)7次/min，SpO2在89%～91%，給予儲氧面罩吸氧，排除術后相關并發(fā)癥因素，給予納洛酮0.5 mg靜脈注射后好轉(zhuǎn)。

3 討 論

腦實質(zhì)本身無痛覺,但頭皮、顱外的軟組織、肌肉、骨膜及顱內(nèi)的硬腦膜等卻有著豐富的痛覺神經(jīng)。因此對神經(jīng)外科手術而言，上頭架、切皮、分離骨膜、銑開顱骨和剪開硬腦膜時可產(chǎn)生劇烈痛覺〔5〕，此時在進行以上操作時多給予較大劑量舒芬太尼(瑞芬太尼)和(或)丙泊酚來維持患者無痛狀態(tài)。但上完頭架后，距離手術開始還有手術導航、消毒、鋪巾等相關操作，這段時間內(nèi)由于術中無刺激導致患者麻醉相對過深，從而出現(xiàn)低血壓,甚至需使用血管活性藥物維持血壓，對于老年患者，術中低血壓可導致腦缺血相關事件，導致患者術后相關神經(jīng)功能障礙，所以術中的循環(huán)穩(wěn)定顯得尤為重要。本研究中使用的羅哌卡因?qū)僦虚L效酰胺類局麻藥，其作用機制是通過阻斷鈉離子內(nèi)流入神經(jīng)纖維細胞膜，對神經(jīng)纖維傳遞沖動傳導產(chǎn)生可逆性抑制，達到阻斷痛覺目的〔6〕，較大程度減少降低舒芬太尼(瑞芬太尼)和(或)丙泊酚的使用，從而減少因麻醉相對較深時引起的血流動力學波動。本研究結果說明頭部周圍神經(jīng)阻滯可通過從刺激的源頭減少疼痛傷害性傳入中樞，更利于減少全麻藥的使用，許多研究提出通過頭皮神經(jīng)阻滯減少顱腦手術中的應激反應，維持開顱前期血流動力學穩(wěn)定〔7～9〕；王綱等〔10〕研究進一步表明，顱腦手術行頭皮神經(jīng)阻滯可減輕上頭架時及開顱期間血流動力學波動，同時降低上頭架過程中麻醉藥及血管活性藥用量，與本研究結果基本一致。

手術過程當中的血壓穩(wěn)定對于神經(jīng)外科手術至關重要。開顱過程當中，如患者血壓出現(xiàn)嚴重波動，超出腦血流自動調(diào)節(jié)的范圍，可增加患者腦血流量，從而升高患者的顱內(nèi)壓。較高顱內(nèi)壓，可增加開顱過程當中硬腦膜及腦組織損傷的概率，嚴重顱高壓甚至可能導致患者急性腦疝。手術過程當中，平穩(wěn)的血壓可減少手術創(chuàng)面滲血，有利于手術的平穩(wěn)進行。

傳統(tǒng)觀點認為，顱腦手術患者術后疼痛輕微，很少需要止痛藥物治療，但近年來研究結果并非如此。國外文獻〔11〕報道66.6～80.0%顱腦手術患者存在中重度疼痛，而疼痛可引起系列應激反應如高血壓、顱內(nèi)出血、煩躁、內(nèi)分泌紊亂及促進炎性因子的釋放等。國內(nèi)一項調(diào)查發(fā)現(xiàn)，72.4%患者開顱術后短期內(nèi)存在較為嚴重疼痛，其中以經(jīng)蝶入路手術和經(jīng)顳入路手術的術后疼痛最為嚴重〔12〕。國內(nèi)采用單一阿片類藥物給予患者鎮(zhèn)痛的同時，阿片類藥物的不良反應也較為明顯。研究表明〔13〕，在臨床手術中采取阿片類藥物鎮(zhèn)痛患者中，有20%左右發(fā)生胃腸反應及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂等相關并發(fā)癥，同時上述相關并發(fā)癥出現(xiàn)和嚴重程度與手術過程中阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量呈正相關；周燦華等〔14〕研究發(fā)現(xiàn)，頭部神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈全麻用于顱腦手術患者鎮(zhèn)痛，可明顯減少麻醉維持藥物用量，有效降低患者圍術期相關并發(fā)癥發(fā)生，對機體發(fā)揮有益保護作用。本研究發(fā)現(xiàn)B組瑞芬太尼總量、舒芬太尼總量明顯低于G組，在保證鎮(zhèn)痛效果的基礎上，B組患者術后未出現(xiàn)明顯阿片類藥物不良反應，證明通過頭部神經(jīng)阻滯可較大程度減少術中阿片類藥物使用，降低老年幕上腦腫瘤術后患者不良反應。CRP是全身炎癥反應的敏感標志物，其濃度可反映手術損傷程度和術后應激反應狀態(tài)，且含量與應激狀態(tài)程度呈正相關〔15〕。本研究中，兩組術后D1和D2時刻CRP水平均較術前顯著提高，術后D2時刻達到峰值，此后呈現(xiàn)逐漸降低趨勢，但在術后D3時仍然顯著高于術前基線水平，證實兩組患者在術后均存在明顯的應激反應，但B組CRP上升幅度較G組小，說明在一定程度上實施頭部神經(jīng)阻滯可以抑制圍術期的應激反應，維持更好的血流動力學穩(wěn)定。羅哌卡因?qū)匍L效酰胺類局麻藥，Cline等〔16〕報道0.5%羅哌卡因鎮(zhèn)痛作用時間可長達10.7 h，本研究中神經(jīng)外科開顱手術時間平均4.3 h，術后6 h仍能有效阻滯疼痛，結果與Cline等〔16〕的研究基本相符，良好的止痛是加速外科康復的重要環(huán)節(jié),老年患者抵抗力弱，術后患者由于疼痛導致的長期臥床，可大大增加患者相關感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，術后早期止痛，有利于早期下床活動及功能鍛煉，從而減少患者術后深靜脈血栓及呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率，最終可縮短患者平均住院日，減少住院總費用。

綜上，頭皮神經(jīng)阻滯作為一種簡單、經(jīng)濟、操作較安全方便的局部神經(jīng)阻滯方法,可有效減輕手術創(chuàng)傷所致應激反應，減少全身麻醉維持所需藥物，維持較好循環(huán)穩(wěn)定,減輕患者神經(jīng)外科術后早期疼痛,是神經(jīng)外科老年幕上腦腫瘤手術患者較理想的麻醉方法選擇。