胡喜姣，李紅梅，王曉濱，楊東霞，李蘭，孫萌，趙晶晶，劉麗

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

近年來，隨著衣原體、支原體等性傳播疾病、盆腔炎性疾病反復發(fā)作、人工流產等逐年增加，不孕癥尤其是輸卵管阻塞性不孕癥逐年增多，給不孕家庭帶來很大困擾。輸卵管阻塞可累及輸卵管近端、中段、遠端，有時可以有多個部位阻塞。宮腔鏡輸卵管通液術針對每條輸卵管給藥，效果優(yōu)于傳統(tǒng)輸卵管通液術[1]。然而，現代醫(yī)學的輸卵管再通術解決輸卵管性不孕之“標實”，中醫(yī)藥采用“整體觀念、辨證論治”，解決“本虛”。本研究選用劉麗教授多年經驗方膈下逐瘀湯加減，聯合宮腔鏡輸卵管通液術治療輸卵管阻塞性不孕癥，取得良好療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取本院符合氣滯血瘀型輸卵管阻塞性不孕癥患者40例；根據數字表法，將其隨機分為觀察組與對照組各20例，觀察組年齡分布20～37歲,平均年齡(25.3±4.7)歲；病程0.7～5年,平均(2.5±1.2)年；單側輸卵管阻塞8例,雙側輸卵管阻塞12例；原發(fā)性不孕7例，繼發(fā)性不孕13例。對照組年齡分布21～38歲,平均年齡(25.7±4.5)歲；病程0.8～4.5年,平均(2.6±1.1)年；單側輸卵管阻塞9例,雙側輸卵管阻塞11例；原發(fā)性不孕6例，繼發(fā)性不孕14例。兩組患者年齡、病程、輸卵管阻塞程度等一般資料進行比較，差異不明顯(P>0.05)，具有可比性。

1.2 中醫(yī)診斷標準

根據《中醫(yī)婦科學》[2]及《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]制定氣滯血瘀型不孕癥診斷標準。

主癥:①婚久不孕；②下腹刺痛或脹痛；③胸脅乳房脹痛。次癥:①腰骶脹痛；②經行不暢、經色紫黯或有血塊，塊下痛減；③肛門墜脹不適感；④精神抑郁或經前情志失常；⑤性交痛。舌脈：舌質暗或紫黯，或舌邊有瘀點，苔薄白，脈弦或弦澀。

以上標準主癥必備,次癥具備1～2項, 結合舌脈可診斷。

1.3 西醫(yī)診斷標準

依據《婦產科學》[4](第9版)制定輸卵管阻塞不孕癥診斷標準：①女性無避孕性生活至少12個月而未孕者；②子宮輸卵管碘油造影證實輸卵管阻塞或積水等；③腹腔鏡輸卵管通液術證實輸卵管不暢或積水；④超聲引導下輸卵管造影術證實輸卵管不暢或積水。

以上條件①為必備條件，其余條件滿足一個即可診斷。

1.4 納入標準

①符合以上中醫(yī)辨證及西醫(yī)診斷標準；②男方精液常規(guī)正常，性功能正常；③無宮腔鏡操作禁忌癥者；④能夠按療程完成用藥，可隨訪者。

1.5 排除標準

①中藥過敏者；②存在免疫、盆腔結核、排卵障礙、染色體異常、子宮畸形等因素有礙妊娠者；③合并嚴重心腦血管疾病、造血系統(tǒng)及精神疾病患者；④同時接受其他相關治療者。

2 治療方法

兩組患者完善術前檢查后，于月經干凈3～7 d(術前禁性生活)行宮腔鏡下子宮輸卵管通液術，術后常規(guī)抗生素預防感染5 d。觀察組患者同時于月經干凈第3天開始口服中藥膈下逐瘀加減方，早晚各150 mL，連服21 d；連續(xù)治療3個月經周期。治療期間注意避孕。完成療程后比較兩組中醫(yī)證候評分、輸卵管復通情況及受孕率情況。

2.1 宮腔鏡下子宮輸卵管通液術

患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒、鋪巾，待靜脈麻醉顯效后，置入窺器，充分暴露宮頸，常規(guī)陰道沖洗消毒，置鏡，膨宮后，觀察宮腔形態(tài)、子宮內膜及雙側輸卵管開口情況，沿輸卵管開口方向緩緩插入導管注入藥液(亞甲藍染色甲硝唑注射液20 mL+地塞米松2 mg)，根據注藥時推注的壓力，宮腔內是否有亞甲藍反流及盆腔彩超綜合判定輸卵管通暢情況。為避免外因影響判定，治療中保證專人同等環(huán)境下操作。

2.2 藥物治療

膈下逐瘀湯加減組成：牡丹皮15 g，赤芍20 g，香附20 g，枳殼15 g，川芎15 g，烏藥15 g，桃仁15 g，地龍15 g，延胡索20 g，鱉甲15 g。以上草藥均購自于黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院飲片藥局，煎藥室統(tǒng)一代煎。

3 療效指標及評定標準

3.1 中醫(yī)證候評分標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[3],主癥中下腹刺痛或脹痛、胸脅乳房脹痛按無、輕、中、重4個等級分別計為0分、2分、4分、6分；次癥各項按無、輕、中、重4個等級分別計為0分、1分、2分、3分；主癥積分+次癥積分=總積分。

3.2 中醫(yī)證候療效標準

無效：療程結束后癥狀無減輕或加重，n<30%；有效：療程結束后癥狀有一定減輕，30%≤n<70%；顯效：療程結束后癥狀明顯好轉，70%≤n<95%；治愈：療程結束后癥狀消失，n≥95%。

療效指數(n)=[(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分]×100%[3]。

3.3 輸卵管復通療效標準

阻塞:輸卵管注藥時阻力較大，亞甲藍回流宮腔，超聲未見液體由子宮角流出，道格拉斯窩無液體；通而不暢:輸卵管注藥時有一定阻力，少量亞甲藍回流宮腔，超聲可見液體由子宮角流出，道格拉斯窩少量液體；通暢: 輸卵管注藥時無阻力，無亞甲藍回流宮腔，超聲可見液體由子宮角流出，道格拉斯窩大量液體。

3.4 統(tǒng)計學方法

4 結果

4.1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候總積分情況

兩組患者治療前積分相比，無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。與同組治療前相比，觀察組患者總積分極顯著下降(P<0.01)，對照組總積分有顯著下降(P<0.05)；與對照組相比，觀察組總積分下降程度更為明顯(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者中醫(yī)證候總積分情況(分,

4.2 兩組患者中醫(yī)證候療效情況

與對照組相比，觀察組患者在中醫(yī)證候療效方面，總有效率高達95%，有顯著性差異(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者中醫(yī)證候療效情況 [例(%)]

4.3 輸卵管復通情況

兩組患者各有1例因異位妊娠行單側輸卵管切除術，故各組比較輸卵管條數均為39條。療程結束以宮腔鏡聯合盆腔彩超明確輸卵管通暢情況。與對照組相比，觀察組的輸卵管通暢率顯著升高，阻塞率顯著下降，總復通數顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者療后輸卵管復通情況比較 [例(%)]

4.4 妊娠率比較

療程結束后，可備孕者觀察組9例，對照組5例，電話隨訪兩組患者6個月內妊娠情況。與對照組相比，觀察組患者妊娠率顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者妊娠情況比較 [例(%)]

5 討論

在對不孕患者進行常規(guī)檢查時，宮腔鏡被認為是評估子宮輸卵管造影、陰道超聲檢查中任何可疑異常的權威診斷工具[5]。宮腔鏡下輸卵管通液術，不僅是診斷，也是一種治療。在手術過程中，針對每一條輸卵管給藥，療效顯著，特別對于單側輸卵管阻塞患者，其作用是傳統(tǒng)輸卵管通液術無法替代的，并且患者在靜脈麻醉狀態(tài)下行此操作，可以減少由于緊張等因素造成輸卵管不通的假象。宮腔鏡輸卵管通液的同時，還可以評估子宮內膜情況，試管嬰兒前宮腔鏡常規(guī)檢查可提高其成功率[6]。王藹明對繼發(fā)性不孕癥應用宮腔鏡下通液,取得良好的療效[7]。苗艷玲將宮腔鏡輸卵管通液術與傳統(tǒng)輸卵管通液術進行臨床效果對比，證實宮腔鏡下輸卵管通液術能夠提升療效，具有較高的安全性，提高妊娠率[8]。

《醫(yī)宗金鑒》中有云:“或因宿血積于胞中，新血不能成孕……女子不孕之故，由傷其沖任也”。認為瘀血形成，阻塞胞宮脈絡，為女子不孕的重要病機。我國首屆國醫(yī)大師班秀文亦認為肝氣郁結，瘀阻沖任，胞脈不暢是輸卵管阻塞不孕主因[9]。輸卵管炎性不孕癥的病機關鍵在于“瘀”[10]。劉麗教授以王清任《醫(yī)林改錯》中膈下逐瘀湯為基礎，結合現代臨床，在原方基礎上加鱉甲、地龍，減當歸、紅花、甘草形成膈下逐瘀加減方，全方以行氣活血藥物為主，具有活血逐瘀、破癥消結之功。有人對清代婦科典籍中治療不孕癥的名方進行頻數分析及聚類分析顯示：活血化瘀藥占了相當比重[11]。研究顯示，膈下逐瘀湯加減可以明顯改善輸卵管炎性不孕大鼠血清IL-4、IL-8水平[12]。

本研究結果顯示，治療后，與同組治療前相比，觀察組患者總積分極顯著下降(P<0.01)，對照組總積分有顯著下降(P<0.05)；與對照組相比，觀察組總積分下降程度更為明顯(P<0.05)。表明膈下逐瘀湯聯合宮腔鏡輸卵管通液術能夠顯著改善患者中醫(yī)證候情況，在中醫(yī)證候評分方面療效優(yōu)于單純宮腔鏡輸卵管通液術。與對照組相比，觀察組中醫(yī)證候療效總有效率高達95%，對照組總有效率65%，有顯著性差異(P<0.05)。提示中醫(yī)辨證論治在證候改善方面療效確切，患者中醫(yī)證候的改善，更有利于輸卵管的復通與功能恢復，解決“本虛”。與對照組相比，觀察組輸卵管總復通率82.05%，對照組輸卵管總復通率58.97%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)?？蓚湓谢颊?個月內妊娠率，觀察組66.67%，對照組40.0%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示膈下逐瘀湯聯合宮腔鏡輸卵管通液術可顯著提高輸卵管復通率及妊娠率。陳建鳳[13]選用桂枝茯苓膠囊聯合宮腔鏡輸卵管通液術治療氣滯血瘀型輸卵管阻塞性不孕癥，在臨床療效、輸卵管復通率及妊娠率方面取得良好療效，與本研究結果一致。

綜上所述，在治療氣滯血瘀型輸卵管阻塞性不孕癥過程中采用膈下逐瘀湯加減聯合宮腔鏡下輸卵管通液法，能夠提升臨床療效，增加患者治療后的妊娠成功率，特別針對外地患者，中藥口服方便實施，宮腔鏡通液操作療程較短，可臨床推廣應用。